Работа медсестры с детьми дошкольного и школьного возраста имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой организма ребенка и заболеваниями в этом возрасте, характером реагирования на госпитализацию. Это возлагает на медицинскую сестру, работающую в детском отделении, дополнительные обязанности.

В общении медсестры с больным можно выделить три этапа: I - знакомство, II - этап достаточно длительного общения и III - этап расставания.

При поступлении в отделение и на протяжении первых дней пребывания в стационаре в ряде случаев наблюдаются отклонения от обычного поведения ребенка, вплоть до появления патологических симптомов. Это связано с тем, что большинство детей не могут осознать необходимость госпитализации, особенно дошкольники, которые часто рассматривают свое пребывание в стационаре как наказание.

Первые впечатления, полученные ребенком при госпитализации, имеют значение не только для контакта с медперсоналом отделения, но и для здоровья пациента. Первый день в стационаре является самым трудным, поэтому встретить больного необходимо особенно приветливо и доброжелательно. Незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности и покинутости может стать причиной как временной, так и стойкой психологической травмы. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы ребенок не чувствовал себя лишним и одиноким, он не должен ожидать, когда, наконец, на него обратят внимание.

Практически все больные не хотят находиться в одноместной палате. «Лежу один, как тигр в клетке» - это высказывание хорошо поясняет состояние ребенка в одиночестве. Дети плохо переносят перевод из одной палаты в другую, особенно из общей в одноместную. У больных могут отмечаться различные формы страха: возможность летального исхода, страх перед болезненными процедурами и осмотром врача, боязнь не найти себе друга в палате. Медсестра должна создавать положительную психологическую обстановку в отделении, которая способствовала бы быстрой адаптации к стационару, хорошему настроению, формированию активной установки на лечение. Для этого ей требуется много терпения, душевного тепла к детям. Внимательное отношение к просьбам и запросам ребенка (а зачастую и капризам) помогает детям быстрее привыкнуть к новым условиям. Вновь поступившего больного необходимо ознакомить с распорядком дня. Следует позаботиться о том, чтобы дети в палате приняли его дружелюбно и приветливо, сразу пригласили участвовать в играх, позволяющих отвлечься от грустных мыслей, связанных с пребыванием в стационаре, поскольку ребенок лишен привычных условий и заботливых материнских рук. Чтобы облегчить пребывание больного в отделении, необходимо рекомендовать родителям по возможности как можно дольше общаться с ребенком, объяснять каждую, даже обычную процедуру, организовать досуг детей, соблюдать лечебно-охранительный режим.

Раздражительность, капризность, нервозность ребенка требуют от медперсонала такта, особого контакта и психотерапевтического подхода к пациенту. Больным необходимо создать обстановку покоя и вселить веру в выздоровление. Порой следует указать родителям на необходимость организации дополнительных педагогических воздействий на малыша, особого внимания к нему в семье.

Очень важно доброжелательное отношение ко всем без исключения больным. Дети болезненно реагируют, когда сестра называет их по фамилии. Психологический вред наносят такие определения, как «больной с пороком» или «больной- ревматик». Недопустимо пренебрежительное отношение к ребенку, проявляющееся не только в словах, но и в поступках. Спор с больным всегда отражается на его самочувствии, психологическом состоянии и течении заболевания.

Особое внимание необходимо уделять детям, находящимся в одноместной палате. Медсестре следует чаще заходить к ним, вступая в разговор, найти интересующую ребенка тему. Уже одно то, что медсестра называет больного по имени, знает его любимую игрушку или книгу, является достаточным свидетельством ее внимательного и заботливого отношения. Ребенок должен знать и чувствовать, что медсестра всегда придет к нему на помощь. Во взаимоотношениях с детьми требуется предельная искренность, так как они остро чувствуют притворство и фальшь. Контакт и доверие являются краеугольным камнем взаимоотношений медсестры с больными.

Медсестра не должна проявлять равнодушие и незаинтересованность, в любой форме угрожать больным, давать советы относительно тех вопросов, по которым она не располагает нужными сведениями, разъяснять больным и их близким возможный исход заболевания, результаты исследования и проводимого лечения.

Весьма ответственным является этап выписки из больницы. Младшие дети могут по многу раз спрашивать, почему так долго не идет мама. Ребенка следует успокоить и объяснить, что родители обязательно заберут его домой. Необходимо обратить внимание на то, что в день выписки больного у товарищей по палате может ухудшиться настроение. Среди детей младшего возраста иногда возникают конфликты, вызванные тем, что ребенок, поступивший в стационар позже, выписывается раньше других. Таким детям нужно объяснить, что выписывают домой при выздоровлении, а не по сроку пребывания в больнице.

