Причины невынашивания беременности. Перед невынашиванием беременности все равны
Невынашивание беременности — это ее самопроизвольное прерывание, которое происходит до 37 недели. О привычном невынашивании можно говорить в ситуациях, когда прерывание произошло минимум дважды. В зависимости от того, на каком сроке происходит прерывание беременности, различают или преждевременные роды.
Самопроизвольным выкидышем или абортом считается , которое произошло в период до 28 недель. Преждевременными родами называют прекращение беременности, случившееся на сроке от 29 до 37 недель.
Почему возникает невынашивание
Самопроизвольные аборты встречаются в 2 раза чаще, чем преждевременные роды, хотя причины у них очень похожи. Основными факторами, приводящими к невынашиванию беременности, являются:
- различные маточные патологии;
- хромосомные аномалии;
- нарушения в работе иммунной системы;
- эндокринные патологии;
- инфекционные заболевания;
- экстрагенитальные патологии;
- интоксикации;
- психологические расстройства;
- осложненное течение беременности.
То есть практически любые серьезные нарушения в организме женщины могут спровоцировать невынашивание. Однако одной из наиболее частых причин такой проблемы все же являются маточные патологии. К ним относят аномалии строения и функции женских половых органов, например, наличие перегородки в матке, седловидную или двурогую матку, синехии (сращения) в полости матки, несостоятельность шейки матки, гипоплазию (недоразвитие) матки, а также миому.
При глубоких нарушениях в работе эндокринной системы обычно возникает бесплодие, то есть беременность попросту не наступает. Невынашивание беременности наблюдается при стертых и слабовыраженных формах гормональных нарушений. Среди эндокринных патологий к самопроизвольному выкидышу чаще всего приводит недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, которая характеризуется дисфункцией желтого тела и недостаточной выработкой прогестерона. Данный гормон помогает организму женщины подготовиться к вынашиванию плода: он разрыхляет эндометрий, делая его пригодным для фиксации эмбриона, предотвращает маточные сокращения. Избыток андрогенов в организме женщины является еще одной причиной потери беременности.
Очень частой причиной самопроизвольных абортов является инфицирование организма матери, причем к невынашиванию могут приводить не только острые, но и хронические инфекционные процессы, особенно если речь идет о заболеваниях, поражающих репродуктивную систему.
Свою лепту в возникновение невынашивания вносит психогенный фактор. Сами неврозы не всегда приводят к потере ребенка, однако они нередко являются пусковым механизмом, который на фоне других предрасполагающих факторов провоцирует самопроизвольный аборт.
Признаки патологического состояния
Каждая из вышеназванных причин в итоге приводит к усилению сократимости миометрия, в результате чего плодное яйцо отторгается от маточной стенки и изгоняется.
В течение самопроизвольного аборта гинекологи выделяют несколько этапов:
- угрожающий аборт;
- начавшийся выкидыш;
- аборт «в ходу»;
- полный или частичный аборт.
При угрожающем выкидыше, несмотря на усиление сократительной способности миометрия, связь между плодным яйцом и маткой сохраняется. При этом возникают слабые боли внизу живота или в области крестца, которые носят ноющий характер, кровотечение отсутствует. Зачастую отсутствие крови успокаивает женщину, и она просто игнорирует не слишком выраженные неприятные ощущения. Если на данном этапе ей не будет оказана медицинская помощь и не прекратится воздействие провоцирующего фактора, с высокой долей вероятности наступит вторая стадия патологического процесса.
При начавшемся выкидыше сокращение матки приводит к частичному отслоению плодного яйца, однако и на данном этапе часто остается возможность сохранить беременность при условии своевременного обращения к врачу. Для начавшегося выкидыша характерно усиление болей, в некоторых случаях они становятся схваткообразными. Помимо этого отмечается возникновение небольшого количества кровянистых выделений (хотя они могут и отсутствовать).
Дальнейшее прогрессирование самопроизвольного выкидыша — это аборт «в ходу». На этом этапе полностью прерывается связь между эмбрионом и маточной стенкой, поэтому сохранить беременность уже невозможно.
Боли становятся сильными, похожими на схватки, сочетаются с выделением большого количества крови. Если за пределы матки была изгнана лишь часть плодного яйца, аборт является частичным. При полном аборте эмбрион изгоняется полностью.
Стоит отметить, что проявления данного патологического состояния во многом определяются сроками и причиной, которая его вызвала. Помимо этого важно помнить, что невынашивание — это не только потеря плода, но и большой риск развития осложнений у женщины, особенно если речь идет о преждевременных родах. Самопроизвольные аборты и преждевременные роды могут сопровождаться обильными маточными кровотечениями с развитием шокового состояния, представляющего для жизни беременной большую угрозу.
