Сколько единиц инсулина можно колоть беременным. Какие бывают последствия для ребенка, если принимать инсулин при беременности

На уровень глюкозы плазмы у матери и плода влияют три взаимосвязанных фактора — содержание инсулина в плазме, диета и физическая активность женщины. Естественно, содержание инсулина — наиболее легкоизмеряемая и, соответственно, контролируемая переменная.

1. Расчет дозы инсулина

а.Сахарный диабет класса B и более тяжелые формы (т. е.инсулинозависимый сахарный диабет до беременности). Во время беременности потребность в инсулине в целом повышается, поэтому добиться компенсации сахарного диабета бывает трудно. С целью профилактики аллергических реакций больных, получавших свиной или бычий инсулин, вовремя беременности переводят на человеческий инсулин.

Если до беременности удалось достичь компенсации сахарного диабета, с наступлением беременности схему инсулинотерапии не меняют.

Расчет дозы инсулина и подбор схемы лечения производят в соответствии со следующими рекомендациями.

б.Сахарный диабет класса A 2 , сахарныйд иабет класса B на фоне лечения пероральными сахаропонижающими средствами. На время беременности пероральные сахаропонижающие средства заменяют инсулином. Перевод больной на инсулин лучше провести заранее, до наступления беременности.

Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности.

Начальная суточная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна0,6 ед/кг, во II триместре — 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг.

Например, для женщины весом 80 кг при сроке беременности 26 нед начальная суточная доза инсулина составляет 64 ед (80 кг ґ 0,8 ед/кг = 64 ед).

Для беременных с низким весом начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4, 0,5 и 0,6 ед/кг соответственно.

Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином.

Примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулинкороткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия.

В состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве. Во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за30 мин до легкой закуски перед сном.

2. Цельинсулинотерапии — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Сахарный диабет считается компенсированным, когда уровень глюкозы плазмы натощак составляет 50—90 мг% (2,8—5,0 ммоль/л),уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи не превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), а через2 ч после приема пищи — 120 мг%(6,7 ммоль/л).

Легкая гипогликемия не опасна для беременных. Больные с компенсированным сахарным диабетом обычно легко переносят снижение уровня глюкозы плазмы до 40 мг% (2,2 ммоль/л). Тем не менее необходимо принять все меры для профилактики ночной гипогликемии. Достигнуть компенсации сахарного диабета бывает нелегко, особенно при лабильном течении заболевания и в I триместре беременности. Важнейшее условие успешного лечения — обучение больных самостоятельному контролю уровня глюкозы крови и самостоятельному подбору дозы инсулина.

3.Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови беременная осуществляет в домашних условиях при помощи тест-полосок и глюкометра.

а.Сахарный диабет класса A 1 и нарушение толерантности к глюкозе. При сахарном диабете класса A 1 1 раз в неделю определяют уровень глюкозы крови натощак и через1 ч после приема пищи. При нарушении толерантности к глюкозе эти показатели достаточно определять 1 раз в 2 нед. Если уровень глюкозы крови натощак нормальный, а после еды — повышен, высока вероятность инсулинорезистентности. В случаях, когда уровень глюкозы крови натощак равен или превышает105 мг% (5,8 ммоль/л) либо через 1 ч после приема пищи равен или превышает 140 мг%(7,8 ммоль/л), назначают инсулин.

б.Сахарный диабет класса A 2 . Диагностику начинают с измерения уровня глюкозы крови 4 раза в сутки — с утра натощак и перед каждым приемом пищи. Если заболевание компенсировано удовлетворительно, уровень глюкозы крови натощак и через 1 ч после приема пищи продолжают определять 1 раз в сутки.

в.Сахарный диабет классов B—T. На протяжении всей беременности уровень глюкозы крови определяют 4 раза в сутки: за 30—45 мин перед каждым приемом пищи и легкой закуской на ночь. Такая схема позволяет быстро устранять гипергликемию путем назначения дополнительных доз инсулина короткого действия.

Для оценки эффективности лечения и подбора дозы инсулина дополнительно определяют уровень глюкозы крови через 1 ч после приема пищи.

Одновременная оценка уровня глюкозы крови до и после приема пищи особенно важна вначале инсулинотерапии и при декомпенсации сахарного диабета.

Уровень глюкозы крови, дозы инсулина и другую информацию (особенности диеты, физической активности, течения заболевания) больная ежедневно отмечает в специальном дневнике. Эта информация помогает оценивать эффективность лечения, а также своевременно менять диету и дозы инсулина.

При высоком риске диабетического кетоацидоза определяют содержание кетоновых тел в моче. Для анализа берут утреннюю мочу. Частоту исследований (ежедневно или еженедельно)устанавливают в зависимости от уровня глюкозы крови.

Определение уровня глюкозы в моче —малоинформативный метод диагностики.

4. Подбор схемы инсулинотерапии. Первоначально рассчитанная доза инсулина может несоответствовать индивидуальным потребностям организма. В связи с этим нередко приходится менять дозу препарата или режим его введения.

а.Для нормализации уровня глюкозы плазмы может быть достаточно смены калорийности суточного рациона, режима питания или схемы лечения (без изменения суточной дозы инсулина). Изменения, вносимые в суточный рацион больной, лечащий врач должен согласовать с диетологом.

б.В амбулаторных условиях не рекомендуется менять обе дозы инсулина (утреннюю и вечернюю) одновременно. Сначала меняют одну дозу, а после наблюдения в течение нескольких суток —другую. Дозу инсулина, как правило, меняют не более чем на 2—4 ед, учитывая степень инсулинорезистентности и особенности режима питания беременной.