Порой в отделении встречаются самые драматические ситуации, требующие идеально тактичного и бережного отношения к маленьким пациентам и их родственникам. Разговаривая с родителями тяжелобольного ребенка, медсестра должна помнить, что перед ней люди очень взволнованные, обеспокоенные, не всегда адекватно реагирующие. В тех случаях, когда медицина оказывается бессильной, наступает самый тяжелый час в работе медицинской сестры и всего коллектива отделения. В это время нужно не только находиться с умирающим ребенком, но и не оставлять его близких. Старшие дети могут предчувствовать близкую смерть. Возраст и личность ребенка определяют в таких случаях характер возможных реакций: появление депрессии, переживание страха, иногда полное равнодушие ко всему. Посещение родственниками больных детей облегчает трагичность положения.

Работа медсестры трудна и ответственна. Основным критерием профессиональной пригодности является любовь к детям. Отсутствие радости от общения с ребенком, равнодушие при расставании с пациентами - абсолютные противопоказания к работе в детском отделении.

ТЕМА: «Психология больного ребенка»

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка. Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Каждый этап индивидуального развития зависит как от конституциональных (генетических) факторов, так и от влияния окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредоносных факторов, включая болезни. Особое значение имеют особенности личности (характера) больного ребенка.

Индивидуальное развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. В онтогенезе личности исследователи выделяют определенные качественно специфические стадии, или этапы, названия и количество которых различаются у разных авторов. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.

Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте.

Влияние болезни на психическое развитие ребенка младенческого возраста

С давних пор известно, что ряд болезней (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) может остановить психическое развитие ребенка. Однако задержка развития психики может возникнуть не только вследствие самих болезней и связанного с ними поражения головного мозга, но и вследствие влияния среды, в которой находится ребенок. Наиболее известными причинами задержки психического развития являются случаи так называемой педагогической запущенности и госпитализма. В этих случаях в результате неадекватных условий развития ребенок лишен возможности контактов со взрослыми, благодаря которым у него формируется эмоциональность, создается возможность получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Особенно неблагоприятно сказывается дефицит общения со взрослыми в первый год жизни ребенка или в младенческом возрасте.

Младенческий возраст подразделяется на три этапа:

новорожденность (первые 4-6 недель), когда ребенок подготавливается к общению со взрослыми;

первое полугодие, во время которого ведущей деятельностью становится ситуативно-личностное общение со взрослым;

второе полугодие жизни, когда ведущей становится предметно-манипулятивная деятельность.

Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна. Помимо этого о госпитализме (от лат. hospitallers - гостеприимный) говорят при раннем разлучении ребенка с матерью (помещение в дом ребенка, а также, если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания (асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери)).

Не имея достаточного контакта со взрослыми, ребенок испытывает резкий дефицит эмоционально-сенсорной стимуляции - психическую депривацию, которая возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Нахождение ребенка в условиях психической депривации, когда его внешний мир ограничивается рамками кроватки и висящими над ней одними и теми же игрушками, приводит к постепенному угасанию интереса к внешним раздражителям, в том числе и к общению со взрослыми.

В развитии явлений госпитализма прослеживается определенная динамика. При разлучении ребенка с матерью или другим близким человеком (особенно начиная с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он вначале плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения. Р.Спитц, занимавшийся проблемой госпитализма, возникающее при этом состояние крайней пассивности, выраженной апатии определял как «депрессию зависимости». Более распространенным термином, обозначающим подобные состояния у детей, который использовал в своем учебнике и Г.К.Ушаков, является аналитическая депрессия - «опирающаяся», зависящая от взаимоотношений с матерью.

Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, приостановка роста. Наиболее ярко депрессивные нарушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, У него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела.

В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка. Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженных случаях наряду с задержкой общих темпов развития (способность самостоятельно сидеть, ходить и др.) отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации. Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени.

Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпитализма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение. Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Реакция на болезнь у детей старше года

В детском возрасте наиболее четко выражены зависимость отношения к болезни и к пребыванию в больнице, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка и условий, в которых он воспитывается, а с другой - от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей.

У детей младшего возраста вследствие того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного отношения к болезни. В связи с тем, что еще не определилось «чувство болезни», жалобы ребенка, как правило, скудны. Помимо жалоб на боль, о заболевании может свидетельствовать его изменившееся поведение. Ребенок становится капризным, начинает ныть, не давая покоя матери, отказывается от еды и т.п. Может изменяться активность: он вял, перестает играть, все время стремится прилечь. Невротические и другие психогенные реакции на саму болезнь у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются редко. Гораздо более выраженные реакции, дети дают на обстоятельства и манипуляции, связанные с болезнью.

Наиболее травмирующим моментом для многих детей, особенно не посещавших ранее детских дошкольных "учреждений, является госпитализация, воспринимаемая ими гораздо драматичнее по сравнению со взрослыми. Если взрослый человек, понимая ценность здоровья, согласен терпеть временные неудобства и неприятные манипуляции, то для ребенка госпитализация - это отрыв от родных, привычной обстановки и перспектива болезненных процедур.

Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно отсутствие матери в данный момент и не имеет значения обещание, что мама придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу первого года жизни, и с этого времени можно наблюдать психогенные реакции на «отрыв» от матери. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (ясли-сад), быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции.

При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. Ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей явления протеста затем достаточно быстро редуцируются, и у них складываются хорошие отношения с врачом, обслуживающим персоналом и другими больными детьми.

У других пациентов могут возникнуть невротические расстройства, включающие также аффективные проявления. В основе их развития лежат механизмы фрустрации (от лат. frustratio - обман, тщетное ожидание). Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения потребности быть рядом с матерью, проявляется эмоциональным дискомфортом ребенка, его беспокойством, а иногда - отчаянием. В этом состоянии ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованием забрать его домой. Другие дети, напротив, становятся тихими, пассивными, ни на что не жалуются, при общении с родителями также тихо и монотонно плачут.

Невротические состояния и депрессивные расстройства, возникающие у детей младшего возраста как реакция на госпитализацию, проявляются преимущественно вегетативно-соматическими нарушениями. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить расстройства дефекации, энурез, рвоту, повышение температуры, обмороки. Как проявления депрессии у детей Г.К.Ушаков выделял ночные страхи, двигательное беспокойство, анорексию, нервный зуд, дисфории. Подобные расстройства могут усложнять диагностику и лечение основного заболевания, для их верификации иногда требуется квалифицированная консультация детского психиатра.

Реакции детей на госпитализацию зависят от доминирующих черт характера ребенка и особенностей его воспитания в семье. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются у детей, которых родители часто наказывают, бьют, пугают врачом и уколами. Такие дети помещение в стационар и проводимое лечение воспринимают как наказание. Своеобразное наблюдение было сделано педиатрами: дети значительно легче переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказаниями.

Если родители всегда проявляли повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорили о больнице, то госпитализация такого ребенка всегда вызывает у него чувство страха, особенно если это ребенок дошкольного возраста. Для ослабления беспокойства и рассеивания страхов необходимо больше внимания уделять разговорам с ребенком, выяснению характера страхов.

Часто ребенок, воспитываемый как «кумир семьи» или в условиях «культа болезни», в больнице оказывается совершенно беспомощным, так как не имеет навыков самообслуживания и может подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к состоянию своего здоровья, испытывать в связи с этим беспокойство или, напротив, скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагались в домашних условиях при любом недомогании.

Врачи-педиатры также должны помнить, что у них могут находиться на лечении дети с расстройствами интеллекта или другими видами психопатологии. Иногда реакции таких детей бывают настолько необычны, что дают основание врачу общесоматического профиля предполагать у них патологию психической деятельности (олигофрению, психопатоподобное поведение как результат органических заболеваний головного мозга, шизофрении).

Помимо детей с явной психопатологией могут наблюдаться дети с явлениями так называемого дизонтогенеза, реакции которых тоже не всегда понятны окружающим, и подход к ним должен быть особым. У детей с явлениями дизонтогенеза в результате патологии психического развития наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. У них может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (интерперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию, сопровождающуюся плачем. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В данных случаях необходима консультация психиатра.

В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым; ребенок спокойно, без слез и эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими.

Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности ребенка, а служит проявлением особенностей его психики, затрудняющим адаптацию. Иногда, в случае серьезных затруднений в работе с такими детьми, врач в ненавязчивой форме может рекомендовать родителям консультацию у специалистов - детского психиатра или психолога.

Неопытные врачи, общаясь с тяжело больными людьми, почти всегда ведут себя неправильно.

Умышленно вводят пациента в заблуждение. Неизлечимо больной (особенно, если речь идёт об онкологии) должен слышать от доктора и близких родственников только правду. Солгать пациенту – то же самое, что понапрасну оскорбить его, - считают опытные сотрудники клиник. В наше время больному достаточно заглянуть в Интернет, чтобы уличить медика во лжи. Особенно бурно реагируют на обман пожилые пациенты: докопавшись до правды, они теряют доверие к медицинским работникам, за что, в конце концов, расплачиваются несколькими годами жизни – причём, не только своей.

Не предоставляют пациентам достоверной информации. Сведения, касающиеся диагноза и предстоящей операции, возможных рисков и послеоперационного периода, по мнению умудрённых опытом специалистов, необходимо доносить до больных без употребления сложных профессиональных терминов и трагических ноток в голосе. Больному необходимо ощущать, что команда хирургов осмысленно оценивает возможную опасность и понимает, как подойти к решению поставленной задачи.

Не рекомендуют больному и родственникам дополнительные меры, чтобы облегчить тяжелое состояние. Так, для людей, которые совсем не встают с постели, можно рекомендовать сиделку к больному , что несомненно поможет: сиделка и воды принесет, и развеселит, да и развлечь сможет. Это достаточно немаловажно во всех случаях с неизлечимыми и лежачими больными.