Борьба с невынашиванием беременности
Установить сам факт невынашивания для гинеколога не составляет труда, обычно это делается на основании опроса и данных, полученных при гинекологическом осмотре. Гораздо сложнее бывает определить причину, которая привела к самопроизвольному аборту или преждевременным родам. С этой целью используются различные лабораторные и аппаратные методы исследования.
Кольпоцитологическое исследование позволяет обнаружить угрозу невынашивания еще до того, как появятся первые симптомы. Данный метод основан на способности клеток влагалища меняться в зависимости от концентрации гормонов яичников.
Весьма ценным диагностическим методом является измерение уровня некоторых гормонов, в частности, ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), эстрадиола и прогестерона. Концентрация этих гормонов меняется в зависимости от сроков и отражает функционирование репродуктивной системы.
Лечение невынашивания зависит от срока беременности, факторов, которые привели к ее возникновению, стадии патологического процесса.
Естественно, начинать лечебные мероприятия следует как можно раньше, поскольку сохранить беременность и избежать осложнений гораздо легче, если необходимые меры были приняты на стадии угрозы прерывания, чем на стадии начавшегося выкидыша.
Лечение при угрожающем или начавшемся самопроизвольном аборте проводится только в стационарных условиях и включает следующие этапы:
- диету;
- постельный режим;
- физиотерапию;
- применение медикаментозных препаратов, которые стабилизируют психоэмоциональный фон и снижают сократительную способность матки.
В качестве физиотерапевтического лечения проводится электрофорез, эндоназальная гальванизация, индуктотермия, электрорелаксация матки. Медикаментозная терапия подразумевает прием различных гормональных препаратов, спазмолитиков, седативных и некоторых других средств при необходимости.
Если невынашивание беременности обусловлено патологией шейки матки, основным методом лечения является хирургическое устранение недостаточности или применение акушерского разгружающего пессария — специального кольцевидного приспособления, которое позволяет замкнуть несостоятельную шейку матки.
Лучшей профилактикой данной патологии является планирование ребенка. Предварительное гинекологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения в организме женщины и устранить их еще до наступления беременности, тем самым снизив риск невынашивания. Помимо этого большую роль в профилактике данного состояния играет своевременная постановка на учет и регулярное посещение гинеколога на протяжении всего периода беременности. Наконец, при появлении подозрительных симптомов необходимо срочно проконсультироваться со своим ведущим врачом.
Две заветные полосы на тесте и подтверждение гинеколога наступившей беременности делают женщину счастливой. Но девять месяцев - это долгий период, и, к сожалению, не всегда он заканчивается удачно. Самым страшным ударом для каждой беременной является потеря ребенка. Ведь в жизни прервался самый долгожданный, полный приятных хлопот период.
К сожалению, статистические данные не радуют цифрами, и число пациенток, которым диагностируют привычное невынашивание беременности, стремительно возрастает.
Что такое привычное невынашивание: определение
По определению Всемирной организации здравоохранения, диагноз «невынашивание беременности » ставится, когда у женщины происходят выкидыши не менее трёх раз на сроках до 22 недели. Если это случается позже, то врачи уже говорят о преждевременных родах . Разница состоит в том, что в первом случае бороться за жизнь малыша не имеет смысла, а во втором - есть шанс сохранить жизнь ребенку.
Однако сегодня многие врачи сходятся во мнении, что достаточно и двух последовательных происшествий, чтобы поставить диагноз «привычное невынашивание беременности». Тем не менее, опускать руки в данной ситуации не стоит. В большинстве случаев всесторонняя диагностика и грамотное лечение помогают супружеской паре преодолеть все трудности и добиться желаемого результата - стать родителями.
Причины и группы риска
Спровоцировать самопроизвольное прерывание беременности способны несколько факторов:
- Генетические нарушения. Согласно статистическим данным, хромосомные аномалии являются самой распространенной причиной прерывания беременности. Такое случается в 70% случаев, и большинство из них происходит потому, что в процессе зачатия участвовали «бракованные» половые клетки. Человеческий геном состоит из 23 пар хромосом. Но бывают случаи, когда в половых клетках их количество меньше (22), или же, наоборот, больше (24). В такой ситуации развитие плода будет происходить с хромосомной аномалией, что непременно закончится прерыванием беременности.
- Анатомические причины. В эту группу относятся врожденные аномалии маточного развития (неправильная форма органа, наличие в матке перегородки и т.п.), приобретенные анатомические дефекты (внутриматочные спайки; доброкачественные образования, которые деформируют полость матки (миома, фибромиома, фиброма); истмико-цервикальная недостаточность).
- Эндокринные болезни. Заболевания щитовидной железы, недостаточность яичников и плаценты, а также дисфункция надпочечников приводят к гормональному дисбалансу. Дефицит либо переизбыток биологически активных веществ становятся частой причиной выкидышей на ранних сроках.