в.Для профилактики ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина короткого действия рекомендуется вводить перед ужином, а инсулина средней длительности действия —перед легкой закуской на ночь.

г.При инсулинотерапии в режиме многократных инъекций важно добиться того, чтобы уровень глюкозы крови, взятой утром натощак, оставался в пределах нормы. От этого показателя зависит суточный рацион больной.

д.Причины гипергликемии утром натощак.

1)Несоответствие дозы инсулина и калорийности принятой вечером пищи (рикошетная гипергликемия).

2)Синдром Сомоджи —постгипогликемическая гипергликемия. Эпизоды гипогликемии в ранние утренние часы (0:00—6:00)сменяются рикошетной гипергликемией с повышением уровня глюкозы плазмы перед завтраком. Для подтверждения диагноза уровень глюкозы плазмы определяют между 2:00 и 4:00. Лечение заключается в снижении вечерней дозы инсулина средней длительности действия, изменении времени ее введения или в повышении калорийности закуски на ночь.

3)Рассветная гипергликемия. Нормальный уровень глюкозы крови ночью к 4:00—7:00 сменяется гипергликемией вследствие повышения содержания контринсулярных гормонов.

е.При измерении уровня глюкозы крови между 2:00 и 4:00 у больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией часто обнаруживают гипогликемию.У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.

ж.Тактика лечения рассветной гипергликемии и синдрома Сомоджи принципиально отличается. При синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии — увеличивают либо меняют схему инсулинотерапии. Существует мнение, что утреннюю дозу инсулина (короткого действия или средней длительности действия) надо увеличивать и вводить в 5:00—6:00, однако большинство специалистов рекомендуют вводить увеличенную дозу инсулина средней длительности действия непосредственно перед сном.

з.Если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах нормы, а через 1 ч после завтрака превышает 140 мг% (7,8 ммоль/л), увеличивают утреннюю дозу инсулинакороткого действия.

и.При повышении уровня глюкозы крови до и после обеда и ужина увеличивают утреннюю дозу инсулина средней длительности действия. Если же эти показатели ниже нормы, ее уменьшают.

к.При повышении уровня глюкозы крови после завтрака, а также до и после обеда увеличивают утреннюю дозу инсулина короткого действия. При снижении этих показателей ее уменьшают.

л.Уровень глюкозы крови после ужина и перед сном зависит в основном от вечерней дозы инсулина короткого действия.

м.Альтернативой многократным п/к инъекциям инсулина служитнепрерывное п/к введение препарата. При этом требуется тщательный контроль скорости введения инсулина с учетом различной потребности в течение суток.

5.Дополнительное введение инсулинакороткого действия позволяет добиться стабильной компенсации инсулинозависимого сахарного диабета (за исключением сахарного диабета класса A 2).

Перед каждым приемом пищи определяют уровень глюкозы крови и с помощью специальной таблицы определяют, требуется ли дополнительное введение инсулинакороткого действия. Дополнительное введение осуществляют независимо от основных. Еслинеобходимо снизить уровень глюкозы крови передлегкой закуской на ночь или в период с 22:00 до6:00, вводят только половину дозы, указанной в таблице. При изменении чувствительности к инсулину дополнительную дозу подбирают индивидуально. Если дополнительную дозу инсулина короткого действия приходится вводить на протяжении2—3 сут, ее добавляют к суточной. Например, если необходимо дополнительно ввести 1 ед инсулина короткого действия перед обедом, то ее добавляют к утренней дозе инсулинакороткого действия; если 1 ед инсулина короткого действия необходима перед ужином, утреннюю дозу инсулина средней длительности действия увеличивают на 1 ед. Со временем больная может, при необходимости, самостоятельно менять дополнительную дозу инсулинакороткого действия.

6.Показания к госпитализации. Больных, которым по тем или иным причинам не удается соблюдать диету или схему инсулинотерапии, необходимо госпитализировать. Существуют следующие показания к госпитализации.

а.Уровень глюкозы плазмы натощак выше 120 мг%(6,7 ммоль/л), уровень глюкозы плазмы через 1 ч после приема пищи выше 170 мг% (9,4 ммоль/л). В этих случаях показана непрерывная в/в инфузия инсулина, которую прекращают после поддержания нормального уровня глюкозы плазмы в течение суток.

б.Неудовлетворительная компенсация сахарного диабета на сроке беременности менее 8 нед (период органогенеза).

а. При заболеваниях, сопровождающихся тошнотой, рвотой и невозможностью приема пищи, беременной рекомендуют следующее.

1)Снизить дозы или отменить инъекции инсулина до возобновления обычного питания.

2)Изменить обычный рацион до полного выздоровления. Для профилактики обезвоживания рекомендуется употребление жидкости — воды, нежирного бульона и декофеинизированного чая.

3)Сообщить о заболевании врачу или патронажной сестре(особенно в случаях, когда невозможен прием жидкости внутрь).

4)Уровень глюкозы крови определяют по обычной схеме. Если употребление жидкости невозможно, исследование проводят чаще — каждые 1—2 ч.

5)Еслиуровень глюкозы крови превышает 100 мг%(5,6 ммоль/л), назначают инсулин короткого действия по схеме дополнительной инсулинотерапии.

6)Если уровень глюкозы крови ниже 60 мг% (3,3 ммоль/л),больной дают сок, карамель или назначают глюкагон.

7)Пристойкой гипергликемии, приступах гипогликемии, выраженной кетонурии и диабетическом кетоацидозе показана госпитализация.

