Неонаталогия. История болезни
Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).
Ключевые слова:
недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords:
premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome
Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).
Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.
Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).
Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.
Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.
В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.
Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.
Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка
: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность
Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).
Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
- Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
- кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
- кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
- Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
- Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
- Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
- Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
- Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
- Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
- Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.
Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Ортопедический статус удовлетворительный.
- Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
- Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
- Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
- Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
- ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
- ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
- УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
- Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
- Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
- Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.
Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:
- возраст 35 лет
- данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
- угроза прерывания, сочетанный гестоз
- роды на 28 неделе гестации
Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные
Период адаптации новорожденного :
- гестационный возраст - 27 недель,
- масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
- окружность головы 24 см, груди 23 см,
- оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
- клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
- сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
- лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
- вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
- обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
- окулист ребенка не смотрел!
- первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
- в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
- в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.
Оценка функции зрения:
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.
Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.
Оценка ребенка в детской поликлинике:
Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность
Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК
Вывод :
- оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
- оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
- снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
- проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
- у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
- показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.
- глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
- в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
- к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
- проведение МРТ мозга не требуется;
- дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
- процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.
- адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
- вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
- наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
- препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
- наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
- Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
- П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
- Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
Медицинский институт
Кафедра педиатрии
История болезни
Выполнил: студент 406 "Б" группы
отд. «Лечебное дело»
Проверил: кандидат медицинских наук,
доцент кафедры педиатрии
Саранск – 2012 г.
Паспортные данные
Пол – женский
Возраст – 14 дней
Дата рождения – 17.02.12
Дата поступления – 17.02.12
Родители: мать – Надежда, 33 года, отец –Валерий, 35 лет
Дата курации: 02.03.12
Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Клинический диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы постгипоксического генеза.
Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.
Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.
Anamnesis
morbi
:
При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Проведенная терапия: ИВЛ 6 дней, оксигенотерпия 1 день, ампициллин №8, амикацин №7, инфузионная терапия с электролитами, кардиотоники (дофамин, добутамин). Состояние стабилизировалось. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.02.2012 г. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени. Проведенная терапия: с 17.02.2012 ампициллин 130 мг в/м 2 раза в день, с 18.02.2012 амикацин 25 мг в/м 1 раз в день, с 24.02.2012 инфузионная терапия с электролитами (раствор глюкозы 10% - 150 мл + хлорида калия 4% - 7 мл + сульфата магния 25% - 2 мл в/в капельно со скоростью 10 мл/ч), с 24.02.2012 лактобактерин 5 доз 2 раза в день внутрь, с 27.02.2012 урсофальк 1,5 мл 1 раз в день. На фоне лечения отмечается положительная динамика.
Anamnesis
vitae
:
Родилась от третьей беременности. Всего беременностей у матери – три. Первые 2 беременности протекали без патологии. Первые роды в 2001, вторые – в 2006 году. Протекали нормально. Третья беременность протекала на фоне Хронической гипоксии плода, Миомы матки, ЦМВ, ВПГ. Угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность. Материально-бытовые условия во время беременности удовлетворительные, питание регулярное, рациональное, в достаточном количестве.
Родоразрешение произведено на 37 неделе в РПЦ путем операции Кесарево сечение. Околоплодные воды светлые, предлежание головное.
Состояние при рождении тяжелое в связи с наличием симптомов дыхательной недостаточности и церебральной ишемии на фоне незрелости и недоношенности. Вес при рождении 2515 г, рост 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Закричала сразу, крик писклявый, постанывания, поза флексорная. Кожные покровы розовые, пастозность мягких тканей, обильная первородная смазка, белого цвета, большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, мышечный тонус понижен, гипорефлексия. Пуповинный остаток отпал на день, заживление пупочной ранки. Физиологическая убыль массы тела 150 г. на 5 день жизни. Желтуха появилась на 3 день жизни (субиктеричность кожи и склер) и сохранилась до момента курации (субиктеричность склер). Первое прикладывание к груди на 7 сутки (первые 6 суток проводилась ИВЛ).
Вскармливание естественное. Режим кормления свободный. Аппетит хороший. Дефекация 5 – 6 раз в сутки, стул желтый.
Фиксирует взгляд на движущемся предмете с 10 дня жизни. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ.
Вакцинация против гепатита В и БЦЖ-М – медотвод.
Семейный анамнез. Мать - Кижаева Надежда Павловна, 33 года, до зачатия ребенка часто болела респираторными заболеваниями, неоднократно находилась на стационарном лечении, вредных привычек нет. Контакт с явными мутагенами отрицает. Отец – Кижаев Валерий Николаевич, 35 лет вредных привычек не имел, контактов с мутагенами отмечено не было, перенесенные заболевания ОРЗ, ангина, пневмония. Признаков хронических и генетических заболеваний у родителей не отмечалось. Детей в семье двое 11 и 6 лет. Дети здоровы.
Бытовые условия удовлетворительные. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели отмечено не было.
Status praesens
Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4 о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.
Нервная система. Реакция на осмотр вялая. Носогубные складки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен.
Физическое развитие. Центильный метод.
Сумма коридоров = 5. Разность между коридорами = 1.
Заключение: микросоматотип, гармоничное развитие.
Оценка физического развития по эмпиричесаким формулам
Уровень физического развития средний, ребенок развит гармонично.
Оценка физического развития по индексам.
Окружность голени – 7,5 см
Окружность бедра – 10,5 см
Окружность плеча – 7,5 см
Индекс упитанности Чулицкой = 3 * ОП + ОБ + ОГ – рост = 3 * 7,5 + 10,5 + 7,5 – рост = -5,5 (недостаточное питание ребенка)
Индекс Эрисмана = ОГр – Р/2 = 31 – 46/2 = 8 (норма)
Массо-ростовой индекс Вервека = Р, см / (2 * В, кг + ОГр, см) = 46 / (2 * 2,622 + 31) = 1,27 (умеренная долихоморфия)
Индекс Кетле = В, кг / Р 2 , м = 2,622 / 0,46 2 = 12,3
Исследование органов и систем.
Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Волосы пушковые, мягкие. Ногти овальные, розовые, без патологических изменений, доходят до кончиков пальцев.
Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов.
Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет.
Подкожно-жировая клетчатка развитие умеренное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Мышцы. Степень развития соответствует возрасту, развитие симметричное. Тонус – понижен. Болезненность при пальпции и при движениях – отсутствует.
Костная система. Голова округлой формы, размер соответствует возрасту. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, малый родничок не пальпируется, деформаций нет. Зубы отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, безболезненны при пальпации. Суставы без деформации и дефигурации, объем движений полный, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Позвоночник - располагается по средней линии, физиологических и патологических изгибов нет.
Дыхательная система. Форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная, ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. Дыхание носовое. Тип дыхания смешанный. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Дыхание проводится по всем легочным полям, ослаблено, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторный звук - легочный.
| показатель | Справа | Слева |
| Верхние границы | Не определяются | Не определяются |
| Нижние границы | ||
| l. parasternalis | верхний край 6-го ребра | |
| по l. medioclavicularis | нижний край 6-го ребра | |
| по l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| по l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| по l. scapuiaris | 10 ребро | 10 ребро |
| по l. paravertebralis | | на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Границы легких - соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев – 1см с обеих сторон. Аускультация: Дыхание - пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.