Общаясь с неизлечимыми пациентами, избегают грустных разговоров. Таких, например, которые касаются пожизненного паралича, злокачественных опухолей и неоперабельных адамсий и таким образом отнимают у пациента право на осознание индивидуальных особенностей собственного организма.

Впервые беседуя с пациентом, не пытаются обойтись без так называемых «стоп-слов» - тех страшных терминов, с которыми больному поначалу очень трудно смириться. Знающие доктора, чтобы не шокировать больных, стараются поначалу заменять «стоп-слова» менее страшными синонимами и только после того, как пациент справился с первым потрясением, называют вещи своими именами. Опытный врач сразу после операции подаёт очнувшемуся от наркоза пациенту его мобильник и предлагает перезвонить родным. Почему и каким образом «работает» этот нехитрый приём – пока неизвестно, но, по свидетельству профессионалов, в некоторых случаях именно звонок близким помогает даже лучше, чем активная терапия.

Оставляют без ответов прямые вопросы пациентов. Чаще всего доктор слышит от таких пациентов: «Будет ли мне больно?» и «Скоро ли я умру?». По мнению опытных врачей, ответы на такие вопросы должны следовать незамедлительно и состоять только из правдивой информации. Ведь больному неизлечимой болезнью, даже если у него ещё есть время, необходимо решить какие-то неотложные дела, например, касающиеся будущего детей, близких родственников и тех людей, с которыми его связывают разного рода обязательства.

Винят неизлечимых пациентов в безалаберном отношении к своему здоровью. Лишь набравшись опыта, молодые врачи поймут, что обвинять обречённых - бессмысленно и негуманно.

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Общение педиатра с детьми и их родителями

======================================================================

ПЛАН:

Общение врача с ребенком
Бесконфликтное общение врача с родителями детей-пациентов
Психология общения с родителями на педиатрическом приеме
Педиатру-онкологу: о проблемах общения с родителями онкологически больных детей
========================================================================

Общение врача с ребенком

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Клиническое интервью (беседа с пациентом) имеет большое значение для вовлечения пациента и его родственников в активную терапевтическую программу. Врач общей практики должен заботиться не только о физическом, но и о психическом здоровье своих маленьких пациентов. Клиническое интервью служит прежде всего для сбора информации и выявления нарушений поведения. Практическая часть клинического интервью в большинстве детских клиник и учреждений общего профиля - это простой сбор медицинских сведений, которые имеют отношение к настоящему заболеванию, характеру и течению перенесенных болезней, наследственности в сочетании с общим пропедевтическим осмотром. Другие аспекты жизни пациента, в частности психосоциальные, часто остаются вне поля зрения врача. Однако наличие психосоциальных проблем оказывает значительное влияние на течение болезни, выполнение рекомендаций по ее лечению и даже служит основным поводом для посещения врача. Кроме того, коррекция поведенческих нарушений без понимания внутрисемейных взаимоотношений или эмоционального состояния ребенка подобно вождению автомобиля вслепую. Педиатр может использовать клиническое интервью для выяснения эмоционального статуса пациента, поиска вероятных причин психосоциальных нарушений в контексте семьи. Знание вех развития ребенка и критериев оценки внутрисемейных отношений необходимо для успешного проведения клинического интервью и эффективного анализа информации, полученной в процессе беседы. Понимание эмоционального статуса ребенка или способность вникать во внутренний мир семьи в равной степени зависит от специфических навыков врача и индивидуальной манеры его общения. Первая цель - найти общий язык с ребенком и его семьей. Педиатр, который следует модели взаимодействия согласно развитию ребенка, имеет больше шансов найти с ним общий язык. Краткий экскурс в историю становления навыков при развитии ребенка облегчает эту задачу. Однако есть несколько основных принципов ведения беседы при сборе анамнеза, которые полезно сразу принять во внимание. Установление контакта между пациентом и врачом требует постоянного интереса; закрытая дверь и отсутствие интереса, напротив, не способствуют общению. Соблюдая тактичность, когда это необходимо, врач поощряет поток информации, особенно при обсуждении психосоциальных аспектов. Не всегда легко затрагивать частные интимные вопросы, но без ответов на них врач не может быть уверен, что пациент (или его семья) доверительно относятся к врачу и готовы сообщить ему необходимые факты. Важно придерживаться адекватной продолжительности визита. общение врача с ребенком Учитывая психосоциальное и физиологическое состояние ребенка, который впервые пришел к врачу, беседа не должна длиться более 30-40 мин - это время, необходимое для выяснения основных, наиболее значимых деталей. Очень важно рационально использовать время в процессе беседы с пациентом. При каждом последующем визите врач имеет возможность дополнить сложившееся у него представление о пациенте, если вначале удалось добиться взаимного доверия. Педиатру необходимо быть открытым, его вопросы следует строить таким образом, чтобы на них нужно было отвечать развернутой фразой, а не коротким, односложным ответом. В процессе клинического интервью в центр внимания следует поставить собственно пациента, тогда собрать данные анамнеза значительно легче, к тому же пациент остается довольным вниманием врача. На практике при четко сформулированных вопросах во время беседы и живом интересе к пациенту клиническое интервью может занимать не больше времени, чем обычный осмотр. Построение диалога таким образом, чтобы он был нацелен на обсуждение проблем пациента и членов его семьи, в дальнейшем позволяет избежать диагностических ошибок. Кроме того, клиническое интервью можно разбить на несколько частей, например: часть вопросов можно задать родителям в начале осмотра, часть - в процессе физикального осмотра ребенка и часть - по его окончании. Каждый пациент, приходя к врачу, боится не быть услышанным, поэтому стремление врача поставить проблемы пациента в центр внимания успешно решает эту проблему. Большую долю информации можно получить, сосредоточившись на невербальных каналах. Как врач, который пальпирует, но не применяет аускультацию при физикальном осмотре, может пропустить важную информацию, так и врач, который не обращает внимание на выражение лица и жестикуляцию, может не заметить существенных фактов, касающихся психического статуса пациента. Например, подросток с опущенным взглядом печальных глаз, безусловно, находится в состоянии дискомфорта. Если врач этого не замечает и аккуратно не поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам. Эффективность клинического интервью значительно повышается при разумном анализе невербальной информации. Часто внутрисемейные проблемы (например, когда родители не могут найти общий язык со своим ребенком) словесно не обсуждаются с врачом, но о них можно узнать из невербальных источников. Как правило, в процессе беседы такая невербальная информация предоставляется, но врач должен правильно расценить ее. Нужно помнить, что информацию не всегда можно выразить словами, поэтому врачу также следует использовать невербальные приемы во время беседы с пациентом. Например, такие банальные приемы, как внимательный взгляд и спокойный тон голоса во время объяснения терапевтических рекомендаций, увеличивают степень понимания пациентом и его родителями излагаемых фактов. Четко написанные инструкции в сочетании с подробным объяснением, почему их необходимо выполнять, еще более улучшают качество терапии. Иногда, при необходимости, может быть полезным позвонить родителям по телефону и еще раз напомнить о каких-либо важных терапевтических рекомендациях. При работе с детьми наладить контакт помогает знание уровня психоречевого развития ребенка. Метод общения, который адекватен для ребенка, находящегося на определенном уровне развития, совершенно неприменим к ребенку другого уровня развития. Ниже приведены некоторые советы по ведению разговора с детьми разных возрастных категорий.