- Иммунологические нарушения. В каждом человеческом организме производятся антитела, которые помогают ему бороться с различными инфекциями. Но иногда в теле беременной женщины формируются антитела, которые начинают разрушать «свои» клетки. Такой процесс создает массу проблем со здоровьем у будущей мамы и повышает вероятность самопроизвольного выкидыша.
- Инфекционные заболевания . Инфекция половых путей в период вынашивания становится причиной воспаления слизистой оболочки матки, а также инфицирования плода и плаценты, что нередко нарушает развитие беременности. Именно поэтому врачи рекомендуют проходить обследование и лечить инфекционные заболевания органов половой системы до планируемого зачатия.
- Тромбофилия. Патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертываемости крови. Если у кого-то из родственников случались проблемы с сердечно-сосудистой системой (венозная недостаточность, инфаркт, гипертония, инсульт), то существует риск того, что при беременности у женщины возникнет тромбофилия. При данном заболевании в плаценте могут образовываться микротромбы, нарушающие циркуляцию крови, что впоследствии может привести к выкидышу.
Помимо медицинских факторов, повлиять на прерывание беременности могут также биологические и социальные причины. К ним относятся:
- неудовлетворенность семейной жизнью;
- низкое социальное положение и, соответственно, низкий материальный доход;
- производственные вредности;
- слишком ранний возраст (до 20 лет), либо поздний (после 35);
- неправильное питание;
- вредные привычки;
- неблагоприятная экологическая зона проживания.
Лечение
Своевременное обращение к высокопрофессиональному врачу - это залог успешной беременности. Поэтому если вы столкнулись с такой проблемой, как самопроизвольный выкидыш, то не затягивайте с визитом к специалисту. Лечение во многом зависит от причины патологического процесса. Чтобы её выявить, пара должна в обязательном порядке пройти полное медицинское обследование. Только после того, как будет обнаружен фактор невынашивания ребенка, врач подберет наиболее действенный метод терапии.
Если причиной являются врожденные нарушения со стороны генетики, тогда доктор может порекомендовать метод ЭКО, который подразумевает использование донорских половых клеток (яйцеклетка или сперматозоида - в зависимости от того, у кого из супругов имеется ошибка в количестве или структуре хромосом).
При анатомических нарушениях в строении матки потребуется устранение структурных изменений с последующим наблюдением у специалиста на протяжении всей беременности. Если же причиной является слабость мышечного кольца, тогда применяется хирургический метод - цервикальный серкляж, при котором на шейку матки накладываются специальные швы.
При проблемах с гормональным фоном пациентке назначают применение гормональных препаратов. Например, при прогестероновой недостаточност и часто используется вагинальные свечи Утрожестан.
При тромбофилии и иммунологических нарушениях назначаются лекарства, способствующие разжижению крови. Антибиотикотерапия применяется при инфекционных заболеваниях половой системы, при этом антибиотики принимают оба партнера.
Забота о детях начинается с момента их зачатия. Поэтому пациентке с диагнозом «привычное невынашивание беременности» необходимо постоянное наблюдение у врача. Это позволит исключить риск осложнений и сохранить беременность.
Специально для - Марина Амиран
Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3-5% супружеских пар. При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20-25%, после трех - 30-45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.
Невынашивание беременности - самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед - очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед - ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34-37 нед - преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.
Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.
В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22-27 нед и преждевременные роды в 28-37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.
Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра:
1-я проблема - состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.
2-я проблема - состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.
Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.
В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:
– генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);
– эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);
– инфекционные причины;
– иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;
– тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);
– патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).
На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.
При прерывании беременности до 5-6 нед
ведущими причинами являются:
1. Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3-6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 - 15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).
2. В последние годы много внимания в мире уделяется роли системы HLA в репродукции, защите плода от иммунной агрессии матери, в формировании толерантности к беременности. Установлен негативный вклад определенных антигенов, носителями которых являются мужчины в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. К ним относятся антигены HLA I класса - В35 (р < 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.
3. Установлено, что иммунологические причины ранних потерь беременности обусловлены несколькими нарушениями, в частности, высоким уровнем провоспалительных цитокинов, активированных NK-клеток, макрофагов в эндометрии, наличием антител к фосфолипидам. Высокий уровень антител к фосфосерину, холину, глицеролу, инозитолу ведет к ранним потерям беременности, в то время как волчаночный антикоагулянт и высокое содержание антител к кардиолипину сопровождаются внутриутробной гибелью плода в более поздние сроки беременности за счет тромбофилических нарушений. Высокий уровень провоспалительных цитокинов обладает прямым эмбриотоксическим действием на эмбрион и ведет к гипоплазии хориона. В этих условиях сохранить беременность не удается, а если при более низких уровнях цитокинов беременность сохраняется, то формируется первичная плацентарная недостаточность. Большие гранулярные лимфоциты эндометрия CD56 составляют 80% всей популяции иммунных клеток в эндометрии к моменту имплантации эмбриона. Они играют большую роль в инвазии трофобласта, изменяют иммунный ответ матери с развитием толерантности к беременности за счет выделения прогестерониндуцированного блокирующего фактора и активации Тп2 к выработке блокирующих антител; обеспечивают выработку факторов роста и провоспалительных цитокинов, баланс которых необходим для инвазии трофобласта и плацентации.