Сердечно-сосудистая система. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости:
Аускультация:
Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Расщепления и раздвоения нет. Отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Носит функциональный характер. Патологических шумов на сосудах не выслушивается. АД 75/30 мм. рт. ст.
Система пищеварения. Губы - бледно-розовые. Рот: энантема - отсутствует. Цвет слизистых оболочек - бледно-розовый, язвочки – отсутствуют, кровоизлияния – отсутствуют, влажность - нормальная. Рвота - отсутствует. Язык: розовый, налета нет, влажный, рисунок выражен слабо. Отклонение и тремор языка не наблюдается. Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Аппетит сохранен. Живот: Форма не изменена, симметричный, не западает, не вздут. Перистальтика не видна. Участвует в дыхании. Асцит - отсутствует. Перкуторный звук - тимпатический. Напряжение стенки живота, болезненность не выявлены. Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Глубокая: сигмовидная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 1 – 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, слепая кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 2 – 3 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного тяжа диаметром 2 см, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего; восходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного эластического тяжа, диаметром 2 см, безболезненного, не урчащего. Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, безболезненного при пальпации, не урчащего диаметром 2 см. Желудок не удалось пропальпировать из-за беспокойства ребенка. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника умеренной интенсивости. Область правого подреберья неизменена. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность – 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Органы кроветворения. Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Размеры при перкуссии: 5 х 3 см.
Мочеполовые органы. Выпячивание над лобком - отсутствует. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание – безболезненное, 20 – 22 раза в сутки Диурез соответствует возрасту. Цвет мочи - желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту. Яички опущены в мошонку.
Н.А. Ильенкова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - Т. 71, № 5. - С.108-113.
6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Physiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.
7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P. 675-707.
8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.
12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - P209-216.
14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.
1. Bokonbaeva, S.D. Neirosonografiya nedonoshennyh novorozhdennyh detei s nizkoi massoi tela pri rozhdeniyi /
S.D. Bokonbaeva, N.V. Vyzhiganina // Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo slavyanskogo universiteta. - 2011. - T. 11, № 3. - S.87-91.
2. Klassifikaciya posledstvii perinatal"nyh porazhenii nervnoi sistemy u detei pervogo goda zhizni / N.N. Volodin, A.S. Burkova, M.I. Medvedev // Ros. associaciya specialistov perinatal"noi mediciny. - 2005. - S.67-79.
3. Idrisova, R.M. Neirovizualiziruyuschie osobennosti golovnogo mozga u detei rannego vozrasta s sudorogami pri perinatal"nyh porazheniyah mozga / R.M. Idrisova, A.M. Aliskandiev // Astrahanskii medicinskii zhurnal. - 2011. - T. 6, № 4. - S.129-134.
4. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya novorozhdennyh / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - SPb.: Piter, 2000. - 219 s.
5. Prokopceva, N.L. ZHelezodeficitnaya anemiya u detei: diagnostika, lechenie i profilaktika / N.L. Prokopceva, N.A. Il"enkova // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. - 2011. - T 71, № 5. - S.108-113.
6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Rhysiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.
7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P.675- 707.
8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T. Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.
9. Visual failure without headache in paediatric idiopathic intracranial hypertension / M. Lim, M. Kurian, A. Penn // Arch. Dis. Child. - 2005. - № 90 (2). - P.206-210.
10. Osteoclasts and hematopoiesis / N.E. McGregor, I.J. Poulton, E.C. Walker // Calcif. Tiss. Int. - 2010. - Vol. 86, № 3. - P.261-270.
11. Kinetics of serum S100B in newborns with intracranial lesions / M. Murabayashi, M. Minato, Y. Okuhata // Pediatr. Int. - 2008. - Vol. 50, № 1. - P.17-22.
12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - R.209-216.
13. Stamatoyannopoulos, G. Control of globin gene expression during development and erythroid differentiation / G. Stamatoyannopoulos // Exp. Hematol. - 2005. - № 33 (3). - P.259-271.
14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T. Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.
15. Wiegand, C. Measurement of intracranial pressure in children: a critical review current methods / C. Wiegand, P. Richards // Dev. Med. Child. Neurol. - 2007. - № 49 (12). - P.935-941.
© Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, ТА Федосеева, 2013 УДК.616-053.31
анализ историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных
Дмитрий ОлЕгОвич иванов, докт. мед. наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]
Юрий валентинович Петренко, канд. мед. наук, зав. лабораторией физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»,
Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]
тАтьянА Александровна Федосеева, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]
Реферат. Представлены результаты анализа «Карт стационарного больного» 32 детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы, в том числе инфекционного генеза, привела к увеличению длительности пребывания детей в стационаре, назначению избыточного количества диагностических процедур, лекарственных препаратов, часть из которых не прошли необходимого контроля для рекомендации к использованию у новорожденных детй, инфицированию в условиях медицинского учреждения, полипрагмазии. Приводится схема пошаговой диагностики перинатальных поражений нервной системы у новорожденных.
Ключевые слова: новорожденный, перинатальная патология.
ANALYsis oF case HisTORiEs of cHiLDREN REcEiviNG TREATMENT at the department of pathology of the newborn
DMITRYO. Ivanov, YuRY v. PETRENKO, TATIANA A. FEDOsEEvA
Abstract. Case histories of 32 children who had suffered severe perinatal diseases were analyzed. Over-diagnosis of perinatal lesions of the nervous system, including those of infectious origin, resulted in increase of hospital stay duration, excess amount of diagnostic procedures, medicines prescription (some of which had not passed all necessary control procedures to be recommended for use in infants), nosocomial infection, polypharmacy. A step by step diagnostic scheme for perinatal lesions of the nervous system evaluation in newborns is given.
Key words: newborn, perinatal pathology.
Совершенствование методов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, использование современных технологий выхаживания недоношенных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привело к тому, что появился ряд новых актуальных проблем, и в первую очередь проблема отдаленного развития выживших детей, их качество жизни .
Частота рождения маловесных детей в различных регионах России колеблется от 6 до 12% . У детей, родившихся преждевременно, зафиксирован наиболее высокий риск отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных, соматических нарушений.
Перинатальные поражения нервной системы имеют по-прежнему огромную медико-социальную значимость, обусловливая до 70% детской инвалидности и нарушений социальной адаптации детей . Особенно велик риск тяжелых перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей. Так, в целом частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5% с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед и до 0,3% - среди детей со сроком гестации более 37 нед .
Истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено нечеткостью критериев, позволяющих дифференцировать патологию ЦНС у новорожденных от нормального развития. Адаптационные состояния нервной системы либо недостаточно изучены, либо игнорируются. Неврологический статус новорожденного может быть нормальным или девиантным .