Беседа врача со школьником. Анализ родителей ребенка школьного возраста Когда дети достигают школьного возраста, для успешного ведения разговора врач должен поинтересоваться их увлечениями. Обнаружение специфических интересов или высказываний у пациента позволяет выявить нарушения поведения и наметить пути их преодоления. Основная проблема у школьников связана с отношениями внутри семьи. Возрастает число страхов, которые необходимо выявить во время клинического интервью. Само посещение врача, особенно в сочетании с имеющимися трудностями чтения, внимания, аномальным поведением, тревожностью и другими подобными симптомами, очень болезненно переносится ребенком и его семьей. Врач должен поинтересоваться, с кем ребенок находится дома и как он проводит свое свободное время. Ребенок, у которого нет лучшего друга (подруги) или который протестует против заботы родителей, нуждается в совете врача. Это тем более верно, если ребенок плохо учится в школе или родители описывают проблемы, связанные с поведением. В таком случае кроме родителей необходимо встретиться с учителем ребенка для выявления поведенческих проблем и специфических нарушений при тестировании (например, с помощью опросника поведения детей). Однако следует помнить, что результаты психологического тестирования не являются основанием для выставления психиатрического диагноза. Родители ребенка школьного возраста сами могут находиться в состоянии стресса. Педиатр должен интересоваться жизнью родителей, причем задавать такие вопросы о социальном поведении их ребенка, которые требуют развернутого ответа и позволяют обсудить стрессовые факторы. Особенно важно на каждом этапе развития выявлять семейные ссоры и факты рукоприкладства (жестокое обращение с ребенком в семье). Родители нередко испытывают смущение и стыд по поводу жестокого обращения с ребенком, поэтому выявить этот факт врач часто может только с помощью настойчивых вопросов. У ребенка школьного возраста напряженные отношения между родителями и жестокое обращение с ним вызывают смущение и страх; нехарактерно, чтобы ребенок стал обсуждать эти вопросы добровольно. беседа врача со школьником Между тем именно эти проблемы вызывают большое число заболеваний и иногда даже приводят к летальному исходу. Некоторые врачи общей практики стесняются спрашивать своих пациентов и их родителей о внутрисемейных ссорах, однако о них никогда не следует забывать. Например, можно сформулировать свой вопрос следующим образом: во время разговора с родителями я всегда интересуюсь, каких наказаний они придерживаются, - такой оборот предполагает, что для педиатра важно знать о ссорах и фактах рукоприкладства (жестокого обращения) внутри семьи. Следующий вопрос может звучать так: вы знаете, что непослушных детей родители наказывают, в том числе физическими методами? есть ли такие проблемы в вашей семье? Избегая давления на родителей, нужно аккуратно собрать сведения относительно того, кто является жертвой и кто применяет физические наказания. Однако родители иногда легче рассказывают о том, что не касается собственно ребенка, поэтому врач должен придерживаться четкой линии беседы. К сожалению, не существует статистических данных о том, какими внешними признаками отличаются семьи, где существует насилие. Это явление чаще встречается у родителей-одиночек, однако этому подвержены представители всех социальных слоев. Если педиатр узнает о том, что в семье применяются физические методы наказания, он должен выяснить, какие ситуации приводят к этому и каким образом можно их избежать. О фактах физического насилия врач обязан сообщать в органы социальной защиты, где оказывается необходимая помощь. Врач должен как минимум сообщить жертве насилия телефон доверия и назначить повторный визит через 2 нед. Если при психологическом тестировании у родителей обнаруживаются нарушения, очень вероятны проблемы внутри семьи. Поведенческие нарушения у одного из родителей негативно влияют на ребенка и способствуют развитию у него нарушений поведения. Особенно важно выявлять агрессию, пристрастие к наркотикам и алкоголю или смену внутрисемейных ролей (например, когда ребенок ухаживает за взрослым, а не наоборот).

