Конспект лекций по пропедевтике детских болезней. Анамнез: роль в оценке развития ребенка
Лекция по пропедевтике в педиатрии №1.
Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста.
Методы обследования и семиотика поражения нервной системы и органов чувств у детей.
Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
Опрашиваются родители.
1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?
2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?
3. Режим и особенности питания беременной.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?
5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?
6. Масса тела и рост при рождении.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?
8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?
10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).
11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?
12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.
13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.
15. Поведение ребенка дома и в коллективе.
16. Сон, его особенности и продолжительность.
17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном.
18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?
19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.
20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.
21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.
22. Контакт с инфекционными больными.
Анамнез жизни детей старшего возраста
1. Какой по счету ребенок?
2. Как развивался в период раннего детства?
3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.
4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки.
6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
7. Контакт с инфекционными больными.
Анамнез заболевания
1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).
2. Когда заболел ребенок?
3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?
4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.
5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:
1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);
2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);
3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);
4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;
5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;
6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).
Нарушения роста и массы тела;
7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.
Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.
6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.
Анамнез у детей имеет ряд специфических особенностей. Четко собранный анамнез выявляет и индивидуальные особенности реакции ребенка на физиологические факторы и на патологические процессы.
Анамнестические сведения о детях собирают путем опроса родителей, чаще матери, иногда ухаживающего за ребенком лица (бабушка, няня). Нельзя исключать опрос и самого ребенка (школьного и даже дошкольного возраста), что может пополнить анамнез; кроме того, дружеская беседа с ребенком подготовит его к спокойному отношению к объективному обследованию.
Анамнез жизни должен включать сведения об условиях развития ребенка, причем при обследовании детей самого раннего возраста особенно важно собрать подробные сведения о периоде внутриутробного развития. Необходимо выяснить возраст и состояние здоровья родителей, учесть характер их труда, вредности, которые могут оказать влияние на половые клетки; число беременностей матери и их исход (аборты, роды); состояние здоровья живых детей, причины смерти умерших и возраст, в каком они умерли.
Особое внимание следует уделить тому, как протекала беременность данным ребенком: состояние здоровья матери в различные периоды беременности, ранние и поздние токсикозы, заболевания (инфекционные, особенно вирусные); характер питания, режим дня, труда. Также подробно собираются сведения о характере родов (срочные, преждевременные - на каком месяце, предполагаемая причина),течение их, патология, акушерское пособие. Выясняется состояние ребенка после родов, была ли асфиксия, характер ее, метод оживления, длительность. Если в детском паспорте нет этих сведений и мать не может сообщить их достаточно подробно, необходимо связаться с роддомом. Вес и рост ребенка при рождении обычно указаны в паспорте. О ребенке раннего возраста крайне важны сведения о течении периода новорожденности: «физиологическая» потеря веса, сроки отпадения пуповины и заживления пупочной ранки; желтуха (степень, сроки появления и исчезновения); заболевания в роддоме, применявшееся лечение; характер вскармливания с рождения и до настоящего заболевания; когда приложили к груди, как взял и сосал, соблюдаются ли правила грудного кормления; докорм и прикорм (с какого возраста, чем, количество); давались ли витамины (соки, рыбий жир, витамин D - сколько и в каком виде). Выясняют режим дня (соблюдается ли, соответствует ли возрасту); как ребенок привыкает к перемене режима, к новой пище и пр. Уточняют основные этапы физического и нервно-психического развития по возрастным периодам (начало двигательных функций, речи и пр.).
У ребенка школьного возраста необходимо выяснить реакцию на трудовой режим в школе, успеваемость, сколько времени тратит на приготовление уроков, утомляемость, поведение в школе и дома, занятия спортом, прогулки, сон и пр. Для детей всех возрастов очень важны условия внешней среды: бытовые условия, уход, индивидуальный гигиенический режим, в том числе воздушный (прогулки, длительность, место прогулок, проветривание помещений и пр.). Если ребенок находится в детском учреждении (ясли, детсад), то выясняют не только режим в нем, но и отношение ребенка к этому режиму. Всегда важно знать состояние здоровья окружающих и ухаживающих лиц, помимо родственников.