4. У женщин с неудачами в развитии беременности как при привычном невынашивании, так и после ЭКО уровень агрессивных LNK-клеток, так называемых лимфокинактивированных (CD56+l6+ CD56+16+3+), резко возрастает, что ведет к нарушению баланса между регуляторными и провоспалительными цитокинами в сторону преобладания последних и к развитию местно тромбофилических нарушений и прерыванию беременности. Очень часто у женщин с высоким уровнем LNK в эндометрии отмечается тонкий эндометрий с нарушением кровотока в сосудах матки.
При привычном прерывании беременности в 7-10 нед в едущими причинами являются гормональные нарушения:
1.недостаточность лютеиновой фазы любого генеза,
2.гиперандрогения за счет нарушения фолликулогенеза,
3. гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула,
4. неполноценное развитие или перезревание яйцеклетки,
5. неполноценное формирование желтого тела,
6. неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
В результате этих нарушений происходят неполноценная инвазия трофобласта и формирование неполноценного хориона. Патология эндометрия, обусловленная гормональными нарушениями, не
всегда определяется уровнем гормонов в крови. Может быть нарушен рецепторный аппарат эндометрия, может отсутствовать активация генов рецепторного аппарата.
При привычном невынашивании в сроки более 10 нед ведущими причинами нарушении в развитии беременности являются:
1. аутоиммунные проблемы,
2. тесно с ними связанные тромбофилические, в частности антифосфолипидный синдром (АФС). ПРИ АФС без лечения у 95% беременных плод погибает за счет тромбозов, инфарктов плаценты, ее отслойки, развития плацентарной недостаточности и ранних проявлений гестозов.
К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий:
-дефицит антитромбина III,
-мутация фактора V (мутация Лейдина),
-дефицит протеина С,
-дефицит протеина S,
-мутация гена протромбина G20210А,
-гипергомоцистеинемия.
Обследование на наследственную тромбофилию проводят при:
-наличии тромбоэмболии у родственников в возрасте до 40 лет,
-неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 40 лет при рецивирующих тромбозах у пациентки и ближайших родственников,
-при тромбоэмболических осложнениях во время беременности, после родов (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром),
-при использовании гормональной контрацепции.
Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии – назначе нием фолиевой кислоты, витаминов группы В.
При сроке беременности после 15-16 нед на первый план выступают причины невынашивания инфекционного генеза (гестационный пиелонефрит), истмико-цервикальная недостаточность. В связи с локальной иммуносуппрессией, характерной для беременных в эти сроки, часто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз, банальный кольпит. Инфицирование восходящим путем при наличии истмико-цервикальной недостаточности ведет к преждевременному излитию околоплодных вод и развитию под влиянием инфекционного процесса сократительной деятельности матки.
Даже этот отнюдь не малый перечень причин показывает, что при беременности решить эти проблемы невозможно. Понять причины и патогенез прерывания можно только на основании тщательного обследования супружеской пары до беременности. А для обследования необходимы современные технологии, т. е. высокоинформативные методы исследования: генетические, иммунологические, гемостазиологические, эндокринологические, микробиологические и др. Необходим также высокий профессионализм врача, который может прочитать и понять гемостазиограмму, сделать выводы из иммунограммы, понять информацию о генетических маркерах патологии, на основании этих данных подобрать этиологическую и патогенетическую, а не симптоматическую (неэффективную) терапию.
Наибольшие дискуссии вызывают проблемы возникающие при сроке беременности 22-27 нед . По рекомендации ВОЗ этот срок беременности относят к преждевременным родам. Но дети, рожденные в 22-23 нед, практически не выживают и во многих странах преждевременными считают роды с 24 или с 26 нед. В связи с этим показатели частоты преждевременных родов различны в разных странах. Кроме того, в эти сроки уточняются возможные пороки развития плода по данным УЗИ, по результатам кариотипирования плода после амниоцентеза и производят прерывание беременности по медицинским показаниям. Можно ли эти случаи относить к преждевременным родам и включать в показатели перинатальной смертности? Нередко массу плода при рождении принимают за маркер срока беременности. При массе плода меньше 1000 г считают прерыванием беременности. Однако, около 64% детей при сроке беременности до 33 недель имеют задержку внутриутробного развития и массу тела при рождении, не соответствующую их гестационному возрасту.