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

Саратов - 2012

Понятие внутренней картины болезни

Одним из важнейших элементов в личностной структуре больного является его отношение к болезни . ВКБ в определенной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а в ряде случаев и определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе мед. персонала необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.

Факторы, влияющие на формирование внутренней картины болезни

Среди факторов, влияющих на отношение человека к болезни, выделяют природу самого заболевания и различные социально-психологические свойства.

Возрастные особенности - играют существенную роль при формировании определенного типа реагирования на болезнь. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид больного, делают его непривлекательным (например, кожные, аллергические заболевания), калечащие травма (ожоги) и операции. Это связано с системой жизненных ценностей, расстановкой приоритетов у молодого человека, для которого большую ценность имеет удовлетворенность собственной внешностью.

Профессиональный статус - значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. Например, оперный певец психологический может тяжелее воспринимать ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка.

Особенности темперамента - с темпераментом связаны переносимость боли и ограничения активности. Особенности восприятия боли у разных людей зависят от их личных «болевых порогов». У одного – порог низкий , вследствие чего болевые ощущения возникают даже при незначительном повреждении, тогда как у другого – высокий порог боли и он ощущает боль лишь при серьезных травмах. Низкий болевой порог характерен для холериков и меланхоликовпо сравнению с сангвиниками и флегматиками. Известно, экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению Г. Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции, в т.ч. болевой, менее интенсивно, чем интроверты.

Особенности воспитания - личное восприятие заболевания формируется на основе семейного воспитания отношения к болезням в целом, способам их перенесения, определения места понятия здоровье – болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Особенности личности. Верующие люди нередко психологически более стойко реагируют на болезни с летальным исходом, им несвойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу.

Типы отношения к болезни

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, явля­ется индивидуальным, избирательным, сознательным (или спо­собным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень боль­ного.

Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

· боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;

· изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;

· чувство быстрого насыщения во время еды;

· запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Анамнез заболевания

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента.

Анамнез болезни должен включать:

· описание начала заболевания или первого дня болезни;

· динамику симптомов и синдромов;

· проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);

· проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.

Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).

Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).

Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинзависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (вагозависимые болезни).

Антенатальный анамнез.

· Какая по счету беременность.

· Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).

· Желанность ребенка, планирование беременности.

· Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.

· Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.

· Патология плода или плаценты по данным УЗИ.

Интранатальный анамнез.

· Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.

· Длительность родов (стремительные или затяжные).

· Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).

· Акушерские пособия, осложнения.

· Период новорожденности.

· Сразу ли закричал ребенок.

· Оценка по шкале Апгар – удовлетворительное состояние – 8-10 баллов.

· 3 степени асфиксии новорожденного.

· Легкая асфиксия – 6-7 баллов.

· Средней тяжести – 4-5 баллов.

· Тяжелая – 0-3 балла.

· Вес и рост при рождении.

Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.

У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).

При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.

I степень – МРК=59-56.

II степень – МРК=55-50.

III степень – МРК=49 и менее.

Наличие родовой травмы, пороков развития.

Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.

Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).

Заживление пупочной ранки.

Состояние кожи.

Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.

Сроки выписки из родильного дома.

Вскармливание:

· естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;

· смешанное или искусственное , правильность введения докорма, прикормов, соков.

Объективное обследование

(status praesens)

Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Status praesens objectivus (данные объективного исследования).

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое).