б.Человеческий инсулин получают с помощью методов генной инженерии. Его аллергенность значительно ниже, чем бычьего или свиного, поэтому беременных переводят на препараты человеческого инсулина. В связи с тем что человеческий инсулин всасывается и действует быстрее, его дозу (по сравнению с дозой бычьего или свиного инсулина) уменьшают на одну треть.

в.Носимый дозатор инсулина. На сегодняшний день не имеется убедительных доказательств преимуществ непрерывного п/к введения инсулина перед режимом многократных инъекций. Непрерывное п/к введение рекомендуют только при неудовлетворительной компенсации сахарного диабета при лечении в режиме многократных инъекций, а также если женщина использовала носимый дозатор до беременности. Непрерывное п/к введение инсулина можно заменить комбинацией инсулина короткого действия (перед каждым приемом пищи) с инсулином длительного действия.

г.Место инъекции. От места введения инсулина зависит скорость его всасывания и биодоступность. Например, при физической нагрузке ускоряется всасывание инсулина, введенного в мышцу бедра или плеча. Во время беременности препарат рекомендуют вводить в следующие места (в порядке предпочтения):передняя брюшная стенка, задняя поверхность плеча, передняя поверхность бедра или ягодица.

д.Преждевременные роды. При угрозе преждевременных родов беременным с сахарным диабетом лучше назначать сульфат магния в/в. Можно применять и другие токолитические средства — индометацин (на сроке беременности менее 32 нед) внутрь и ректально или нифедипин (до созревания легких плода). Бета-адреностимуляторы противопоказаны, так как повышают риск гипергликемии и кетоацидоза.

При угрозе рождения глубоконедоношенного ребенка (на сроке беременности менее 30 нед) больную госпитализируют. Для ускорения созревания легких плода назначают кортикостероиды под прикрытием непрерывной в/в инфузии инсулина. Пользу от применения кортикостероидов сопоставляют с риском стойкой гипергликемии и ее осложнений. Вопрос об их назначении на сроке 30—34 нед беременности решают индивидуально. На сроке более 34 нед кортикостероиды противопоказаны. При длительном постельном режиме во избежание чрезмерной прибавки в весе калорийность суточного рациона уменьшают на 10%.

Инсулин – гормон, который вырабатывается клетками Лангерганса в поджелудочной железе, и предназначен он для снижения гипергликемии. При поступлении с пищей углеводов сахар поднимается всегда, для его усвоения клетками нужен инсулин. При гипергликемии процесс образования сахара в печени поджелудочная железа приостанавливает. При снижении и нормализации гликемии поджелудочная железа в здоровом организме производство инсулина прекращает.

При определенных патологиях клетки тканей становятся нечувствительными к инсулину и в крови происходит его накопление, глюкоза не усваивается (она просто не может попасть внутрь клетки), обмен веществ замедляется. Такое состояние называется инсулинорезистентностью или СД 2 типа. В отличие от него, СД-1 является инсулинозависимым заболеванием.

Инсулин выполняет еще одну важную функцию – способствует образованию белка в мышцах. Также он способствует трансформации глюкозы в жир, из-за чего тот накапливается и развивается ожирение.

Уровень инсулина и сахара – составляющие такой патологии, как сахарный диабет, СД. Он имеет эндокринную этиологию и может вызываться несколькими причинами: стрессами, наследственностью, нарушениями питания и пр. При нем выработка инсулина нарушена всегда, также нарушено его воздействие на периферические ткани и клетки; могут сочетаться и оба фактора.

Хотя форм болезни выделяют несколько, ведущим симптомом становится гипергликемия. СД может развиваться не только в любом возрасте, но и у будущей мамы при вынашивании плода. Это осложняет наблюдение за женщиной и требует принятия мер, неусыпного наблюдения врача.

Если болезнь развилась после 20 недель срока, сопровождается инсулинорезистентностью, ее называют гестационным СД (ГСД). Когда болезнь обнаруживается до 20 недель, в 1 триместре, она, скорее всего, прегестационная, т.е. возникла еще до гестации. Не исключено возникновение диабета и у здоровых до зачатия женщин.

Типы патологий у беременных

Прегестационный диабет делится на: легкая форма СД2. При нем сосуды еще не повреждены, его можно корректировать диетой. Средняя тяжесть – диабет может быть 1 и 2 типа, они корректируются уже медикаментозно, могут иметь начальные осложнения. Тяжелая форма – скачки сахара в любую сторону, возможно развитие кетоацидоза. Диабет любого типа, который осложняется нарушениями работы почек, зрения, головного мозга, ВНС, проблемами с сердцем и сосудами.

Также СД различают:

• компенсированный – наиболее управляемый;
• субкомпенсированный – с выраженными симптомами;
• декомпенсированный – тяжелое течение и осложнения.

ГСД чаще всего проявляется со 2 половины беременности. Выявляется через анализы, хотя симптомы уже имеются, просто женщина их игнорирует, приписывая все беременности. Это может быть постоянная жажда, учащение мочеиспускания.

Влияние гипергликемии на организм потенциальной мамы

Постоянная гипергликемия – патологическое состояние. Повышенный сахар крови оказывает прямое влияние на клетки всех тканей и органов: глюкоза в них не не поступает и они остаются без питания и энергии. Первое время организм пытается это компенсировать, но потом это уже не спасает.

Нарушается кровообращение, эритроциты становятся жестче, повышается свертываемость. Кровеносные сосуды становятся хрупкими и теряют свою эластичность, за счет появления атеросклеротических бляшек на их стенках сужается их просвет. Провоцируется нарушение почек с развитием ОПН, резко снижается четкость зрения. Перед глазами постоянно появляется пелена. В склере происходят кровоизлияния и микроаневризмы сосудов.