Нужно подробно спросить о перенесенных ребенком заболеваниях - как инфекционных, так и неинфекционных (когда, в каком возрасте болел), выяснить течение этих заболеваний и проводившееся лечение (дома или в стационаре, как протекал период выздоровления). Важно иметь сведения о привычных и повторных заболеваниях (ангины, бронхиты, поносы, запоры, кожные высыпания и пр.), о сделанных профилактических прививках и о том, как ребенок переносил их. При ряде заболеваний особенно важно знать, не было ли аллергических реакций.
Помимо анамнеза жизни, подробно собирают анамнез данного заболевания: когда появились первые симптомы его, когда и как оно возникло (остро, внезапно или постепенно, сроки появления новых симптомов, характер их, продолжительность), когда обратились впервые к врачу, какое лечение проводилось, влияние лечебных мероприятий.
Всем мама и папам очень хочется, чтобы их детки росли здоровыми.
Чтобы позаботиться о здоровье малышей, родители с самого первого дня жизни своих крошек сотрудничают со знающими и опытными докторами, которые внимательно следят за развитием детей, а также лечат их, если случаются болезни.
Сегодня мы узнаем с вами, что такое анамнез , для чего он нужен, какова его роль в оценке развития ребенка ?
Что такое анамнез?
Анамнез - это набор сведений, которые получает доктор во время медицинского обследования с помощью опроса пациента или его родственников.
Ирина Колпакова, врач-педиатр, гомеопат - Гомеопатический центр им. Демьяна Попова: « Анамнез - это история. Существуют разные анамнезы: анамнез жизни, анамнез болезни, семейный анамнез, аллергологический анамнез и другие. Для врача важны все эти виды анамнезов, независимо от возраста пациента».
Роль анамнеза в оценке развития ребенка
Анамнез очень важен не только для постановки диагноза в случае, если приключается какая-либо болезнь, но также и в оценке развития ребенка .
Ирина Колпакова, врач-педиатр, гомеопат - Гомеопатический центр им. Демьяна Попова рассказывает: « Знание анамнеза ребёнка до года, предполагает: изучение здоровья родителей ребёнка, как протекала беременность, роды, кормила ли мать ребёнка грудью, чем и как малыш болел до года, чем лечился, есть ли аллергические заболевания и прочее. Вся эта информация даёт врачу возможность правильно поставить диагноз и назначить лечение, проводить профилактику возможных заболеваний, давать рекомендации родителям, чтобы не допустить развития семейных болезней и т.д.».
Как уже упоминал наш эксперт, существует огромное количество разнообразных анамнезов, к тому или иному обращаются в зависимости от ситуации. Например, если у ребенка возникла аллергия, то ваш врач обязательно спросит у вас, были ли аллергии у вас, у вашего мужа, у братьев-сестер ребенка, у его бабушек и дедушек, были ли в роду у кого-нибудь тяжелые заболевания, связанные с аллергическими реакциями. Вся эта информация даст врачу почву для постановки наиболее точного диагноза и назначения максимального правильного лечения.
В нашей статье мы рассмотрим три вида анамнезов, которые охватывают несколько сфер жизни человека и дают возможность специалистам судить о правильном или патологическом развитии ребенка. Среди прочих видов анамнезов различают биологический, социальный и генеалогический.
Биологический анамнез
Каждая мамаучаствовала в сборе информации для биологического анамнеза своего будущего ребенка. Помните, когда вы , вы заполняли огромную анкету, в которой указывали данные о своем здоровье, рост, вес, оперативные вмешательства, перенесенные болезни и так далее, также в эту анкету вы вносили информацию о здоровье мужа и других родственниках. Все это и не только составляет биологический анамнез. Также картину этого вида анамнеза дополняет информация о том. как прошла беременность, роды, как развивался ребенок в первые месяцы жизни, чем болел, как лечили, пил ли грудное молоко и многое другое.
Мама- Оксана, рассказывает: «У бабушки моего мужа была шизофрения, конечно, заполняя анкету во время постановки на учет по беременности, я об этом написала. Наша девочка родилась здоровой, из-за этой моей записи, ее каждый месяц направляли на осмотр к неврологу, а в возрасте 2 лет направили даже к психиатру, потом еще до 6 лет мы несколько раз посещали невролога и психиатра. Дочка оказалась здоровой. Но психиатр нам сказал: будьте очень внимательны к ней в подростковом возрасте, если заметите что-то странное, хоть что-нибудь, быстро бегите к врачу, не ждите, когда станет совсем плохо».