Критерии тяжести состояния

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

· изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

· нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

· сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

· ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

· сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

· кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

· изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

· нарушения гомеостаза – изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

активное;

вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния:

Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

Крайне тяжелое – появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» – последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

СХЕМЫ.

Г. Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллерги­ческие заболевания).

3. Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ре­бенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? По­лученные данные отражаются в генетической карте.

ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

Темперамент человека считают наиболее устойчивой его характеристикой. Проанализировав различие между вашим темпераментом и темпераментом ваших родителей вы можете найти причины многих разногласий между вами и раздражения во взаимоотношениях. Темперамент определяет степень энергичности человека, влияет на его отношение к болезни.

Меланхолик Холерик

Легко расстраивающийся Чувствительный

Тревожный Беспокойный

Склонный к рассуждениям Агрессивный

Пессимистичный Изменчивый

Сдержанный Импульсивный

Необщительный Оптимистичный

Тихий Активный

Интроверт- Экстраверт-

Баллов 24 балла

Флегматик Сангвиник

Пассивный Общительный

Рассудительный Разговорчивый

Управляемый Спокойный

Осмотрительный Лидирующий

Внушающий доверие Контактный

Доброжелательный Отзывчивый

Миролюбивый Жизнерадостный

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Этический кодекс Российского врача.

3. Бордовская Н.В. Реан А.А. Педагогика. Учебник для вузов. – С - Пб., 2006.

4. Нуркова В.В., Березанская Н.Б. Психология – М. - 2006. (фонд кафедры философии, гуманитарных наук и психологии).

5. Биоэтика. Учебное пособие. - Саратов - 2007. – 244 с.

Дополнительная:

1. Глыбочко П.В., Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Правовые аспекты медицины.- Саратов 2006,- 93с

2. Седова Н., Эртель Л. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия в педиатрии. Москва, 2004

3. Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. – С. 97 – 105; С. 139 – 168; С. 364 – 378.

4. Дарвиш О.Б. Возрастная психология / О.Б. Дарвиш.: Учебн. пособие для студ. вузов под ред. В.Е. Клочко. – М.: Изд – во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. – 264 с. : илл.

5. Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебн. Для студ. сред. мед.учеб. заведений – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 320 с.

6. Библиотека Гумер - http://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Pedagog/index.php

7. Педагогическая библиотека – http://pedlib.ru

8. Биоэтический форум www.bioethics.ru/rus/whatbio/

9. Интернет – ресурс - http://eduscan.net/standart/060103\

1. Учебно-методический комплекс «Психология и педагогика» на образовательном портале СГМУ.

Составитель:_к.м.н. ассистент Воротникова Н.А.

«________»________________2012 г.

Методические указания обсуждены на заседании учебно-методической конференции кафедры протокол №____9__ от «_26_»_января__2012 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

«ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА С БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ»

Саратов - 2012

Тема: «Особенности общения врача-педиатра с больным ребенком»

1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии, палата для детей младшего возраста (палата для детей старшего возраста).

2. Продолжительность семинара: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа –50 мин.)

3. Цель занятия:- привить студенту навыки практического общения с пациентамиразличных возрастных групп (грудного, младшего дошкольного, младшего школьного, подросткового и старшего школьного возрастов) в стационаре соматического профиля.Развивать знания основ психологической и педагогической наук, научных дисциплин, необходимых в будущей профессиональной деятельности в качестве врача, продолжать формирование мировоззрения, развитие профессиональных способностей и качеств студентов как будущих врачей-педиатров. Применять на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в своей профессиональной деятельности.

4.Мотивационная характеристика занятия: Болезнь оказывает психогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она заставляет изменять свои планы на будущее, вносит коррективы в настоящее, в ряде случаев возникает трансформация системы жизненных ценностей.При тяжелой и/ или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает целый каскад фрустраций. Негативное отношение к болезни со стороны окружающих усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может провоцировать социальную и психологическую беспомощность.

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правиль­ная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физиче­ского развития ребенка.

Взаимоотношения врача и больного, а также врача и родст­венников больного или его доверенных лиц было и всегда будет основой медицинской практики. Даже самая совершенная тех­ника не заменит взаимодействия врача и больного. Хороший ре­зультат в практической медицине может дать только сочетание доверительных человеческих отношений между врачом и паци­ентом с применением новейших достижений в диагностике и ле­чении.

5.В результате занятия:

Студент должен знать :

1. Организацию работы и роль режима детского соматического стационара;

2. Суть педагогического аспекта профессиональной деятельности врача и медицинского воспитания;

3. Принятые в обществе моральные и правовые нормы; правила врачебной этики; законы и нормативные правовые акты по работе; сохранять врачебную тайну;

4. Этапы психического развития ребенка;

5. Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь;

6. Понятие внутренней картины болезни (ВКБ);

7. Классификацию типов реакции личности на болезнь;

8. Психологические аспекты общения с больным ребенком (варианты подходов к ребенку);

9. Типы темперамента и методику его определения;

10. Основные типы акцентуаций характера и методику определения.