В нервно-психической сфере новорожденного выделяют 3 переходных состояния (родовой катарсис, «синдром только что родившегося ребенка» и импринтинг), которые могут обусловить повышенную нервно-рефлекторную возбудимость или угнетение ЦНС. 44,3% неврологически здоровых детей имеют транзиторную неврологическую дисфункцию, заключающуюся в снижении реакции на осмотр, нестойком треморе, повышении или снижении мышечного тонуса, снижении рефлексов Моро, шагового и опоры . Неврологические симптомы перинатальных поражений мозга отличаются от транзиторных изменений нервной системы здоровых новорожденных выраженностью, многообразием клинических проявлений и их динамикой с нарастанием очаговой симптоматики . В шкале, предложенной Л.Т. Журба и соавт. , определен «коридор» как нормального, так и пограничного развития ребенка и, что более важно - динамика темпов развития. Границы между нормальным и девиантным неврологическим статусом можно определить только при заметных отклонениях, причисление ребенка к
категории неврологически больных при невыраженной симптоматике возможно только при детальном динамическом наблюдении. В детских учреждениях здравоохранения преобладает тенденция к гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы. По нашему мнению, наиболее вероятные причины этого:
Нарушение принципов неврологического осмотра;
Нарушение стандартизации осмотра;
Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со стороны нервной системы новорожденного (например, физиологическая мышечная гипотония, jitteriness);
Абсолютизация данных нейросонографии (НСГ), некорректная интерпретация полученных результатов обследований (неадекватная оценка гиперэхогенности, вентрикулодилатации по линейным размерам и т.д.);
Гипердиагностика и назначенное лечение - «беспроигрышный вариант», исход, как правило, благоприятный и таким образом можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного диагноза» и «правильного лечения».
Однако избыточная диагностика может приводить к чрезмерному назначению диагностических процедур, увеличивает время пребывания ребенка в стационаре, инфицирование в условиях медицинского учреждения, избыточному лечению, в том числе препаратами, не прошедшими необходимого контроля. Все это превращает ребенка с пограничными состояниями нервной системы в соматически больного. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы в целом ведет к тому что большинство расстройств, возникающих впоследствии, связывают с перинатальными поражениями и недостаточной или поздней диагностикой ряда других, в том числе иногда тяжелых заболеваний .
В то же время нельзя не учитывать, что в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга .
В стационарах I этапа (отделение реанимации и интенсивной терапии) решаются вопросы коррекции нарушений жизненно важных функций, и от успешного лечения ребенка на этом этапе во многом зависит отдаленный прогноз его развития. Учитывая характер и течение неврологических нарушений у новорожденных, диагностические подходы на II этапе во многом повторяют таковые на предыдущем этапе госпитализации. С учетом результатов проведенного диагностического поиска Г.В. Яцык предлагает алгоритм диагностики перинатальных неврологических нарушений на I и II этапах выхаживания детей. Он следующий:
Первичная диагностика
Оценка общего анамнеза, течения беременности, родов.
Осмотр неонатологом (и/или реаниматологом) при рождении, клиническая оценка состояния ребенка, оценка по шкалам Апгар и Сильвермана, реанимационные мероприятия.
ОРИТН [или палата интенсивной терапии (ПИТ) отделения новорожденных].
Оценка клинико-неврологического статуса (неона-толог, невролог, реаниматолог).
Нейросонография с ультразвуковой допплерографией.
Мониторинг кислотно-основного состояния (КОС), гемодинамики, сатурации О2, метаболических параметров.
Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания.
Заключение о необходимости и возможности (транспортабельности) перевода в отделение II этапа, сроках и условиях транспортировки.
Информированное согласие родителей на перевод.
Предварительный диагноз при переводе.
Примеры диагнозов при переводе на второй этап:
Р91.0. Церебральная ишемия II-III степени.
Р 91.2. Церебральная лейкомаляция у новорожденных.
Р52.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.
Р 91.0 + Р 52.2. Сочетание ишемически-геморра-гического поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Р10.8. Внутричерепная родовая травма - эпиду-ральное кровоизлияние.
Р 14.0. Родовая травма - парез Дюшена-Эрба.
II этап выхаживания. Общее или специализированное отделение патологии новорожденных или отделение для выхаживания недоношенных детей, преимущественно в структуре многопрофильного педиатрического стационара, возможно в структуре перинатального центра.
При приеме ребенка в клинику
Оценка всех анамнестических данных, результатов обследования на первом этапе, детальная оценка клинико-неврологического статуса по схеме Л.О. Бадаляна, Л.Д. Журбы или любой другой.
Всем пациентам вне зависимости от характера и тяжести поражения ЦНС:
Нейросонография и ультразвуковая допплерография (при необходимости в динамике через 3, 5, 10 дней);
Рутинные исследования биохимических (метаболических) параметров;
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) мочи на ВУИ;
Консультации невролога, окулиста (фундоско-пия);
Консультация врача лечебной физкультуры (ЛФК), коррекционного педагога-психолога;
Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания (если не выполнены на I этапе).
Детям с тяжелыми поражениями дополнительно:
Консультация ортопеда, сурдолога, по показаниям других специалистов (физиотерапевт, генетик, нейрохирург, диетолог и т.п.);
Мониторинг метаболических параметров, КОС, гемодинамики, сатурации; ЭЭГ с монографическим картированием, по показаниям мониторинг ЭЭГ;
Слуховые и зрительные вызванные потенциалы, оценка соматосенсорных вызванных потенциалов (ВП);
Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.
Развернутый клинический диагноз представлен в табл. 1.
Во многих специализированных стационарах под восстановительным лечением новорожденных, в том числе маловесных детей, подразумевают в первую очередь медикаментозное воздействие. Однако достаточно трудно для данной категории детей подобрать адекватную дозировку многих лекарственных препаратов и проконтролировать эффективность их применения вследствие особенностей фармакодинамики. Во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии.
Нами проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в октябре-ноябре 2012 г. на лечении в отделении патологии новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.
По выпискам из историй развития новорожденных отягощенный акушерский анамнез имел место только в 2 случаях в виде «замершей» беременности и выкидыша; из 4 женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, у одной отмечалось обострение заболевания во время беременности.
Осложненное течение беременности отмечено у 17(53%), из них - преэклампсия средней степени тяжести (15,9%), угроза прерывания беременности (15,9%), умеренное многоводие (6,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,2%). В одном случае имела место преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было в 8 случаях (24%), из них 2 - по экстренным показаниям.
Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей), недоношенные - 47% (15 детей).
В группе недоношенных детей 4 ребенка родились на сроке гестации 31-32 нед. У остальных (73,3%) гестационный возраст при рождении 33-34 и 35 нед. С очень низкой массой тела при рождении - 1300 г наблюдались 2 недоношенных ребенка (32 и 34 нед гестации) с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). С экстремально низкой массой тела (930 г) - 1 ребенок с 31-й нед гестации с ЗВУР
С оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 29 детей (90,6%), 5-6 баллов - 2 недоношенных ребенка с 31-32-й нед гестации, 3-7 баллов - 1 ребенок доношенный, крупный к сроку гестации (масса тела при рождении 4490 г, длина 60 см) с дистоцией плечиков в родах и развитием паралича Эрба-Дюшена.