Информация биологического анамнеза дает возможность врачу наиболее точно оценивать развитие малыша. Например, если вы в детстве страдали аллергиями, то врачу будет понятно, почему аллергия также возникла и у вашего ребенка. И другой пример, если мама и папа у ребенка невысокого роста, то вполне естественно, что малыш будет ниже своих сверстников, и причиной этому будет не страшное заболевание, а простая наследственность.
Социальный анамнез
Социальный анамнез представляет собой совокупность данных об образовании родителей, их месте и условиях работы, а также данные о месте и условиях жизни и другие данные, необходимые медицинскому работнику в той или иной ситуации.
Этот вид анамнеза дает возможность оценить развитие ребенка, не отрываясь от контекста жизни семьи, в которой растет малыш.
.jpg)
Период прогенеза:
Возраст матери 28 лет, домохозяйка, здорова, хронических заболеваний нет; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает. Особенности овариально-менструального цикла: начало менструаций с 14 лет, цикл установился сразу; иногда болезненные, а иногда безболезненные, обильные, длительностью 3-5 дней, продолжительность всего цикла 28 дней. Половая жизнь с 21 года, не предохранялась.
Возраст отца: 26 лет; курит, здоров; ведущий специалист в администрации г.Омска, хронических заболеваний нет, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков жена отрицает. Профессиональных вредностей нет.
Антенатальный период:
Настоящая беременность была первой. Беременность протекала без осложнений (гестоза, угроз прерывания беременности не было). Очаги хронической инфекции санированы до беременности. Встала на учёт в женскую консультацию в сроке 4-5 недель беременности. У акушера-гинеколога наблюдалась регулярно (1 раз в 2 недели).
Условия жизни беременной хорошие. Питание сбалансированное, регулярное, болезненное пристрастие к какому-либо продукту не помнит. Режим труда и отдыха соблюдался. Личную гигиену соблюдает. Физических и психических травм во время беременности не было.
Подготовка молочных желёз к лактации проводилась, вит Д и препараты железа с профилактической целью получала, также получала вит Е и йодактив.
Интранатальный период:
Роды первые, в сроке 41 неделя, родоразрешение путём кесарева сечения (наличие слабости родовой деятельности, нераскрытие шейки матки). Ребёнок закричал сразу же после откачивания слизи. Состояние по шкале Апгар неизвестно. Показатели физического развития (длина тела: 51 см, вес 3100 г, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см).
Неонатальный период:
Время первого прикладывания ребёнка к груди сразу же после рождения. Характер сосания хороший. Желтухи не было. Остаток пупочного канатика отпал на 3 сутки. Состояние пупочной ранки без признаков воспаления, зажила на 4 день. Ребёнок выписан на 7-е сутки. Состояние ребёнка после выписки из родильного дома удовлетворительное.
Вскармливание грудное. Коррекция питания: (соки (яблочный, затем грушевый, абрикосовый) с 3,5 месяцев, фруктовое пюре с 3,5 месяцев; яичный желток с 6 месяцев ¼, затем по ½. Очень любит фруктовое пюре. Режим питания 5 раз в день. Время введения и блюда прикорма: с 5 месяцев 8-10% каша. На данный момент ест только манную кашу, другие не любит. С 6 месяцев овощное пюре. На данный момент овощное пюре ест неохотно и мало. Мясо с 7 месяцев
Привита по календарю.
Проводимые мероприятия по профилактике рахита: вит «Д».
Рост 69 см;
Окружность головы 44 см;
Окружность груди 45 см.
Время и порядок прорезывания зубов: имеются 2 нижних передних резца, появившиеся два месяца назад и 2 передних верхних резца, появившиеся месяц назад.
Общие движения:
Попытка держать голову лёжа на животе – в 1 месяц;
Хорошо держит голову 1-2 минуты в вертикальном положении – в 2 месяца;
Поворачивается со спины на живот – в 4 месяца;
Поворачивается с живота на спину. Подползает к игрушке – 6 месяцев;
Хорошо ползает – 7 месяцев;
Самостоятельно садится. Самостоятельно встаёт у опоры и ходит, держась за неё – 8 месяцев.
Нервно-психическое развитие:
Первая улыбка – 1 месяц;
Громко смеется – 4 месяца;
Начала гулить – 2 месяца;
Произношение слогов «ма», «ба» (начало лепета) – 4 месяца;
Лепет (многократное произношение слогов) – 5 месяцев;
Произносит первые слова – 8 месяцев;
Словарный запас: «мама», «папа», «дай», «иди» и др;
Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой – 2 месяца;
Узнаёт мать – 4 месяца;
Вздрагивает при резком звуке и мигает – 1 месяц;
Поворачивает голову на звук – 4 месяца.