Влияние на сердце – повышается риск возникновения ИБС из-за поражения сосудов.

Изменяется тактильная чувствительность кожи ног: болевая и вибрационная чувствительность снижена, ноги болят в покое; парестезии, нарушается восприятие температуры. Такая картина больше характерна для прегестационного диабета.

Возможно состояние кетоацидоза – при нем имеется гипергликемия и в крови накапливаются продукты распада жирных кислот – кетоновые тела.

Возможные осложнения беременности на фоне ГСД

При СД риск осложнений повышается в 10 раз. Из них можно назвать отечность, эклампсию и преэкламспию, поражения почек. Могут присоединяться инфекции МПС, наступить ранние роды. Отечность организма – частый признак позднего токсикоза. Сначала появляется отечность стоп, голеней, потом отеки поднимаются выше – к животу, рукам, на лицо.

Нарастает за счет этого вес. Проявления отечности: след от колец на пальцах, ощущение обуви не по размеру маленькой, ночные мочеиспускания частые, при надавливании на голень остается ямка.

Поражение почек: повышение АД, отеки, в моче – белок. При прогрессировании процесса все симптомы нарастают и усиливаются. Таким женщинам вынашивание заканчивают проведением искусственных родов.

Преэклампсия – резкие головные боли, мелькание мушек перед глазами, ухудшение остроты зрения, приступообразная рвота, гастралгии, может наступать потеря сознания. Могут возникать и отслойка плаценты, многоводье, атония матки, выкидыши, гибель плода.

Влияние гипергликемии на плод

Такие дети после рождения чаще болеют. Если диабет прегестационный, нередкифетопатии. При ГСД ребенок при рождении имеет повышенный вес, что также является проявлением фетопатии. Фетопатия – общее название заболеваний плода с аномалиями и пороками развития.

Гипергликемия у матери заставляет поджелудочную железу плода работать с повышенной нагрузкой, что продолжается уже у родившегося малыша. Поэтому у таких детей часто возникают состояния гипогликемии. Также для таких детей характерна гипербилирубинемия в виде иктеричности и снижением основных элементов крови.

Респираторный дистресс-синдром у ребенка – еще одно грозное осложнение. Происходит во время дыхания слипание и нерасправление альвеол, потому что у малыша в легких мало сурфактанта – вещества, которое не дает слипаться альвеолам.

При прегестационном диабете очень помогает диета: отказ или минимум простых сахаров; дробное питание; умеренная физическая активность. Кроме того, регулярно должно проводиться УЗИ:

• беременность 15-20 недель – для исключения грубых проявлений фетопатии.
• 20-23 недели – проверка сердца плода для исключения его заболеваний;
• 28-32 недели – выявление запаздывания в развитии плода.

Показания к инсулинотерапии

Она может назначаться при неэффективности диеты и физкультуры. Инсулин и последствия для беременных: почему именно уколы инсулина?

Потому что инсулин – самый безопасный препарат для плода и матери, у него нет способности проникать через ГЭБ. Кроме того, к нему не развивается привыкания и после родо разрешения его можно сразу отменить.

В этом случае – инсулин – главный аспект терапии. Все ПССП негативно воздействуют на плод. Также инсулин при беременности назначается при обнаружении фетопатии у плода, что важно на ранних этапах патологии.

Схема и дозы инсулина всегда индивидуальны, единой схемы нет. Сахар измеряется и записывается 8 раз в сутки – натощак после пробуждения, до еды и после нее через час, перед сном. При плохом самочувствии может измеряться и в 3 часа ночи. Норма гликемии для беременных колеблется от 3,3 до 6,6 ммоль/л.

Также женщина должна уметь определять дозу введенного инсулина, ацетон в моче специальными тест-полосками, измерять свое АД, уметь определять эпизоды гипогликемии. С этой целью лучше завести свой дневник самонаблюдений, куда будут заглядывать и врачи.

Если все это невозможно выполнять в домашних условиях невозможно, прибегают к помощи лаборатории. Анализы придется сдавать хотя 2 раза в день ежедневно – 6-12 анализов в неделю.

Схемы терапии

Инсулинотерапия имеет целью лечения приведение количества сахара до нормы здоровых женщин. Кроме получения инсулина, такая мама должна постоянно консультироваться и наблюдаться у диетолога, эндокринолога, помимо гинеколога. Также обязательно посещать окулиста. В лаборатории необходимо будет сдавать кровь на гликированный гемоглобин.

Расчет доз инсулина

Дозировка инсулина зависит от сахара крови, гестационного срока, веса матери. В 1 триместре – доза инсулина 0,6 ЕД/кг, с 14 под 26 неделю - 0, 7 ЕД/кг, с 27 недели по 40-0,8 ЕД/кг. Это средние показатели. Больше половины дозы вводят утром до приема пищи, остальное – до еды вечером. Назначается инсулин короткого действия. Его можно вводить в виде инъекций или помпы – постоянное введение, особенно при СД-1. Если предстоит кесарево сечение, в день операции уколы не делают и еда не дается.

Инсулин может вводиться только при высокой гипергликемии – больше 8 ммоль/л. Инсулин при этом короткого действия. По завершении родов, дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза. Через 4-5 дней после родов назначают продленный инсулин. Такой инсулин можно использовать для ночного введения.

Классификация инсулинов

Они разделяются по началу, пику и длительности действия – ультракороткие, короткие, средние и пролонгированные; в период вынашивания плода предпочтительнее – ультракороткие, потому что снижается число гипогликемий.