Срок беременности более точно определяет исход родов для недоношенного плода, чем его масса. Анализ потерь беременности при сроке беременности 22-27 нед в Центре показал, что основными непосредственными причинами прерывания беременности являются истмико-цервикальная недостаточность, инфекция, пролабирование плодного пузыря, преждевременное излитие вод, многоплодие с теми же инфекционными осложнениями и пороки развития.
Выхаживание детей, родившихся в эти сроки беременности, является очень сложной и дорогостоящей проблемой, требующей огромных материальных затрат и высокого профессионализма медицинского персонала. Опыт многих стран, в которых преждевременные роды считают с указанных выше сроков беременности, свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства.
Срок беременности 28-33 нед составляет примерно 1/3 всех преждевременных родов, остальные приходятся на преждевременные роды в 34- 37 нед, исходы которых для плода практически сопоставимы с таковыми при доношенной беременности.
Анализ непосредственных причин прерывания беременности показал, что до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекции, 30% родов происходит в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, что также нередко обусловлено восходящей инфекцией.
Истмико-цервикальная недостаточность является одним из этиологических факторов преждевременных родов. Внедрение в практику оценки состояния шейки матки методом трансвагинального УЗИ показало, что степень компетентности шейки матки может быть различной и нередко истмико-цервикальная недостаточность проявляется в поздние сроки беременности, что и ведет к пролабированию плодного пузыря, к инфицированию и к началу родов.
Другой значимой причиной преждевре менных родов является хронический дистресс плода, обусловленный развитием плацентарной недостаточности при гестозах, экстрагенитальных забо-леваниях, тромбофилических нарушениях.
Перерастяжение матки при многоплодии – одна из причин преждевременных родов и чрезвычайно осложненного течения беременности у женщин после применения новых репродуктивных технологий.
Без знания причин развития преждевременны родов не может быть успешного лечения. Так, токолитические средства разного механизма действия применяются в мировой практике более 40 лет, но частота преждевременных родов не изменяется.
В большинстве перинатальных центров мира только 40% преждевременных родов являются самопроизвольными и проходят через естественные родовые пути. В остальных случаях производится абдоминальное родоразрешение. Исход родов для плода, заболеваемость новорожденных при прерывании беременности оперативным путем могут существенно отличаться от исходов родов для новорожденного при самопроизвольных преждевременных родах. Так, по нашим данным, при анализе 96 преждевременных родов при сроке 28-33 нед, из которых 17 были самопроизвольными и 79 закончились операцией кесарева сечения, исход родов для плода был различным. Мертворождаемость при самопроизвольных родах составила 41%, при кесаревом сечении - 1,9%. Ранняя неонатальная смертность составила соответственно 30 и 7,9%.
Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных родов для ребенка, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин. Эта программа должна включать:
Обследование вне беременности женщин группы риска невынашивания и перинатальных потерь и проведение рациональной подготовки супругов к беременности;
- контроль инфекционных осложнений в процессе беременности: в мировой практике принят
скрининг на инфекции при первом посещении врача, затем каждый месяц проводится оценка бактериурии и мазка по Граму. Кроме того, делаются попытки определять маркеры ранних проявлений внутриутробной инфекции (фибронектин ИЛ-6 в слизи цервикального канала, ФНОа ИЛ-IB в крови и др.);
- своевременную диагностику истмико-цервикальной недостаточности (УЗИ трансвагинальным датчиком, мануальная оценка шейки матки до 24 нед, а при многоплодии до 26-27 нед) и адекватная терапия – антибактериальная, иммунотерапия;
- проведение профилактики плацентарной недостаточности с I триместра в группах риска, контроль и терапия тромбофилических нарушений, рациональная терапия экстрагенитальной патологии;
- профилактика преждевременных родов путем повышения качества ведения беременных женщин на уровне всей популяции.
Невынашивание - это самопроизвольное прерывание беременности, когда либо происходит выкидыш, либо беременность перестает развиваться (замершая беременность). Это может случиться на любых сроках.
Какие причины приводят к невынашиванию на поздних сроках?
На последних неделях, когда плод почти доношен, его гибель чаще всего связана с повышенной свертываемостью крови у женщины. Бывает невынашивание, связанное со слабостью шейки матки, врачи называют это истмико-цервикальной недостаточностью. В этом случае матка не в силах удержать плод. Это происходит обычно на сроках 20-24 недели и связано с анатомической особенностью женщины или гормональным дисбалансом.
По моему мнению, когда выкидыш происходит на поздних сроках из-за истмико-цервикальной недостаточности, это прямой недосмотр врача. Есть определенные сроки беременности, когда врач обязан смотреть шейку матки у беременной женщины, чтобы вовремя принять меры и уберечь женщину от выкидыша. Начиная с 16 недель беременности, врач должен проводить осмотр шейки у пациентки. Будущие мамы также должны помнить об этом.