Варианты формирования диагноза
Возможные диагнозы Ведущий клиниконеврологический синдром Возможные морфологические субстраты Возможное медикаментозное лечение Возможное немедикаментозное лечение
Острый период (в границах постконцептуального возраста у доношенных 40-43 нед, у недоношенных - 38-47 нед)
Церебральная ишемия II-III степени. Внутриже-лудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-III степени. Сочетанные поражения ЦНС (ишемически-гемор-рагическое, инфекционногеморрагическое), ишемия мозга на фоне дисгинезии мозга Церебральная депрессия (кома). Судороги По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ: отек мозга, очаги уплотнения, формирующиеся кисты,кровоизлияния в сосудистые сплетения и в полость желудочков, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияние в вещество мозга, вентрику-лодилатация, разнообразные дисгинезии мозга Антигипоксанты, метаболиты, противосу-дорожные препараты Лечебные укладки, ортопедические корректоры «кенгуру», тактильная стимуляция, кроватка «Сатурн»
Церебральная ишемия II степени. Сочетанные поражения ЦНС (гипоксически-ишемическое + токсико-метаболическое) Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости или умеренно выраженного угнетения Транзиторный отек мозга, транзиторная недостаточность мозгового кровообращения (данные УЗИ с допплерографией); умеренная вентрикулодилата-ция с расширением САП и межполушарной щели Избранные ноотроп-ные препараты, антигипоксанты, метаболиты Укладки, ортопедические корректоры, «кенгуру», сухая иммерсия
Ранний восстановительный период (у доношенных постконцептуальный возраст 42-45 нед, у недоношенных - 4-48 нед)
Церебральная ишемия И-Ш степени. ВЖК И-Ш степени. Постгеморраги-ческая гидроцефалия. Сочетанные поражения ЦНС Церебральная депрессия Вентрикуломегалия. Со-литарные кисты в пери-вентрикулярной области (ПВО). Мультикистозная трансформация. Субатрофия и атрофия коры и подкорковых образований. Дисгенезия мозга Ноотропы (кортексин, церебролизин), метаболиты и антигипоксанты. До 36-й нед постконцептуального возраста не назначают диакарб, при угрозе ретинопатии не назначают ноотропы, осторожно вазоактивные средства По показаниям-нейрохирургическое лечение. Укладки иммерсия + «сатурн». Легкий стимулирующий массаж (в том числе точечный), тактильная стимуляция, упражнения в воде
Диагноз «ЗВУР» (в основном как сопутствующий) выставлен у 7 детей, однако в 4 случаях из них этот диагноз не обоснован. Например, диагноз «ЗВУР» у ребенка 37 нед гестации при массе тела 2900 г и росте 48 см, или у ребенка 31 нед гестации с массой тела при рождении 1740 г и длиной 44 см. В этом и в другом случае показатели массы и длины тела составляли 50-75% центиля. Таким образом, ЗВУР имела место у 12,5% детей; все эти дети были недоношенными.
В раннем неонатальном периоде в ОПН переведено 18 детей, что составило 56,3% от общего количества переведенных детей. Из них 3 ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.
Наблюдение 1. Ребенок Г., с диагнозом «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - атрезия ануса. ЗВУР Недоношенный ребенок
34-й нед гестации». В течение 2 сут проводилась ИВЛ, затем переведен на NSPAP Ухудшение состояния на 3-и сут пребывания в отделении обусловлено нарастанием интоксикации, дыхательной недостаточности, декомпенсированного ацидоза. В клиническом анализе крови - лейкопения (6*109/л) с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 28%. Антибактериальная терапия с рождения проводилась ампициллином из расчета 100 мг/кг. Ребенок умер в возрасте 4 дней
жизни. Патолого-анатомический диагноз: «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - неполная атрезия ануса, свищ в преддверии влагалища. Двусторонняя гнойная пневмония с абсцедированием, вызванная синегнойной палочкой».
Наблюдение 2. Ребенок П., родившийся с множественными врожденными пороками развития (легких, головного мозга, почек). Умер в возрасте 3 сут.
Наблюдение 3. Ребенок 3., родившийся на сроке гестации 33 нед у матери с обострением хронического пиелонефрита, неоднократной угрозой прерывания беременности. Переведен с клиническим диагнозом «врожденная пневмония».
Сравнительные диагнозы направившего учреждения (родильный дом) и клинические диагнозы в ОПН приведены в табл. 2.
Таким образом, перинатальное поражение нервной системы в виде основного или сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении патологии новорожденных. Не во всех случаях этот диагноз можно считать обоснованным. Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из существующих неврологических шкал не проводилась. При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры» расценивалось как
Диагнозы у детей
Коли- чество детей Клинический диагноз при переводе ребенка Клинический диагноз в ОПН
3 ЗВУP. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), синдром угнетения. ПВКЗВУР
1 Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации. Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 35-я нед гестации
3 PДС-синдром I типа. Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации Неонатальная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 32-я нед гестации
2 ГБН по системе АВО, легкая желтушноанемическая форма. ЗВУP ГБН по системе АВО. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 QqP I типа. Недоношенность, 32-я нед гестации. ЗВУP. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар при рождении 5-6 баллов!) БЛД. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации
1 Алкогольная эмбриопатия. ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР
2 ВПС ВПС, ДМЖП. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза
2 Перинатальное поражение ЦНС. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации, один из двойни после ЭКО (оценка по шкале Апгар при рождении S-9 баллов!) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза
2 Неонатальная желтуха Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 Парез Эрба-Дюшена Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Парез Эрба-Дюшена
1 Ателектаз легких (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 Конъюгационная желтуха Неонатальная желтуха, неуточненная. Перинатальное поражение ЦНС
1 Профилактическое лечение Luis Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости
1 Некротический энтероколит (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости и вегетативно-висцеральных нарушений
1 Кефалогематома лобно-теменной области Перинатальное поражение ЦНС
3 QqP I типа. Внутриутробная пневмония Внутриутробная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС
3 ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения
1 Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости. ПВК II стадии (доношенный ребенок с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, родился с тугим обвитием пуповиной)
1 ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия ВУИ (?). ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия
1 Mножественные врожденные пороки развития Множественные врожденные пороки развития
1 ВПP желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса ВПР желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса
патологическая неврологическая симптоматика без учета индивидуальных особенностей ребенка, его незрелости, особенности течения адаптационного периода, наличия сопутствующей патологии. Тем более, что через несколько дней лечения пантогамом и элькаром, согласно записи в истории болезни, отмечалось улучшение в состоянии ребенка. Однако поставленный диа-
гноз повлек за собой целый ряд последующих действий и рекомендаций: ребенок задерживался в стационаре, при выписке даны рекомендации продолжить лечение ноотропными препаратами, медицинский отвод от профилактических прививок, проведение вакцинации АКДС вакциной «Пентаксим» (родители приобретают самостоятельно), дополнительные посещения детской
поликлиники (врача-педиатра, невролога), проведение нейросонографии.
Гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы в определенной степени способствовало некорректное заключение по нейросоно-графии. Практически у всех детей как у доношенных, так и у недоношенных заключение содержит фразу «ПВК II, реактивный вентрикулит», реже «ПВК I». Но по описанию НСГ такого впечатления не складывается: нормальная плотность перивентрикулярных зон, отсутствие деформации таламо-каудальной выемки, незначительное уплотнение внутрижелудочковых сплетений - это, как правило, является вариантом нормы. В заключениях НСГ часто присутствует запись «УЗ-картина легкой таламо-стриарной васкулопатии ишемического генеза». Таламо-стриарная васкуло-патия вообще трактуется неоднозначно - она может быть и при гипоксии, и при нейроинфекции, но чаще является вариантом нормы и требует исследования в динамике. В результате диагноз перинатального поражения нервной системы поставлен следующим детям: доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН по поводу ГБН, доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН с диагнозом ВПС, ДМЖП, двум детям из двойни, родившимся на 35-й нед гестации, всем детям, имеющим ЗВУР, и т.д.
Все дети в отделении обследованы на внутриутробные инфекции (ВУИ) - определение содержания!д в сыворотке крови методом ИФА. Заключения по результатам обследования сделаны врачом-инфекционистом. С нашей точки зрения, неправильно на основании однократного обследования ребенка и обнаружении IgG выставлять диагноз «ИДС. ВУИ герпетическая, цитомегаловирусная» и тем более назначать ацикловир на 20 дней и генферон.
Всем новорожденным детям в отделении проводилась инфузионная терапия необоснованно длительно, даже если ребенок находился на энтеральном питании, хорошо усваивал грудное молоко или смесь, прибавлял в весе, не имел отклонений в клинических и биохимических анализах крови. В качестве инфузионных сред использовали 10% раствор глюкозы. Согласно записи в истории болезни, цель инфузии - «дезинтоксикация». Но тогда не ясно, что за интоксикация возникла при выставленных диагнозах «перинатальное поражение нервной системы гипоксически-ишемического генеза», или при «ВПС, ДМЖП». Длительность проведения инфузионной терапии практически соответствовала длительности нахождения ребенка в стационаре. Расчета суточного количества жидкости и объема инфузии в историях болезни нет. Сложно объяснить необходимость включения в состав инфузионной среды 2,4% раствора эуфиллина практически каждому ребенку Например, ребенку с диагнозом «врожденная пневмония» 34 дня в/в вводили эуфиллин, а ребенку с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС и внутрибольничным инфицированием ОРВИ» - в течение 46 дней.
Всем детям, находившимся в ОПН, назначали антибактериальную терапию. В историях болезни нет обоснований назначения антибиотиков, их комбинации и замены на другие препараты. В большинстве случаев антибактериальная терапия проводилась длительно - с момента поступления ребенка и практически до выписки его из стационара. У некоторых детей длительность антибактериальной терапии составля-
ла 46 дней. Например, ребенок Ч. в родильном доме получал 14 дней ампициллин в комбинации с амика-цином (у матери ребенка пиелонефрит в анамнезе, безводный период 23 ч). В ОПН находился в течение 23 дней с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность 34 нед». С момента поступления и до выписки получал антибиотики при нормальных показателях клинического анализа крови, СРБ, в том числе 18 дней цефотаксим (клафоран) в/в и дифлюкан в/в и внутрь (при посеве содержимого из желудка был получен рост клебсиеллы, резистентной к цефотаксиму). Ребенок Г в родильном доме получал антибиотики в течение 8 дней. В ОПН находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность,
35-я нед. ЗВУР 16 дней получал фортум, а затем, до момента выписки - амоксиклав, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.
Ребенок С. родился доношенным, но с ЗВУР по гипотрофическому типу. Оценка по шкале Апгар при рождении составила 7-8 баллов. В отделении патологии новорожденных находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС. ЗВУР тяжелой степени» в течение 52 дней, перенес ОРВИ, 46 дней проводилась в/в инфузия с 2,4% раствором эуфиллина, длительно антибактериальная терапия (амоксиклав 12 дней, ро-цефин 12 дней, амикацин 7 дней, максипим 18 дней).
Консультации специалистов задерживались. Ребенок Ш. в ОПН находился в течение 50 дней с диагнозом «врожденная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС. ПВЛ. ВЖК II-III», неврологом осмотрен первый раз за 1 день до выписки, ребенок с диагнозом «ВПС. ДМЖП» осмотрен кардиологом через 3 нед от момента поступления. Средний срок пребывания в ОПН составил 29,3 дня.
Таким образом, проведенный анализ подтверждает существующую тенденцию к гипердиагностике перинатальных поражений ЦНС, сопровождающуюся увеличением времени пребывания ребенка в стационаре, назначением дополнительных диагностических процедур, препаратов, не прошедших достаточного контроля для рекомендации применения их у новорожденных. Возникают проблемы своевременной вакцинации детей, дополнительных посещений детской поликлиники, формируется определенная «установка» в семье на наличие больного ребенка. Нерациональное использование антибактериальных препаратов формирует риски устойчивых штаммов возбудителей инфекций в отделениях новорожденных. Гипердиагностика приводит к избыточным экономическим затратам медицинского учреждения, что, по нашему мнению, требует отдельного рассмотрения.
литература
1. Минимальная инвазивность - основной перспективный вектор в современной стратегии выхаживания недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И. Оболонский [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2013. - Т. 8, № 1. - С.32-39.
2. Сурков, Д.Н. Минимально инвазивная терапия в выхаживании недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И Оболонский, О.Г. Капустина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 4. - С.28-33.
3. Иванов, Д.О. Неврологические нарушения у недоношенных детей, перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальный период / Д.О. Иванов // Бюллетень
Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 1. - С.69-73.
4. Яцык, Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Г.В. Яцык. - M.: Педиатръ, 2012. - 155 с.
5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Ба-рашнев. - M.: Триада X, 2001. - 610 с.
6. Капустина, О.Г Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояние проблемы / О.Г. Капустина, Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - OS4-105.
7. Мавропуло, Т.К. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22-27 нед гестации / Т.К. Mавропуло, Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, А.Ю. Фот // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С.4-13.
S. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ, 2009. - Т. I. - 635 с.
9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-50S.
10. Петренко, Ю.В. Оценка органной недостаточности у новорожденных / Ю.В. Петренко, Д.О. Иванов, Е.А. Кур-зина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 2. - С.43-50.
11. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / Е.А. Курзина, О.Б. Жидкова, Ю.В. Петренко [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - Т. 1, № 1. - С.22-27.
12. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери / О.Б. Жидкова, Е.А. Курзина, Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко // Вестник Pоссийской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 4. - С.213-216.
13. Здоровье детей в возрасте S-11 лет, перенесших тяжелую патологию перинатального периода / Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, Е.А. Курзина [и др.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - С.5-11.
14. Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. - M.: MЕДпресс-информ, 2011. - 346 с.
15. Журба, Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.А. Mастюкова. - M.: Mедицина, 19S1. - 271 с.
16. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ,
17. Шабалов, Н.П. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов, Н.Н. Ша-балова // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С.22-27.
1S. Шабалов, Н.П. Сепсис новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - № 5. - С.46-56.
19. Иванов, Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных / Д.О. Иванов // Детская медицина Северо-Запада. -
2011. - Т. 2, № 1. - С^-91.
20. Иванов, Д.О. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных/ Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, MA Цейтлин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 5. -
1. Minimal"naya invazivnost" - osnovnoi perspektivnyi vektor v sovremennoi strategii vyhazhivaniya nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii // Voprosy prakticheskoi pediatrii. - 2013. - T S, № 1. - S.32-39.
2. Surkov, D.N. Minimal"no invazivnaya terapiya v vyhazhivanii nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii, O.G. Kapustina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -
2012. - № 4. - S.28-33.
3. Ivanov, D.O.Nevrologicheskie narusheniya u nedonoshennyh detei, perenesshih infekcionno-septicheskii process v neonatal"nyi period / D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -
2012. - № 1. - S.69-73.
4. Yacyk, G.V. Diagnostika i kompleksnaya reabilitaciya perinatal"noi patologii novorozhdennyh detei / G.V. YAcyk. - M.: Pediatr", 2012. - 155 s.
5. Barashnev, Yu.I. Perinatal"naya nevrologiya / Yu.I. Barashnev. - M.: Triada H, 2001. - 610 s.
6. Kapustina, O.G. Gipoksicheski-ishemicheskaya ence-falopatiya u novorozhdennyh: sovremennoe sostoyanie problemy / O.G. Kapustina, D.N. Surkov, D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.84-105.
7. Mavropulo, T.K. Osobennosti okazaniya neotlozhnoi i reanimacionnoi pomoschi novorozhdennym, rodivshimsya v 22-27 ned gestacii / T.K. Mavropulo, D.O. Ivanov, D.N. Surkov, A.Yu. Fot // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2012. - T 3, № 2. - S.4-13.
8. Shabalov, N.P. Neonatologiya / N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009. - T I. - 635 s.
9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-508.
10. Petrenko, Yu.V. Ocenka organnoi nedostatochnosti u novorozhdennyh / Yu.V. Petrenko, D.O. Ivanov, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 2. - S.43-50.
11. Prognozirovanie sostoyaniya zdorov"ya v katamneze u detei, perenesshih tyazheluyu perinatal"nuyu patologiyu / E.A. Kurzina, O.B. Zhidkova, Yu.V. Petrenko // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2010. - T 1, № 1. - S.22-27.
12. Vozmozhnosti prognozirovaniya razvitiya kriticheskih sostoyanii u novorozhdennyh v zavisimosti ot sostoyaniya zdorov"ya materi / O.B. Zhidkova, E.A. Kurzina, D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko // Vestnik Rossiiskoi voenno-medicinskoi akademii. - 2012. - T 4. - S.213-216.
13. Zdorov"e detei v vozraste 8-11 let, perenesshih tyazheluyu patologiyu perinatal"nogo perioda / D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.5-11.
14. Pal’chik, A.B. Nevrologiya nedonoshennyh detei / A.B. Pal"chik, L.A. Fedorova, A.E. Ponyatishin. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 346 s.
15. Zhurba, L.T. Narushenie psihomotornogo razvitiya detei pervogo goda zhizni / L.T. Zhurba, E.A. Mastyukova. - M.: Medicina, 1981. - 271 s.
16. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 243 s.
17. Shabalov, N.P. Gemostaz v dinamike pervoi nedeli zhizni kak otrazhenie mehanizmov adaptacii k vneutrobnoi zhizni novorozhdennogo / N.P. Shabalov, D.O. Ivanov, N.N. Shabalova // Pediatriya. - 2000. - № 3. - S.22- 27.
18. Shabalov, N.P. Sepsis novorozhdennogo / N.P. Shabalov,
D.O. Ivanov // Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. - 2003. - № 5. - S.46-56.
19. Ivanov, D.O. Narusheniya obmena glyukozy u novorozhdennyh / D.O. Ivanov // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2011. - T 2, № 1. - S.68-91.
20. Ivanov, D.O. Persistiruyuschaya legochnaya gipertenziya u novorozhdennyh/ D.O. Ivanov, D.N. Surkov, M.A. Ceitlin // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 5. - S.94-112.
История развития ребенка
Ф.И.О. – Дворниченко _.
Пол. – женский
Дата рождения – 20.12.2000 г.
|
Отец |
Мать |
|
|
Ф.И.О. |
Дворниченко М.М |
Дворниченко Т.В. |
|
Возраст | ||
|
Професия |
Водитель (АТП 1123) | |
|
Группа крови | ||
|
Состояние здоровья |
удовлетворительное |
удовлетворительное |
|
Вредные привычки | ||
|
Наследственность |
не отягощена |
не отягощена |
|
Материальные и бытовые условия семьи |
удовлетворительное |
удовлетворительное |
Акушерский анамнез
1. Беременность вторая.
2. Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш.
6. Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки плаценты.
7. Срок гестации – 39 недель.
8. Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в родильный дом был проведен амниоцентез, и через 20 минут начался второй период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.
9. Нормальная длительность безводного периода.
10. Без осложнений, пособия не проводились.
11. Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.
12. После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.
Объективное исследование (второй день жизни)
Масса тела – 2900 г.
Рост – 51 см.
Окружность груди 36 см.
окружность головы – 38 см (норма).
Общее состояние удовлетворительное.
Степень зрелости ребенка соответствует возрастным показателям.
Нервная система. Имеется повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, орбикуло-пальпебральный, рефлекс Моро, верхний Ландау. Мененгиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм розовый.
Мышечный тонус с преобладанием тонуса сгибателей, сила мышц верхних и нижних конечностей соответствует норме.
Двигательная активность несколько повышена.
Патологических рефлексов нет.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, имеется иньецирование конъюнктивы глаза, точечными кровоизлияниями. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Черепимеет долихоцефалическую форму. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа, не пульсирует. Края плотные. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений во всех суставах симметричен, соответствует норме. Разведение бедер нормальное.
Органы кровообращения. На сонных артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 125 ударов/мин. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализован, умеренной высоты и силы, резистентный. Кошачьего мурлыканья нет.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемоеотсутствует.
Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34 за одну минуту, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково. Одышки нет.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.
При перкуссии – перкуторный звук – ясный, легочный.
При аускультации – легких дыхание пуэрильное.
Органы пищеварения и брюшной полости. Аппетит удовлетворительный. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев без патологии. Язык не изменен.
Миндалины не выступают из-за небных дужек, не изменены. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах.
Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, безболезненная, край ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, пороков развития, признаков воспаления нет.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
1. Общий анализ крови от 21.12.00
Эр. – 7,69т/л
Нb – 215г/л
Лейк. – 11,0г/л
Сегм. – 18%
Лимф. – 73%
СОЭ – 30мм/ч
Общий анализ мочи от 21.12.00.