Студент должен уметь :

1. Использовать коммуникативные техники при общении с больными детьми;

2. Применять полученные знания в практике воспитания пациентов;

3. Собрать жалобы у больного (его родителей);

4. Собрать анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет);

5. Собрать анамнез жизни ребенка старшего возраста;

6. Собрать и изучить семейный анамнез;

7. Полученные данные семейного анамнеза отобразить графически – составить генеалогическую карту данного пациента;

8. Собрать данные о материально-бытовых условиях семьи, где живет и воспитывается данный пациент;

9. Дать заключение по анамнезу жизни и заболевания;

10. Уметь предположить – какая система поражена у больного, острое или хроническое заболевание имеет место в данной ситуации, какие отрицательные факторы могли спровоцировать формирование настоящего заболевания или отягощать его;

11. Оценить состояние больного, положение в постели, сознание, настроение, сон;

12. Провести осмотр больного по органам и системам, дать предварительное заключение.

13. Определить искомую акцентуацию характера по данным проведенного тестирования (по Г. Шмишеку)

14. Определить темперамент пациента (по Г. Айзенку)

15. Выступить с публичной речью, вести дискуссии и полемики, редактировать тексты профессионального содержания;

16. Осуществлять воспитательную и педагогическую деятельность в условиях клиники;

17. Сотрудничать с больным ребенком; обучать детей, подростков правилам медицинского поведения, гигиеническим процедурам;

18. Формировать навыки здорового образа жизни;

19. Разрешать возможные конфликтные ситуации в условиях детского стационара.

Студент должен ознакомиться:

1. С перечнем необходимых документов и правилами госпитализации ребенка в соматический стационар;

2. С правилами санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре;

3. С больными различного профиля и их родственниками; выявлять предпочтения с учётом индивидуальных особенностей, психоэмоционального и психологического статуса больного.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

№п\п	Учебные элементы	Наглядные средства обучения, технические средства обучения
	Этапы психического развития ребенка	Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007. Педагогика и методика преподавания. Методические рекомендации для специальности «сестринское дело» / Сост. к.э.н., доцент М.И.Белых, асс. Е.В. Беликина Саратов, Изд-во СГМУ, 2006. С.Учебно-методический комплекс «Психология и педагогика» на образовательном портале СГМУ; Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями»; Универсальный медицинский справочник. Медицинская библиотека.
	Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь
	Классификация типов реакции личности на болезнь	1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями». Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
	Понятие внутренней картины болезни (ВКБ)	1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями». Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
	Классификация типов темперамента	1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. 2.Медицинская библиотека; 3.Универсальный медицинский справочник.
	Классификация основных типов акцентуаций характера	1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с. 2.Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007.
	Определение темперамента пациента	Опросник с ключом
8.	Определение акцентуаций характера пациента	Опросник с ключом
9.	Опрос больного (его родителей) по жалобам	Схема
10.	Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет);	Схема
11.	Анамнез жизни ребенка старшего возраста	Схема
12.	Семейный анамнез	Схема
15.	Генеалогическая карта данного пациента	Схема
16.	Правила санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре	Правила внутреннего распорядка КБ СГМУ

Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные измене­ния, которые позволяют индивидууму с определенной степенью ус­пешности адаптироваться в окружающей среде. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личнос­ти является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами де­ятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физи­ческой и социальной среды.

К концу 3-го года у ребенка уже появляются представления о действительности и о себе, но он еще не выделяет полностью себя из происходящих событий. В возрасте 3-5 лет ребенок осваивает ка­тегории пространства и времени и это выражается в том, что он начи­нает пользоваться в речи предлогами, союзами, местоимением «я» и глаголами в первом лице.

В это время возникают богатые возможности для использования представлений настоящего и некоторых представлений пережитого, сохраняющихся в памяти более длительный срок. С 7 лет дети начи­нают довольно определенно дифференцировать правую и левую сто­роны тела, причем сначала на себе, а затем на собеседнике. Этот важный этап в формировании представления о «схеме тела» в разви­тии самосознания ведет к расширению и углублению представления ребенка о своем «я». Продолжается созревание временных представ­лений, и это проявляется в том, что ребенок начинает ориентиро­ваться в днях недели.

В возрасте 7-11 лет ребенок приобретает способность, наряду с практическим оперированием непосредственно существующими объектами, строить план действия в уме.

Второй этап развития психической деятельности и личности по­лучил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в зна­чительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное пе­реживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования аб­страктных понятий, для построения абстрактных концепций, гипо­тетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью про­верки своих гипотез. С данного периода создаются условия для науч­ного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый напо­ловину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) - это формирование социального (об­щественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде.

Форми­рование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуаль­ных) и самосознания завершается в юношескомвозрасте.