Подберем и запишем
к врачу бесплатно
Скачать бесплатное приложение
Загрузить на Google Play
Доступно в App Store
Что становится причиной невынашивания на ранних сроках беременности?
Наиболее частые причины невынашивания на ранних сроках - проблема эндометрия, когда матка не дает шансов плодному яйцу прикрепиться к стенке. Это может быть связано с гормональной недостаточностью, либо с проблемой хронического эндометрита. Факторов развития эндометрита несколько. Это гормональные проблемы, когда у женщины вырабатывается недостаточное количество нужных гормонов, воспалительный процесс, вызванный не диагностированными или не долеченными половыми инфекциями, например, вирусом папилломы человека, а также длительный влагалища (гарднереллез).
Можно ли знать заранее, что возникнут проблемы с вынашиванием беременности?
Да, конечно. Женщина должна г , подходить осознанно к этому важному этапу в жизни. Желательно еще до зачатия пройти обследование у врача. В него включается осмотр, взятие анализов, кольпоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой шейки матки и влагалища, выявить очаги поражения, определить доброкачественные и злокачественные .
Если женщина не болела , то до беременности лучше сделать прививку. Это вирусное заболевание очень заразное и во время беременности на ранних сроках становится почти 100%-ным показанием для прерывания беременности, так как приводит к тяжелым поражениям плода.
Кто еще попадает в группу риска по невынашиванию?
В группе риска женщины, у которых повышенная свертываемость крови, часто скрытая. Это может проявиться только во время беременности. Если в семье у близких родственников в возрасте до 60 лет были инфаркты, синдром внезапной смерти, значит, вы попадаете в эту группу риска. Если такие случаи были, надо обязательно сдавать кровь на свертываемость до беременности и, начиная с ранних сроков, регулярно проверяться.
Повышенная свертываемость крови хорошо и легко корректируется, и врачи дают хорошие прогнозы по дальнейшей беременности и родам. Главное, серьезно подходить к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, заблаговременно посещать врача и давать ему как можно полную информацию.
На фоне повышенной свертываемости крови у женщины во время беременности, кроме невынашивания, могут возникнуть и другие проблемы: нехватка кислорода у плода, задержка развития и маловесие плода, а также гестоз, нефропатия, преэклампсия и эклампсия беременных. Таких осложнений также можно избежать, если вовремя скорректировать показатели свертываемости крови. Лишний вес или его недостаток тоже являются факторами риска для невынашивания беременности.
Бывают ли какие-то факторы невынашивания, которые нельзя спрогнозировать?
Да, это генетические, случайные повреждения, которые невозможно спрогнозировать. Они бывают очень редко. Еще реже происходит генетическая или иммунологическая несовместимость супругов. Но чаще всего невынашивание вызывается проблемами, которые можно спрогнозировать и предотвратить их последствия. Для этого женщина должна проходить обследования до беременности. Если все учтено, найдена причина, по которой, например, ранее был выкидыш или даже не один, замершая беременность, то прогноз очень хороший, чтобы женщина доносила и родила ребенка.
Мужчине надо проходить обследование наряду с женщиной?
Да, есть мужской фактор невынашивания. Процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки напрямую зависит от того, какой сперматозоид привел к зачатию. Если он был некачественный, то беременность может замереть. Мужчине стоит до зачатия сдать спермограмму. Если у женщины в анамнезе уже есть замершая беременность, то врач обязательно посоветует мужу пройти это обследование. Профилактика невынашивания очень важна.
Как повысить сознательность женщин перед планированием беременности?
Чаще всего заранее обследуются те женщины, у которых уже есть какие-то проблемы со здоровьем или были проблемы именно с вынашиванием беременности. Если проблем не было, то обычно к врачу приходят уже для того, чтобы подтвердить и вести беременность. К сожалению, очень редко, кто сознательно подходит к этому вопросу, готовится к беременности, проходит обследования, даже если ничего не беспокоит.
Обследование на этапе планирования беременности - залог ее благополучного развития Однако сейчас риски по невынашиванию очень высоки: люди испытывают различные дефициты - витамина D, железа (у многих скрытая железодефицитная анемия), йода и другое. Нехватка йода влияет на функцию щитовидной железы, которая отвечает за выработку гормонов в организме, в том числе и ответственных за благополучную беременность. Когда женщина к нам приходит, мы смотрим, какие дефициты она испытывает, и корректируем их, ведь в организме все взаимосвязано.
Если у женщины были проблемы с вынашиванием - выкидыши, замершие беременности, надо идти в специализированные медицинские учреждения, которые занимаются именно этой проблемой. В женской консультации обычно очень большой поток пациенток, на каждую отводится небольшое количество времени, и хорошо, если врач направит женщину к специалисту на дополнительные обследования.