Цвет – сол.-желт
Реакция – кисл.
Удельный вес – 1000
Белок – отс.
Лейк. – единич.
Плоские – единич.
Анализ мочи от 21.12.00.
Желч. – отр.
Уробилин – отр.
Копрологическое исследование.
Конс. – кашицеобразная
Цвет – зеленоватый
ГОУВПУ АГМУ РосЗдрава
Кафедра педиатрии № 1, с курсом детских инфекций
Зав. кафедрой: профессор Г.И. Выходцева
Преподаватель: асс. к.м.н. О.В. Невская
Подготовил: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкина
История развития новорожденного
ФИО матери:_________
Ребенок: мальчик, ___сутки
Клинический диагноз:
Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный - 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме
Барнаул 2008 г.
Паспортная часть
Ф.И.О. матери:________
Возраст: 37 лет.
Место работы, профессия: домохозяйка.
Вредные привычки: отрицает.
Ф.И.О. отца:_________
Возраст: 40 лет
Место работы, профессия: работает по найму
Вредные привычки: курит.
Состояние здоровья матери
Наличие соматических заболеваний, эндокринная патология. Имеется врожденная аномалия развития почек: «горбатая левая почка». Аллергологический анамнез не отягощен.
Акушерско-гинекологический анамнез
Гинекологические заболевания отрицает. Беременность по счету шестая, роды четвертые.
I беременность в 1990 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3700 г. Б/о.
II беременность в 1991 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3800 г. ДЦП, умер в 11 лет.
III беременность в 1992 г. - медицинский аборт.
IV беременность в 2000 г. - срочные роды абдоминальным путем, (первичная слабость родовой деятельности), масса ребенка 3200 г.
V беременность в 2008 г. -медицинский аборт.
VI беременность в 2008 г. - настоящая. На учете состояла с 12-13 недели. Протекала на фоне токсикозов в первой половине беременности, на фоне анемии, принимала препараты железа (Сорбифер). Выявлено центральное предлежание плаценты, не исключено истинное врастание плаценты.
Проходила стационарное лечение в 15-16 недель, в 23-24 недели, в 30 недель, на 36 неделе.
Особенности течения родов: роды четвертые, срочные в 37 недель. Родоразрешение оперативным путем, в плановом порядке. Осложнения - кровотечение, произведена экстерпация матки.
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни: сердцебиение - 2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни: сердцебиение -2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.
Масса при рождении 3310 г., рост 52 см., окружность головы 35 см., окружность груди 34 см.
Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родзале:
Самостоятельное дыхание регулярное на протяжении 20 минут
Сердцебиение, ЧСС 140 ударов в мин., - стабильно на протяжении 20 мин.
Пульсация пуповины - 10 сек.
Произвольные движения мускулатуры на протяжении 20мин., наблюдения.
Цвет кожных покровов розовый в течении 20 минут наблюдения.
Произведено: согревание лучистым теплом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.
Диагноз: период адаптации 20 минут, 40 секунд
Исход: 8 баллов по шкале Апгар, состояние удовлетворительное.
Status praesens
Дата: 30.10.08. - 4-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка полуфлексорная. Двигательная активность снижена. Кожа иктеричная на лице и туловище - 2 степень по шкале Крамера, интенсивность умеренная. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Имеются высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева. Имеются телеангиоэктазии на коже задне-шейной области, в области крестца. Дермографизм белый нестойкий. Отеков, опрелостей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, тургор и эластичность мягких тканей сохранены. Шейные, затылочные, подбородочные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система. Мышечный тонус снижен, гипотония больше на верхних конечностях. Форма головы долихоцефальная. Большой родничок размером 2 х 2 см., не напряжен, не западает, не выбухает. Малый родничок закрыт, швы закрыты. Ключицы при пальпации целы. Нарушения установки стоп нет. Деформации конечностей не выявлены. При разведении тазобедренных суставов ограничений подвижности нет, «разболтанность», симптом щелчка не выявляются.
Органы дыхания.
Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 50 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта: язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев- без патологических изменений. Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками)
Мочеполовая система.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Выделений из наружных половых органов нет. Яички опущены в мошонку.
Нервная система.
Ребенок спокоен. При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина слева снижен, справа живой. Хватательный слева снижен, Рефлекс Моро: I фаза сохранена, II фаза не выполняется. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.
Оценка физического развития по шкале Дементьевой.
При сроке гестации 37 нед., должная масса тела 2771 +-418, фактическая масса тела 3310 г. 3310- 2771=539 539/418=1,3 сигмы.
Д., длинна тела 47,6 (+-2,3), факт.,дл.тела 52 см. 52-47,6=4,4; 4,4/2,3=1,9 сигмы.
Д., окружность головы: 33,7(+-1,5), факт., 35; 35-33,7=1,3/1,5=0,8(в пределах 1 сигмы).
Д., окружность груди: 31,7(+-1,7), Факт.,=34см.; 34-31=3/1,7=1,76
Весоростовой коэффициент, должный: 57,9(+-6,6); факт.,=3310/52=63,65
63,65-57,9=5,75 (в пределах одной сигмы)
Заключение: физическое развитие соответствует гестационному возрасту.
Оценка физического развития центильным методом:
Фактический рост ребенка 52 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - рост средний.
Фактическая масса ребенка 3310 г., показатель находится в зонах 25-75 центилей,- масса средняя.
Показатели роста и массы не выходят за границы одних центильных зон - развитие можно считать гармоничным.
Окружность груди 34 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - окружность груди средняя.
Окружность головы 35 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей - окружность головы средняя.
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (шк. Боллард)
Кожа -4 б; лануго-2; складки на стопе-3; грудные железы-4; ухо-1; гениталии-2. всего баллов-16
Оценка нейромышечной зрелости по Болларду:
Поза младенца-3 б; квадратное окно - 2; ответная реакция руки -2; подколенный угол-3; симптом шарфа- 4; притягивание пятки к уху -4; всего баллов - 18.
Сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
Вскармливание
Вскармливание у данного ребенка искусственное, адаптированными молочными смесями.
Расчет питания:
- По формуле Зайцевой: суточный объем молока =66,2 х 3=198 мл.
- По формуле Тура: 10 х 3=30 мл -разовый объем молока.
- По формуле Финкельштейна: 3 х 80=240 мл - суточный объем
Предварительный диагноз
Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный -37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.
План обследования
Лабораторные методы исследования:
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (прям., непрям., фракции, глюкоза,)
- ЭХО КГ
- Нейросонограмма
- УЗИ брюшной полости
Результаты дополнительных методов обследования.
Лабораторные методы обследования:
- ОАК от 28.10.08.: гемоглобин 202 г/л эритроциты 5,84 х 10 12 /л; лейкоциты 20,5х10 9 вл.
Заключение: показатели в пределах нормы.
- Сахар крови от 28.10.08: 3,0 ммоль/л
Заключение: в пределах физиологической нормы.