По происхождению – человеческие, китовые, свиные, крупного рогатого скота; для беременных применяют только человеческие. В России не применяют инсулин от крупного рогатого скота вообще. По степени очистки -традиционные, монопиковые (МП), монокомпонентные (МК). Препаратов инсулина много и выбором их занимается врач.

Схем применения также 2 – базис-болюсная и традиционная. У здорового человека инсулин практически постоянен – это базисная или базальная концентрация. Такой инсулин поддерживает свой уровень частичным расходом, и большая его часть оставляется на запас в будущем. Это и есть пищевой болюс. Он расходуется при приеме пищи.

1. Для создания базисной концентрации применяют инсулин длительного действия или среднего вечером и/или утром.
2. Болюсная концентрация нужна после еды – тогда применяют ультракороткий или короткий инсулин. Т.е. происходит имитация работы самой поджелудочной железы.

Традиционная программа – дозы и время введения одинаковы без отклонений. Измерения проводят редко. Должна строго отслеживаться диета и калорийность ее – она не должна меняться. Эта схема – самая негибкая, когда больная зависит от графика уколов и диеты. Они при этом делаются 2 раза в сутки и по 2 – короткие и среднего действия. Или у/вечером смесь уколов. Традиционную схему лучше применять при СД-2. Инсулин вводится в живот, бедро или плечо, специальными шприцами.

Послеродовое ведение

После родов инсулин женщине отменяется. Это абсолютно неопасно для родильницы и малыша. 3 суток подряд такие женщины должны сдавать кровь на сахар крови. Через 8-12 недель такие пациентки должны: если утренний уровень глюкозы натощак больше 7,0 ммоль/л, сделать тест на чувствительность к глюкозе.

На здоровье будущего ребёнка и матери оказывают воздействие три составляющих, взаимосвязанных между собой:

1. Концентрация инсулина в крови;
2. Верно подобранное питание;

Инсулин естественным образом отвечает за регуляцию уровня сахара в крови. Он вырабатывается поджелудочной железой. Основные функции инсулина – это остановка выработки глюкозы печенью, утилизация данного вещества, которая осуществляется за счёт его распределения по организму, а также расщепление жировых отложений и стимуляция их накопления.

Диабет – это заболевание, которое в разы увеличивает риск осложнений во время беременности и родов у женщин. Потому важно уделять отдельное внимание концентрации глюкозы в крови и следить за тем, чтобы её содержание не перерастало норму. В противном случае мать ожидают серьёзные последствия:

1. Повышенный риск выкидыша;
2. Развитие осложнений диабета, которое приводит к другим заболеваниям;
3. Возможность получения инфекции после родов;
4. Многоводие;
5. Гестоз (токсикоз беременных).

Плод также может понести урон в результате диабета у матери:

1. Высокий риск смерти во время родов;
2. Наличие осложнений со здоровьем на первых порах жизни;
3. Возможность пожизненного заболевания сахарным диабетом первого типа;
4. Макросомия (неконтролируемый чрезмерный рост плода в утробе матери);
5. Врождённые аномалии дальнейшего развития.

Риски возникновения осложнений зависят от следующих факторов:

1. Продолжительность сахарного диабета у человека;
2. Возраст, в котором началось заболевание;
3. Наличие осложнений на этапе беременности.

Суть инсулинотерапии

Инсулинотерапия – это мероприятие, действие которого направлено на стабилизацию уровня гликемии в крови и устранение развития диабета. Процедура проводится путём искусственного введения в кровь препарата, содержащего гормон. Инсулин, используемый на беременных пациентах – это растворимый гормон с непродолжительным эффектом. Его применение назначают в двух видах:

1. Неоднократное введение;
2. Регулярное введение.

Врач-эндокринолог учитывает, что продолжительность воздействия разных типов инсулина варьируется в зависимости от особенностей пациента, потому оценивает её индивидуальным образом. Независимо от того, какой вид терапии инсулином был выбран для беременной женщины, колоть гормон нужно при соблюдении определённого режима.

Необходимость колоть препарат возникает в различных ситуациях: во время критического ухудшения самочувствия беременной или во время родов. Потому типы средств с содержанием инсулина разрабатывали специально под определённый случай, а их главное отличие друг от друга – это длительность эффекта.

Основная миссия, на достижение которой направлена инсулинотерапия – это поддержание уровня глюкозы в крови у беременной женщины на здоровом уровне. Это даст возможность предотвратить вероятные риски осложнений во время беременности и родов.

В связи с тем, что диабет в период протекания беременности приводит к необратимым результатам, следует дополнить инсулинотерапию комплексом мер:

1. Регулярный осмотр пациентки у акушера-гинеколога, эндокринолога, диетолога, нефролога, окулиста и кардиолога;
2. Прохождение ЭКГ;
3. Самостоятельное измерение давления;
4. Поддержание физической активности;
5. Уклонение от чрезмерного физического и психического напряжения;
6. Сдача анализов крови на альфа-фетопротеин, гемоглобин и гормоны;
7. Соблюдение рекомендованного эндокринологом и диетологом режима питания;
8. Прохождение УЗИ на различных этапах беременности.

Ультразвуковое исследование важно проходить для того, чтобы заблаговременно выявить вероятные осложнения при вынашивании плода. Делать это нужно со следующей периодичностью:

1. 15-20 неделя (выявление пороков развития ребёнка);
2. 20-23 неделя (определение наличия сердечных заболеваний ребёнка);
3. 25-30 неделя (возможность исключить задержки развития плода в утробе).

Питание при инсулинотерапии

Для того, чтобы обезопасить здоровье ребёнка, а также собственное, будущим мамам-диабетикам важно уделить внимание строгой диете. Цель данного мероприятия совпадает с миссией инсулинотерапии: поддержание уровня сахара в крови на уровне, присущего здоровому человеку.