Если беременность была самопроизвольно прервана, то обычно дается полгода на выяснение причин выкидыша или замершей беременности, прежде чем женщина попробует снова забеременеть. Потеря беременности для женщины - одно из самых страшных несчастий в жизни. Часто женщина может годами безуспешно пытаться выносить ребенка, но так и не выяснить причину. Поэтому лучше сразу обращаться в специализированное учреждение и проходить дополнительные обследования. Невынашиванием занимается гинеколог-эндокринолог или акушер-гинеколог, который делает акцент в работе именно на этой проблематике. У нас в клинике решение проблем невынашивания - основной вид деятельности.
Наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности. Классификация невынашивания беременности по срокам, в течение которых происходит прерывание беременности, различается по определению ВОЗ и принятому в России.
Определение ВОЗ |
Принято в России |
Невынашивание беременности (выкидыш) - прерывание ее от момента зачатия до 22 нед, с 22 нед - преждевременные роды.
|
Невынашивание беременности - прерывание ее от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации); самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед не относят к преждевременным родам. Родившегося в этот период ребенка в случае смерти не регистрируют и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов. При таких самопроизвольных прерываниях беременности в акушерских стационарах предпринимают меры к выхаживанию глубоконедоношенного ребенка.
|
Эпидемиология
При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов имеет преходящий характер, не нарушая репродуктивную функцию женщины в
последующем. Например, нарушение в процессе формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида
и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона, что может быть причиной самопроизвольного
выкидыша. Данная ситуация в большинстве случаев бывает эпизодической и не вызывает повторных прерываний беременности.
Вместе с тем у 1-5% женщин, потерявших первую беременность, обнаруживают эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона (плода), что в последующем приводит к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности.
Установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13-17% (соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%, вероятность 3-го самопроизвольного выкидыша достигает 40-45%. Учитывая это, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время считают, что при 2 последовательных выкидышах следует отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.
Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. У женщин в возрасте 20-29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше - 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода.
Среди причин невынашивания беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и тромбофилические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин генез привычного выкидыша считают неясным (идиопатические).
Критическими сроками в I триместре беременности считают 6-8 нед (гибель эмбриона) и 10-12 нед (экспульсия плодного яйца).
Причины привычного невынашивания беременности
| Инфекционные | бактериально-вирусная колонизация эндометрия | хронический эндометрит |
| Генетические | изменение хромосом | структурное: внутрихромосомные, межхромосомные |
| количественное: моносомия, трисомия, полиплоидия | ||
| Анатомические | врожденные пороки развития | полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка |
| приобретенные пороки развития | внутриматочные синехии - синдром Ашермана, субмукозная миома матки, истмико-цервикальная недостаточность | |
| Эндокринные | недостаточность лютеиновой фазы | неполноценный фолликулогенез, обусловленный гиперпролактинемией, гиперандрогенией, гипотиреозом; нарушение секреции ФСГ и/или ЛГ |
| гиперандрогения | надпочечникового генеза, яичникового генеза, смешанная | |
| Иммунологические | аутоиммунные | наличие в крови аутоиммунных антител (к тиропероксидазе, тироглобулину, к ХГЧ, к фосфолипидам и т.д.); общепризнанным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, является АФС |
| аллоиммунные | наличие общих с мужем антигенов главного комплекса гистосовместимости | |
| Тромбофилические | генетически обусловленные тромбофилии | дефицит антитромбина III, мутация фактора V (лейденовская мутация), дефицит протеина С, дефицит протеина S, мутация гена протромбина G20210A, мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), приводящая к гипергомоцистеинемии |
Инфекционные причины невынашивания беременности |
Роль инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время широко дискутируется. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны несовместимые с жизнью повреждения эмбриона, что ведет к спорадическому самопроизвольному выкидышу. Однако вероятность реактивации инфекции в тот же срок с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Кроме того, в настоящее время не найдены микроорганизмы, провоцирующие привычный выкидыш. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают превалирование в эндометрии 2-3 и более видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов.
По данным В.М. Сидельниковой и соавт., у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1% случаев и в 86,7% наблюдали персистенцию условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанную персистентную вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) встречают у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. К. Коhut и соавт. (1997) показали, что процент воспалительных изменений в эндометрии и децидуальной ткани у больных с первичным привычным невынашиванием беременности достоверно выше, чем у женщин после выкидыша с наличием в анамнезе как минимум одних своевременных родов.
Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных выше случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.
Диагностика
Анамнез : как правило, поздние выкидыши и преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, но могут быть и ранние привычные потери беременности, обусловленные воздействием инфекции.