Перенесённые заболевания:
Рахит, гипотрофии, диатез не отмечались. Данное заболевание первое.
Генетический анамнез:
Дедушка по линии отца 47 лет, болен сахарным диабетом; бабушка по линии отца 46 лет, здорова; дедушка по линии матери 50 лет, здоров; бабушка по линии матери 50 лет – здорова.
Генетический анамнез не отягощён.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались.
Эпидемиологический и иммунологический анамнез:
Инфекционные больные в окружении ребёнка, контакт с ними отсутствует. Наличие в семье больных туберкулёзом, вирусным гепатитом В, венерическими заболеваниями мама отрицает.
Социальный анамнез:
Двухкомнатная квартира, в которой проживает 5 людей (ребёнок, мать, отец, бабушка и дедушка со стороны отца). Общий заработок семьи достаточный. Квартира светлая, тёплая, сухая. Комната проветривается 1-2 раза в день. Производится сухая и влажная уборка каждый день. Ребёнок имеет отдельную кровать. Белья, одежды по сезону достаточно. Купание регулярное, каждый вечер перед сном. Прогулки регулярные по 60 минут с 2 месячного возраста. Режим дня соблюдается. Занятия массажами, гимнастикой, физкультурой, закаливание проводятся. Дома ухаживает за ребёнком мать.
Психологический климат в семье:
При ребёнке никто не ругается и не кричит. Иногда бабушка и дедушка ругаются в соседней комнате.
Регулярность наблюдения в детской поликлинике:
Ребёнок в детской поликлинике наблюдается регулярно (1 месяц, 6 месяцев).
История болезни
Фамилия, имя, отчество больного____________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения:________________________;_возраст__________________лет
Диагноз основного заболевания______________________________________
Диагноз сопутствующего заболевания_________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор:____________________________
____________________________
Группа_________________факультета
Время курации: с _______ по _______ 200__ г.
Защита истории болезни: дата____________________, оценка______________
Оформление истории болезни: оценка___, дата проверки_____, подпись_____
3.1 . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.
2. Возраст, число, месяц, год рождения.
3. Дата поступления в клинику.
4. Домашний адрес, телефон.
5. Детское учреждение (название, номер).
3.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
1. При поступлении
2. На день курации
Необходимо отразить главные жалобы, предъявляемые матерью или ребёнком и дополнительные, выявляемые при расспросе по системам. Дать полную характеристику жалобам.
3.3. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Дата заболевания. С чем, предположительно, связано его возникновение. Первые симптомы заболевания и динамика патологических проявлений в дальнейшем (по дням от начала болезни, а не по числам). Характер температурной кривой. Чем проводилось лечение до поступления в стационар и его результаты.
Состояние больного при поступлении в стационар (указать степень тяжести и чем она была обусловлена; отразить частоту пульса, дыхания; сделать краткое описание состояния органов и систем с учётом выявленной патологии). Изложить какое лечение проводилось больному в клинике со дня поступления до начала курации, какова была его эффективность. Описать динамику заболевания за время пребывания в стационаре (какие жалобы и патологические симптомы, имевшие место при поступлении, исчезли и на который день лечения; если состояние ухудшилось - указать, когда и в связи с чем).
3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
3.4.1. Анамнез жизни ребёнка в возрасте до 2 лет 11 месяцев 29дней:
Антенатальный период . Число беременностей у мамы и какой по счёту родился ребёнок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие. Состояние здоровья матери во время беременности (гестоз, заболевания, их лечение). Условия жизни, труда, питания во время беременности, антенатальная профилактика рахита.
Интранатальный период (от начала регулярной родовой деятельности до пересечения пуповины). Охарактеризовать течение родов (какие по счёту, каким путём, пособия, осложнения).
Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) - характеристика новорожденного. Указать доношен или нет. Причина недоношенности. Масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди. Оценка по шкале Апгар, отразить время возникновения первого крика, характер крика (слабый, громкий). Указать на какой день произошла эпителизация пупочной ранки. Особенности течения периода новорожденности (время первого прикладывания к груди, активность сосания, физиологическая потеря массы тела и время её восстановления, переходные состояния, время выписки из роддома).