Главный принцип диеты, назначаемой при диабете – это сокращение потребления продукции, содержащей углеводы. Ведь именно она способствует динамичным перебоям гликемии, потому справиться с диабетом путём проведения инсулинотерапии без соблюдения диеты не получится.

Суточная норма потребляемых беременной женщиной калорий должна находиться в пределах 1800-2400 ккал. Рацион низкоуглеводной диеты выглядит следующим образом:

1. Жиры – 30%;
2. Белки – 25%;
3. Углеводы – 45%.

Следует соблюдать правила низкоуглеводного режима питания:

1. Отказаться от сахара и заменить его на сахарозаменитель или некалорийный подсластители;
2. Придерживаться фракционного (дробного) питания, то есть питаться порционно в небольших количествах 6 раз в сутки;
3. Колоть дозу инсулина перед приёмами пищи;
4. Отказ от алкогольной продукции;
5. Учитывать списки запрещённых и позволенных продуктов;
6. Избегать продукцию с химическими добавками, заменить её на пищу домашнего приготовления.

В список запрещённых продуктов входят:

1. Сахар и продукты с его высоким содержанием;
2. Алкогольные напитки;
3. Мучные изделия;
4. Аналоги сахара с высоким содержанием калорий (варенье, мёд);
5. Молочная и кисломолочная продукция высокой жирности;
6. Сладкие газировки;
7. Супы на мясном или рыбном бульоне;
8. Колбасы;
9. Ветчина;
10. Бекон;
11. Макаронные изделия;
12. Шоколад.

Следует дополнять свой рацион следующими продуктами:

1. Супы на овощном бульоне;
2. Овощи;
3. Фрукты и сухофрукты;
4. Ягоды;
5. Зелень;
6. Орехи;
7. Бобовые;
8. Каши;
9. Вода и минеральная негазированная вода;
10. Соки;
11. Смузи.

Выбор препаратов

Инсулинотерапия подразумевает введение в кровь препаратов, содержащих гормон инсулин. Существует несколько их типов, которые различаются длительностью действия. Каждому пациенту врач назначает средство индивидуально, отталкиваясь от особенностей его организма и степени заболевания.

Кроме инъекций при лечении диабета беременных женщин используют инсулиновые помпы. В сравнении с уколами их эффективность и безопасность для жизни плода не доказана. Терапию инсулиновыми помпами назначают, если содержание сахара в крови пациентки не поддаётся контроли, или при высокой необходимости в дозе гормона в утреннее время суток.

Гестационный диабет у беременной женщины следует лечить при помощи диеты. Только в том случае, если назначенный диетологом режим питания не приносит результатов, можно переходить на интенсивную терапию гормоном.

Когда пациентка переносит сахарный диабет, независимо от типа заболевания ей назначают усиленное лечение инсулином. Благодаря этому можно понизить уровень сахара в крови до нормы, и обезопасить здоровье ребёнка и матери.

Колоть инсулин в кровь следует специализированными шприцами, набирая препарат из флаконов.

Беременным гормон позволено вводить без ограничений. Но при использовании аналогичных инсулину препаратов есть ряд показаний:

1. Аспарт назначают в период беременности и лактации;
2. Хумалог предназначен для класса В;
3. Апидра применяют для класса С.

Безопасность их использования в борьбе с диабетом при беременности не доказана, потому применять их можно только по указанию эндокринолога.

При адекватном составлении комплекса лечения диабета пациентка не попадает под необратимые последствия заболевания. Одна из главных задач, которую преследует лечение – это снижение риска приобретения кетоацидоза, острой стадии гипогликемии и гипергликемии.

Нюансы проведения терапии

Прежде, чем колоть препарат в домашних условиях, диабетик должен подготовиться к проведению терапии:

1. Пройти обучение самостоятельного лечения;
2. Получить от лечебного заведения значение дозы инсулина;
3. Приобрести оборудование, помогающее вести контроль за уровнем сахара в крови.

Дозировка гормона, назначаемая эндокринологом, зависит от психических нагрузок пациентки.

Для ведения контроля за гликемией беременным рекомендуют вести специальную тетрадь. В неё нужно разместить список запрещённых и позволенных при диабете продуктов, и записывать количество потребляемых калорий, жиров, белков, углеводов и уровень физической активности. Такие записи врач анализирует, выявляет допущенные пациенткой ошибки, даёт рекомендации дальнейшего лечения.

Задача эндокринолога – компенсировать углеводный обмен настолько, насколько это возможно. Тогда скачки гликемии будут проявляться реже, а осложнения диабета не настигнут беременную женщину.

При применении гормона можно использовать одну из следующих методик лечения:

1. Традиционная. Колоть препарат следует каждодневно в равной дозировке. При этом используются препарат с короткой и средней длительностью воздействия. 2/3 суточной нормы пациент потребляет натощак перед завтраком, а остальную часть перед ужином;
2. Интенсивная. Нужно колоть 2 инъекции (перед завтраком и перед ужином). В таком случае применяют гормон краткой и средней продолжительности.

Методику назначает врач, отталкиваясь от степени заболевания и особенностей пациентки.

Скорость всасывания инсулина в кровоток зависит от следующих нюансов:

1. Вид препарата;
2. Дозировка;
3. Место введения инъекции;
4. Скорость циркуляции крови;
5. Мышечная активность;
6. Температура тела в зоне предполагаемого укола.

Инсулин вводят в подкожно-жировую клетчатку внутримышечно и внутривенно.