: проводят вне беременности
- микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму;
- бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий;
- выявления гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекций, носительства ВПГ и ЦМВ с помощью ПЦР;
- определение IgG и IgМ к ВПГ и ЦМВ в крови;
- исследование иммунного статуса: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NК-клеток (CD56+, СD56+16+, СD56+16+3+);
- оценка интерферонового статуса с изучением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона;
- исследование концентрации провоспалительных цитокинов в крови и/или отделяемом канала шейки матки - фактор некроза опухоли-α, интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-6), фибронектина, инсулино-подобного фактора роста 1 и др.);
- биопсию эндометрия на 7-8 сут менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.
Лечение : При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводят индивидуально подобранными лекарственными средствами. В конце лечения восстанавливают нормобиоценоз, подтверждая это бактериологическим исследованием (концентрация лактобактерий должна составлять не менее 10 7 КОE/мл).
Беременность после лечения планируют при нормализации показателей.
Ведение беременной : контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных условиях первым методом оценки служит микроскопия вагинального мазка. При нормоценозе влагалища дополнительные исследования у пациенток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводят.
Если выявляют повышение уровня лейкоцитов в вагинальном мазке, нарушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериологическое и вирусологическое обследование.
В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора служит иммуноглобулинотерапия. С первого триместра беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности. Во II и III триместрах беременности показаны повторные курсы иммуноглобулинотерапии, терапия интерфероном. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Если на фоне воспалительных изменений отмечают симптомы угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар, проведение токолиза.
Генетические причины невынашивания беременности |
| Исследования | Спорадические выкидыши | Привычное невынашивание беременности |
| Генетическое исследование абортуса | имеет хромосомную аномалию: моносомия (утрата одной хромосомы), трисомия (наличие добавочной хромосомы), полиплоидия (увеличение набора хромосом на полный гаплоидный набор) | имеет структурные изменения хромосом (внутрихромосомные и межхромосомные) |
| Исследование кариотипа родителей | кариотип без патологии | сбалансированные хромосомные перестройки (7%): реципрокные транслокации, мозаицизм половых хромосом, инверсия хромосом, хромосомы в виде кольца |
| Потомство | здоровое хромосомная болезнь у плода (ребенка) при последующих беременностях - 1% |
как правило, нежизнеспособно жизнеспособные могут быть носителями тяжелой хромосомной пaтологии - 1-15% |
Диагностика
Анамнез : наличие в анамнезе наследственных заболеваний, врожденных пороков развития, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития, неясных случаев перинатальной смертности.
Специальные методы исследования :
- Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках (уровень доказательности С)
- Цитогенетический анализ абортуса для выявления генетических причин невынашивания беременности
- Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели
Показания к консультации других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка
с патологией или при необходимости решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.
Ведение беременной
:
При наличии у супругов патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика [биопсия хориона ,
кордоцентез , плацентоцентез (амниоцентез)] из-за высокого риска нарушений у плода.
Анатомические причины невынашивания беременности |
Диагностика
Анамнез : указание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствует врожденным аномалиям матки, например, единственная почка); поздние прерывания беременности и преждевременные роды, ранние прерывания беременности - при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного субмукозного узла; быстрые и малоболезненные преждевременные роды - истмико-цервикальная недостаточность.
Специальные методы исследования :
- Гистеросальпингография в первой фазе менструального цикла (7-9-й дмц)
- Гистероскопия (лечебно-диагностическая)
- УЗИ: в первой фазе менструального цикла - субмукозная миома матки, внутриматочные синехии; во второй фазе цикла - внутриматочная перегородка, двурогая матка
- Соногистерография: трансвагинальное УЗИ с предварительным введением в полость матки изотонического раствора хлорида натрия
- МРТ - в сложных случаях для верификации диагноза
Лечение : хирургическое, с использованием гистеро-, лапароскопии. В послеоперационном периоде эффективность введения в полость матки спирали, катетера Фоллея - не доказана. Для улучшения роста эндометрия в течение 3-х менструальных циклов проводят циклическую гормонотерапию 17-β-эстрадиолом и дидрогестероном.
Планирование беременности через 3 месяца после операции с предварительным исследованием состояния эндометрия и кровотока по данным УЗИ.
Ведение беременной
: специальной терапии, достоверно повышающей частоту сохраненных беременностей нет, однако это
не исключает использование традиционных схем терапии (спазмолитики, седативные, гестагено- и гемостатическая терапия), как элемента
психотерапии.
Эндокринные причины невынашивания беременности |
По данным различных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности отмечают в 8-20% случаев. При этом влияние отдельно
взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остаeтся дискуссионным. Наиболее значимыми из
них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогению, гиперпролактинемию, дисфункцию
щитовидной железы и сахарный диабет .
В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.
Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.
- При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
- При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.
К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/ плода, в настоящее время служит