Поздний неонатальный период (7-28 дни жизни) – состояние новорожденного после выписки из родильного дома.
Период грудного возраста (28 дней – 1 год) – физическое, нервно-психическое развитие, сроки прорезывания зубов, закрытия родничков, профилактика фоновых состояний (дистрофии, рахита, железодефицитной анемии, диатезов).
Вскармливание. Отразить характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). При естественном - режим кормления грудью, активность сосания, продолжительность кормления. При смешанном - причина назначения докорма, с какого возраста и чем докармливали ребёнка, количество и методика введения докорма, частота кормлений; каковы проводилисьмероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном - причина перевода на искусственное вскармливание, с какого возраста и чем кормили ребёнка. Последовательность применения смесей, промежутки между кормлениями. Время введения пищевых добавок, возраст, количество, переносимость. Сроки введения прикормов, количество, порядок введения, переносимость. Особенности вкуса и аппетита ребёнка на момент курации.
3.4.2 Анамнез жизни ребёнка старше 3-х лет:
От какой по счёту беременности ребёнок. Если беременность не первая, отметить, как закончились предыдущие. Течение данной беременности (гестоз, острые и хронические заболевания, получаемое лечение). Течение родов (продолжительность, пособие, осложнения). Масса тела и рост ребёнка при рождении. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Заболевания в периоде новорождённости. Вид вскармливания на 1- м году (естественное, искусственное, смешанное). Время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Режим питания перед настоящим заболеванием. Развитие ребёнка в период раннего детства - указать физическое развитие на 1-м году жизни, массу и длину в год и после года, нервно- психическое развитие (когда стал ходить, произносить слова, фразы и т.д.). У девочек и мальчиков пре - и пубертатного периодов - описать становление полового развития.
3.4.3. Перенесённые заболевания : когда и какие, в том числе фоновые (рахит, анемия, дистрофия, диатезы - ЭКД, ЛГД, НАД,), инфекционные и неинфекционные, хирургические вмешательства, с указанием возраста. Дать характеристику перенесённых заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Указать их проявления в настоящее время. Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний, частота их обострений.
3.4.4. Профилактические прививки: Указать сроки вакцинации и ревакцинации. Отразить результаты вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб.
3.4.5. Аллергологический анамнез: указать, есть ли у ребенка аллергические реакции на продукты или лекарственные препараты; охарактеризовать тип и локализацию аллергических проявлений.
3.4.6. Социально-бытовой анамнез. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально- бытовые условия: Число членов семьи. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок.
3.4.7. Генеалогический анамнез. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников отразить в родословной (в пределах трёх поколений) с заключением (см. приложение).
3.4.8. Факторы риска: Учитывая данные наследственности, анамнеза жизни, перечислить факторы риска формирования возможной патологии и в связи с этим особенности течения болезни. Определить перечень профилактических мероприятий.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА
Объективное обследование ребёнка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое. Положение ребёнка в постели: активное, пассивное, или вынужденное. Оценка сознания - ясное, сомнолентное (вялость и сонливость), ступорозное (состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом после энергичного тормошения), сопорозное (состояние оглушенности, растормошить ребёнка невозможно, реакция на инъекцию, боль неотчётливая). При отсутствии сознания говорят о коме. Кома - I степени: неоткрывание глаз, некоординированные произвольные движения, сохранность зрачковых (роговичного и корнеального) рефлексов. Кома II степени: отсутствие зрачковых рефлексов и защитных движений на боль, сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III степени: глубокие расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия, неподвижность глазных яблок.
Отмечается настроение ребёнка: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Оценивается его реакция на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.
Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела и отдельных его частей) в разные периоды детства. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребёнка – средство для мониторинга развития детского организма в целом. У ребёнка с замедленным ростом скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Оценка физического развития проводится на основании следующих антропометрических показателей:
1. Соматометрических: длины и массы тела, окружности грудной клетки, а у детей до трех лет - окружности головы.
2. Физиометрических: жизненной емкости легких, частоты дыхания и сердечных сокращений, величин артериального давления, мышечной силы кистей рук и становой силы.
3. Соматоскопических: развития опорно-двигательного аппарата, мускулатуры, мышечного тонуса и состояния осанки, развития подкожного жирового слоя, тургора тканей, оценки биологического уровня зрелости.
Оценка физического развития детей может быть сделана методом индексов, сигмальных отклонений, регрессионным и центильным методом.