Существуют показания к началу терапии инсулином в период вынашивания плода:

1. Глюкоза цельной капиллярной крови на голодный желудок >5,0 ммоль/л
2. Спустя час после приема >7,8 ммоль/л;
3. Спустя 2 часа после приема пищи 6,7 ммоль/л.

Дозу препарата рассчитывают, отталкиваясь от триместра:

1. Первый — 0,6 ЕД/кг;
2. Второй — 0,7 ЕД/кг;
3. Третий 0,8 ЕД/кг.

Есть принцип, согласно которому следует колоть 2/3 суточной дозы препарата натощак перед завтраком, а остальную часть перед ужином.

В день назначения родов количество вводимого гормона составляет ¼ сточной нормы. Следует колоть его с последующим введением 2-3 единиц в час, а также вести контроль за уровнем сахара в крови. После рождения ребёнка дозу гормона нужно снизить втрое.

Если во время извлечения плода было допущено оперативное вмешательство, то после завершения родов пациентку не следует кормить, а также колоть ей средство на протяжении дня. Во время проведения операции при уровне содержания сахара в крови выше, чем 8 ммоль/л, используют гормон с короткой длительностью эффекта.

По истечению 5 дней после операции пациентку переводят на препараты с более длительным воздействием.

Инсулинорезистентность и её последствия

Инсулинорезистентность – это нарушение, которое сопровождается негативным ответом организма на инсулин. Оно возникает при искусственном введении и при естественной выработке гормона поджелудочной железой.

Инсулинорезистентность можно выявить по наличию следующих симптомов:

1. Увеличение массы тела в области талии;
2. Гипертония (высокое давление);
3. Неблагоприятные результаты анализов на содержание холестерина и триглицеридов;
4. Протеинурия (наличие белка в моче).

Оптимальный способ избавления от синдрома – это прохождение диеты, направленной на сокращение количества потребляемых углеводов. Такая мера не является прямым методом избавления от недуга, а способствует восстановлению работы обменных процессов организма.

Спустя 5 суток после перехода на новый режим питания пациенты замечают повышение самочувствия. По истечению 7 недель со дня начала диеты их анализы на содержание холестерина и триглицеридов в крови приходят в норму. Так, вероятность развития атеросклероза падает.

Диета при синдроме инсулинорезентности аналогична режиму питания для снижения гликемии. Главное, соблюсти правила диеты и суточную норму потребляемых калорий, белков, липидов и углеводов.

Таким образом, можно прийти к выводу, что диабет во время беременности не помешает рождению здорового ребёнка при соответствующем лечении.

Лечение инсулином при диабете беременных

Когда диабет возникает во время беременности (диабет беременных), то лечение инсулином в ряде случаев оказывается не обязательным, так как нередко он протекает по второму типу. В таких случаях часто достаточно соблюдение диеты с низким содержанием быстро всасываемых углеводов (в основном сахара и содержащих сахар продуктов). Но если при диабете беременных возникает необходимость назначить инсулин, тогда режим введения инсулина шприцом/ручкой имитирует работу поджелудочной железы: короткий инсулин, вводимый перед едой, имитирует секрецию инсулина на прием пищи, а пролонгированный инсулин - базальную секрецию инсулина между приемами пищи. Аналогично, в случае лечения дозатором инсулина - болюс инсулина перед едой и базальный режим введения инсулина тоже имитируют деятельность поджелудочной железы. Тип инсулина, его дозы и схема введения определяется вашим лечащим врачом. Если начально подобранный режим лечения вам не подходит - снова проконсультируйтесь у врача и подберите, в конечном счете, наиболее удобную и эффективную схему лечения.

Ведение неосложненного сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных

Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White P ( Diabetes mellitus in preganacy . Clin Perinatol 1:331-347,1974) ( табл . VI.2 )

Таблица VI.2 .

Классификация White

Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов представлены в табл. VI.3 и включают следующие пункты:

глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4-7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном) в течение всей беременности;

целевые значения глюкозы крови 3,3-5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5-7,2 ммоль/л после еды;

глюкоза крови через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;

уровень гликированного гемоглобина (А1c), который нужно контролировать каждые 1-3 месяца, должен быть менее 6,5% (при ежемесячном контроле оценивают тенденцию изменения HbA 1 c ).

ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;

на 18-22 неделе всем у кого диабет отмечался до беременности должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключение патологии развития;

желательно наблюдаться для оценки состояния каждые 1-2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии) вплоть до 34 недели, после - еженедельно;

нестрессорные тесты и/или биофизический профиль должны проводиться еженедельно между 32 и 36 неделями беременности;

созревание легких у плода должно контролироваться у женщин с плохим контролем диабета или с ненадежно установленной датой зачатия, когда роды планируется проводить до 39 недели беременности.

Таблица VI.3

Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете

Инсулинотерапия

Показания к началу лечения инсулином при диабете беременных (то есть возникшем во время беременности):

Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5 ммоль/л плазмы крови)

Через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови)

Через 2 часа после приема пищи  6,7 ммоль/л (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

Независимо от уровня глюкозы крови у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

Ультразвуковые признаки патологии со стороны плода

Нарастающее многоводие

Перед назначением инсулинотерапии беременная должна:

Пройти дополнительный курс обучения (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, кетоновые тела, АД и т.п.)

Быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета.

П ри невозможности проведения самоконтроля, глюкоза крови контролируется в лаборатории (6  12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA , Food and Drug Administration ) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл . VI.4 ). Она основывается на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Таблица VI.4 .

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

. Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен ) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);

. Инсулин Хумалог относят к категории "В"

. Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории "С"

Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных:

При СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс»

При СД2 можно назначить традиционную инсулинотерапию. Вторая инъекция короткого инсулина может вводиться перед ужином и/или обедом в зависимости от уровня глюкозы крови.

Инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, так как позволяют улучшить показатели глюкозы крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий.

Длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, A 1 c или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1 у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенное потребности в инсулине в утренние часы (4-8 часов утра).

Свернуть

Инсулин используется во время беременности для хорошего самочувствия женщины. Это вещество вводится по определенной дозировке, рассчитываемой для каждой женщины индивидуально. Как использовать инсулин, в какое время лучше это делать?

Во время вынашивания малыша у женщины может подняться уровень сахара в крови до таких пределов, что требуется немедленная инсулинотерапия. При беременности эта мера не обязательна, так как часто можно ограничиться приемом таблеток и соблюдением строгой диеты (стол №9). Если же без этого гормона поджелудочная железа будущей мамочки не справляется с нагрузкой, необходимо помочь ей инсулином, чтобы избежать вреда для малыша. Инсулин при беременности – самое лучшее средство для стабилизации уровня сахара в крови, даже если до этого женщина не делала ни одной инъекции этого гормона.

Особенности применения инсулина при беременности

В этот период женщинам важно поддерживать сахар в пределах нормы. Врачи ставят цель для терапии добиться такого уровня, как у беременных женщин без этого заболевания.

Среди особенностей ведения беременных женщин с диабетом выделяют:

• Постоянные консультации будущей мамочки врачами диетологом, эндокринологом, гинекологом.
• Обязательный режим физических нагрузок, они должны быть посильными без применения чрезмерных усилий, также не должно быть сильных эмоциональных потрясений.
• Сдача всех необходимых анализов для выявления уровня гликозилированного гемоглобина, проверка зрения (при диабете часто страдает его острота).

Инсулин во время беременности назначается очень осторожно, так как важно правильно подобрать препарат и его дозу. При назначении этого препарата беременным врач учитывает вес будущей мамочки и срока вынашивания малыша.

Ориентировочные дозы инсулина:

• 1-й триместр – 0,6 ЕД на килограмм веса;
• 2-й триместр – 0,77 ЕД/кг;
• 3-й триместр – 0,8 ЕД/кг.

Существуют также принципы введения этого гормона. Для хорошего самочувствия женщины использовать 2/3 суточной дозы лучше перед первым принятие пищи. Оставшийся препарат нужно ввести перед ужином. Часть из введенного утром инсулина действует как короткий гормон, остальная доза продолжительно воздействует на организм. Особого внимания заслуживают роды. В процессе рождения инсулин назначают дробными дозами, при этом происходит постоянный контроль уровня сахара в крови. Чтобы не нагружать внутренние органы в родах, в первый прием лучше ввести четверть дозы. Но если эта доза введена, в течение каждого часа после этого необходимо вводить по 2-3 единицы. Введение происходит вместе с раствором 5% глюкозы (100-150 мл). При этом обязательно должен контролироваться уровень сахара в крови.Уже после беременности, как только ребеночек появился на свет, инсулина требуется в два-три раза меньше, чем до этого. Спустя несколько дней после родов (до 5-ти дней) женщине нужно начинать колоть инсулин продолжительного действия.

Класс беременности и инсулин

Врачи классифицировали развитие болезни у женщин, вынашивающих детей. Существуют определенные классы, определяющие время развития заболевания и сопутствующие проблемы.

Иногда случается так, что рассчитанная доза не подходит женщине. В этом случае достаточно откорректировать диету, а не сразу колоть инсулин в два раза меньше необходимой дозы. Вопросы изменения дозы и режима введения лекарства решаются строго с лечащим врачом и диетологом. Чтобы будущая мамочка не подвергала опасности своего ребенка ночью, вечернее введение гормона должно быть таким: перед ужином колоть инсулин короткого срока действия, после перекуса на ночь лучше использовать препарат средней длительности.

Какие препараты подобрать для беременных?

Часто женщины, ожидающие малышей, спрашивают, вреден ли инсулин во время вынашивания крошек? Есть такие препараты, которые использовать в этот период категорически запрещаются.

Но есть более лояльные медицинские средства, которые можно применять и во время беременности и в период лактации.Инсулинотерапия при беременности, основные препараты:

• Хумалог – инсулин ультракороткого действия, начинает действовать уже через 10 мин. При высоком сахаре препарат оказывает воздействие в течение 4 часов в среднем.
• Илетин II Регулар – гормон короткого действия, применяется с другими препаратами длительного воздействия на уровень сахара. В 1 триместре потребность женщины в нем снижается, поэтому, как колоть этот препарат в течение всего времени вынашивания малыша, решает только врач.
• Инсуман Базал – инсулин действия средней продолжительности, пик действия начинается спустя 4-6 часов. Этот препарат активно применяется при беременности, так как гормон не проникает сквозь плацентарный барьер. На каком сроке беременности, и какую дозу препарата можно применять, решает гинеколог и эндокринолог.
• Хумодар – среднее время действия этого препарата, его можно использовать при беременности, так как он не несет никакой угрозы вреда для ребенка.
• Левемир – относится к долго действующим препаратам. Назначают инсулин в этом виде часто, так как он наиболее схож с инсулином человека. Эффективность воздействия на уровень глюкозы составила 24 часа. Начинает активно действовать уже через 1-1,5 часа после укола.

Взвесив все за и против, следует выбрать лекарство с врачом гинекологом и эндокринологом. Дозу специалист корректирует в зависимости от веса и срока беременности женщины. Какой назначили препарат, такой и нужно использовать до коррекции дозировки в связи с родами или лактацией.