Инструментальные методы обследования:
- ЭХО КГ от 29.10.08. Заключение: структурной патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз: «Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме», подтверждается данными дополнительных методов исследования, и при динамическом наблюдении за ребенком.
1. Период ранней адаптации -т.к. ребенок внеутробно живет четвертые сутки, период ранней адаптации длится до 7 суток. Т.к за период наблюдения не выявлялись патологические состояния, по шкале Апгар состояние удовлетворительное на первой и пятой минуте.
- При объективном обследовании выявлены следующие изменения:
- Снижение первоначальной массы тела: на 4-й день масса тела 3158 г., первоначальная 3310 г., снижение составляет 5% - что является допустимой нормой - физиологическим состоянием впервые дни жизни новорожденного - значит убыль массы тела физиологическая.
- Физиологическая желтуха - т.к появилась на 3-й день жизни, 2 степень распространения по шкале Крамера, на 5-е сутки- 1 степень, степень распространения (на лице).
- Изменения со стороны кожи: высыпания в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично, в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева,- что характерно для токсической эритемы, учитывая что общее состояние не нарушено и температура тела нормальная, на 5-е сутки сыпь исчезла с боковой поверхности живота - можно сделать вывод что это транзиторное изменение кожных покровов встречающаяся у 5-10% новорожденных - токсическая эритема.
- Транзиторный катар кишечника - т.к. с 4-х суток у ребенка отмечается жидкий, водянистый стул зеленоватого цвета, с непереваренными комочками - переходный стул, который является нормой в данном возрасте.
Вышеперечисленные изменения относятся к пограничным состояниям, это реакции, отражающие процесс адаптации к родам, новым условиям жизни и являются физиологическими.
- Доношенный - т.к. ребенок родился при сроке, полных 37 недель беременности.
- Соответствует сроку гестации - на основании оценки физического развития по шкале Дементьевой: физическое развитие соответствует сроку гестации. По данным оценки степени зрелости по шкале Балларда: сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
- Группа риска по родовой травме - на основании акушерского анамнеза анамнеза: родоразрешение оперативным путем - что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.
Клинический диагноз: Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.
Дифференциальный диагноз
Токсическая эритема с пузырчаткой новорожденных: при доброкачественной пузырчатке новорожденных пузыри больше по диаметру, вокруг них венчик гиперемии, наполнены серозно-гнойным содержимым. Пузыри находятся на разных стадиях развития, при вскрытии образуются эрозии. Располагаются обычно в нижней половине живота, в складках, на конечностях. Могут быть симптомы интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр.
При токсической эритеме эритематозные пятна с пузырьками в центре, пузырьки маленькие, с серозным содержимым, расположение сыпи на разгибательных поверхностях суставов. Пузырьки не вскрываются, элементы бесследно рассасываются через 2-3 дня. Температура тела нормальная, симптомов интоксикации нет.
План лечения
- Первичный туалет новорожденного:
В родзале провести профилактику гонобленореи: закапывание на конъюнктиву нижнего века 20% раствор натрия сульфата. Обработка пуповинного остатка 5% раствором калия перманганата.
В детском отделении:
- Под теплой проточной водой помыть голову детским мылом.
- Снять сыровидную смазку стерильными салфетками, смоченными стерильным вазелиновым маслом.
- Обработать тело, особенно складки, 0,5% раствором хлоргексидина.
- Пуповинный остаток обрабатывать 5% раствором калия перманганата. На 2-е сутки удалить хирургическим путем в асептических условиях, положить салфетку с 0,5% хлоргексидином, наложить тугую повязку.
- В складки присыпку «Дерматол»
- Ягодицы и ягодичные складки смазать таниновой мазью
- Текущий туалет:
- Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обработать салфетками со стерильным вазелиновым маслом.
- Обработка глаз ватными тампонами смоченных дистиллированной водой, от наружного угла к внутреннему, отдельными тампонами для каждого глаза.
- Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата.
- для профилактики геморрагического синдрома - в первые часы жизни внутримышечно викасол 3мг, однократно.
- Т.к. ребенок имеет группу риска по родовой травме - наложить воротник Шанца.
- Питание: естественное, грудное вскармливание по требованию ребенка. При отсутствии молока у матери адаптированной молочной смесью - 7-ми разовое питание, по рассчитанным объемам.
- Соблюдение теплового режима в палате. Температуру тела измерять в первые сутки 4 раза в день, далее-2 раза в день.
Дневник
- 5-е сутки
Масса: 3160 г.
Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка флексорная. Двигательная активность: ребенок активен. Кожа иктеричная на лице, иктеричность умеренной интенсивности. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях. Отеков, опрелостей нет.
Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 41 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.
ЧСС - 156 в мин. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастным нормам. При аускультации тоны приглушены, ритмичны, шумы не выявлены.
Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками).
При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина живой, симметричный. Хватательный живой, симметричен. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутствуют. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.
Этапный эпикриз
Вакцинация против гепатита В проведена 27.10.08. - внутримышечно 0,5 мл., серия 002-0208 2 11 Москва
Вакцинация БЦЖ:
Генетический скрининг на ФКУ, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, проведен 31.10.07.
- Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обрабатывать ватными дисками смоченными раствором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), или вазелиновым маслом.
- Обработка глаз ватными тампонами смоченных расвором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), от наружного угла глаза к переносице, отдельными тампонами для каждого глаза.
- Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата, - 1 раз в день.
- Подмывание под проточной водой спереди назад перед каждым пеленанием, которое проводят перед каждым кормлением.
- Гигиенические ванны ежедневно, температура воды 37-38 С, в слабо-розовом растворе перманганата калия (предварительно развести в небольшой емкости и добавлять раствор в ванну до слабо-розовой окраски). 1 раз в неделю мыть с детским мылом.
- Температура в помещении, где находится ребенок не должна быть менее 24-25 С. Кроватка должна быть вдали от возможных сквозняков.
- Прогулки на свежем воздухе с 5 го дня после выписки сначала 5 минут, затем ежедневно увеличивать время пребывания на свежем воздухе.
- Вскармливание грудное, по «требованию» ребенка, но перерывы между кормлениями не должны превышать 3 часов.
Рекомендации матери: соблюдение режима сна (желателен дневной сон), избегать переутомления, конфликтов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть регулярным, исключить острое, жирное, специи, бобовые, шоколад, конфеты, цитрусовые, красную рыбу, икру. Можно есть не жирное мясо, «белую» рыбу, из фруктов зеленые яблоки, овощи в тушенном виде, в умеренных количествах белый хлеб, молочные продукты (сыр, кипяченное молоко, нежирный йогурт, творог). Пить больше жидкости - компот из сухофруктов, сок из зеленых яблок, некрепкий чай с молоком.
Список литературы
- Неонаталогия: Учебное пособие: В 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессинформ, 2006 г.
- Пропедевтика детских болезней / Под ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов мед., вузов.- М.: ГЭОТАР - медиа 2008г.
- Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета/ под редакцией проф., Г.И. Выходцевой. Барнаул 2005 г.