Методика соматометрических исследований: Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального (горизонтального) ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины корпуса.
Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела у старших детей проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.
Окружность головы и груди измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди - по надбровным дугам. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Измеряют окружность груди трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха. Окружность груди у новорожденного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница у доношенных должна составлять 2 см.
Длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (иногда используют термин «питание») может быть нормальной, низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Оценка состояния кожных покровов включает изучение анамнеза, осмотр, пальпацию.При этом необходимо учитывать, что изолированное поражение кожи у детей практически не встречается, а имеющиеся кожные изменения во многом отражают состояние других органов и систем. Поэтому тщательное исследование кожи имеет большое практическое значение в диагностике многих заболеваний детского возраста.
Анамнез. При выявлении патологических изменений кожи необходимо учитывать время их возникновения, связь с предшествующим воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных, химических и других раздражителей, наличие подобных симптомов в прошлом, а также динамику кожных проявлений (изменение окраски кожи, характера высыпаний). Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожных покровов у ближайших родственников: гипер- и депигментация, пятна, гипертрихоз, диспластический синдром (перерастяжение кожи, ее гиперэластичность, легкая травматизация). Это поможет более четко трактовать данные, полученные при исследовании кожи конкретного ребенка.
Осмотр. Обследование кожных покровов начинают с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков. При этом новорожденных и детей раннего возраста во время осмотра раздевают полностью, а старших детей (особенно в пре- и пубертатном возрасте) освобождают от одежды постепенно.
При осмотре обращают внимание:
· на цвет кожи и его равномерность;
· на наличие высыпаний (экзантем) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализацию и распространенность;
· на состояние сосудистой системы кожи: наличие, локализацию и выраженность венозного рисунка.
Экзантемы у детей встречаются часто; они разнообразны и имеют большое диагностическое значение. Сыпь условно делится на первичную и вторичную. К первичной относят сыпь, появляющуюся на неизмененной коже. Различают бесполостную сыпь (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостную, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные высыпания появляются в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корочка, язва, эрозия, рубец, атрофия).
Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи, размером от точечного до обширного, чаще неправильной формы. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером до 1 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 1 до 3 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 3 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным относят пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния; пурпуру - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм; экхимозы кровоизлияния неправильной формы размером более 5мм. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.
Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина варьирует от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются бляшками.
Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако наощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы может некротизироваться, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву.
Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование размером 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании и расположенные чаще всего на передней поверхности голеней, называют узловатой эритемой.
Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 5 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Обычно сопровождается сильным зудом.
Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной либо бурой корочки или вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.
Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.
Корочка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корочки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.
Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.
Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, но со временем бледнеют.
При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо попытаться установить время их появления, локализацию, размер, количество элементов, их форму, цвет. Указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляют преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д.), фон, на котором возникла сыпь (гиперемированный или негиперемированный).
По количеству различают единичные элементы, необильную и обильную сыпь. Размер элементов определяют в миллиметрах или сантиметрах, измеряя наиболее развитые и преобладающие элементы. Форма элементов может быть округлой, овальной, неправильной, звездчатой и т.д. Отмечают четкость или размытость краев. Особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок - от бледно-розового до синюшно-багрового. Геморрагическая сыпь меняет цвет в процессе эволюции, становясь последовательно синей, фиолетовой, пурпурной, желтой. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.
Немаловажное значение придается осмотру придатков кожи (волосы, ногти). При оценке волос учитывают равномерность их роста, обращая внимание на избыточный рост волос, например, на конечностях, на спине. Имеет значение внешний вид волос, т. е. они должны быть блестящими с ровными концами. При осмотре ногтей обращают внимание на их вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.
Пальпация . При пальпации кожи оценивают ее влажность, температуру, эластичность. Влажность оценивают при поглаживании кожи в симметричных участках тела с обязательным исследованием подмышечных и паховых областей, ладоней и стоп. С помощью последовательной симметричной пальпации определяют температуру кожи, что позволяет судить об общей температуре тела или ее локальных изменениях, отражающих наличие различных патологических процессов. Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки под ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.
При исследовании кожи используют также ряд дополнительных приемов, позволяющих судить о состоянии ее сосудистой системы. Для оценки тонуса сосудов кожи, зависящего от характера нейровегетативных реакций ребенка, определяют дермографизм . Для этого кончиком пальца проводят штрихи с небольшим нажимом на коже груди или живота с последующей оценкой ответных реакций (цвет кожи, выраженность, скорость появления и исчезновения дермографизма). В норме дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. Белый дермографизм свидетельствует о преобладании симпатико-тонических реакций; розовый или красный, сохраняющийся несколько дольше,- о ваготонии; смешанный (розовый или красный с белым валиком по периферии) - о сосудистой дистонии. С целью определения состояния стенки сосудов кожи при подозрении на их повышенную ломкость используют симптом жгута и щипка.
Кожа доношенного новорожденного в первые дни после рождения-насыщенно-розового цвета (физиологическая эритема) с мелко- или крупночешуйчатым шелушением. Она мягкая, эластичная. У недоношенного новорожденного кожа имеет слегка цианотичный оттенок, сниженную эластичность, выраженную сосудистую сеть. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, количество которой бывает различным, цвет беловатый. Характерно повышенное образование белых очень мелких («просяных») угрей на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез.
В остальные периоды детства кожа здорового ребенка гладкая, бархатистая, имеет светло-розовый цвет или равномерно-смуглый оттенок.
1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. - Норма .
2. Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута). (Подчеркнуто описание патологических изменений ).
ЖИРОВОГО СЛОЯ
О количестве жировой ткани судят на основании осмотра, пальпации, соматометрических данных (соотношение длины и массы тела), толщины кожных складок (соматоскопия при калиперометрии).
Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.
Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:
· на лице - в области щек (норма 2-2,5 см);
· на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);
· на туловище - под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);
· на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).
Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.
· над бицепсом (норма 0,5-1 см);
· над трицепсом (норма 1 см);
· над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);
· над лопаткой-горизонтальная складка (норма 1,5 см).
При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.
Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.
При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отеков может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.
Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича . Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет-40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.
Примеры формулировки заключения:
1. Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.- Норма .
2. Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. – Ребенок пониженного питания.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Эндокринная система представляет собой физиологическую систему, объединяющую железы внутренней секреции (эндокринные железы: гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы), вырабатывающие и выделяющие особые химические вещества - гормоны, роль которых чрезвычайно велика в регуляции всех функций организма и поддержании его гомеостаза.
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ.
3.12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ (3 дня): в дневниках указать динамику в состоянии больного, изменения в лечении, интерпретацию анализов.
3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (автор, название работы, издательство, год издания, стр.).
Пример обоснования диагноза пневмонии.
На основании:
1) – жалоб;
2) - анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);
3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);
4) - параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).
Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.
На основании:
1) – жалоб;
2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;
3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;
4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).
СХЕМА ДНЕВНИКА
Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:
Жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);
Анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);
Самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;
Кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.
При изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).
Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).
Примеры оценки результатов лабораторных исследований:
Ребёнок М., 3 года. Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.
Заключение: возрастная норма
Ребёнок О., 5 лет. Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 10 12 /л, лейк. – 16,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.
Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
Ребёнок И., 1 год, 2 мес . Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л (116-127), эритр. – 3,1х 10 12 /л (4,6-4,8), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х10 9 /л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.
Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.
Ребёнок А., 13 лет . Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80), альбумины – 48% (56,5-66.8), глобулины: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5), γ- 26% (12,8- 19,0); серомукоид- 0,8 (N < 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).
Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), серомукоид повышен.
Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН - щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 % 0 , сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.
Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.
Заключение: лейкоцитурия.
4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)
МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое
Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127
Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение
Оборотная сторона листа назначений
ПРИЛОЖЕНИЯ
Оценка физического развития
Для оценки физического развития ребенка необходимо пользоваться региональными нормативами (см. Список литературы №8, 15, 20, 21).
Ф.И. _____________________________________
Возраст ___________________________________
Сумма: ___ + ____ + ____ = ___ .
Оценка гармоничности :
Развитие гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.
Критерии оценки гармоничности:
0-1 – Развитие гармоничное;
2 – Развитие дисгармоничное;
>3- Развитие резко дисгармоничное.
Оценка соматотипа :
3-10 – Микросоматический тип телосложения, «Физическое развитие ниже среднего»; 11-16 - Мезосоматический тип телосложения, «Физическое развитие среднее»; 11 – 13 – « Мезомикросоматический тип»; 14 – 16 – « Мезомакросоматический тип»; 17-24 - Макросоматический тип телосложения, «Физическое развитие выше среднего».