Недоношенные дети: последствия, уход.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
" Недоношенные дети"
недонашивание плод психический развитие
Недоношенные дети - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г и менее, длиной тела 45 с и менее. Частота преждевременных родов достаточно стабильна и составляет в среднем 5-10% от числа родившихся детей. Показатель неонатальной смертности недоношенных намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи.
Таблица. Классификация недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении
Э тиология
В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:
1. Социально-экономические факторы:
Отсутствие или недостаточность медицинской помощи
Плохое питание беременной
Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия
Профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания)
Нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке
2. Социально-биологические факторы:
Юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет
Отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)
Низкорослость, субтильность женщины
3. Клинические факторы:
Г со стороны матери:
Хронические соматические и гинекологические заболевания
Эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)
Патология беременности (длительный поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)
Физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения
Иммунологический конфликт между беременной и ее плодом
Плацентарная недостаточность
Г со стороны плода:
Внутриутробные инфекции
Генетические и хромосомные болезни плода
Аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода
Иммунологический конфликт между плодом и беременной
Антропометрические показатели недоношенных детей изменчивы, что особенно характерно для массы тела. Она меньше у недоношенных со ЗВУР, наследственными заболеваниями и больше у недоношенных, от матерей с эндокринной патологией (диабетическая фетопатия). Это обусловливает необходимость использования дополнительных критериев диагностики, к которым относятся признаки недоношенности.
М орфологические признаки недоношенности
1. Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).
2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).
3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.
4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).
5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.
Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).
Ф ункциональные признаки недоношенности
1. Низкий мышечный тонус (характерна "поза лягушки").
2. Длительная физиологическая эритема и желтуха.
3. Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного.
4. Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.
5. Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе.
Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца.
А натомо-физиологические особенности органов и тканей у недоношенных детей
АФО ЖКТ
1. Повышенная ранимость слизистой рта, сниженное слюноотделение.
2. Малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера и неполное смыкание канала привратника, удлинение времени эвакуации содержимого желудка, низкая протеолитическая активность желудочного сока и его низкая секреция.
3. Функциональная незрелость печени (несовершенство глюкуронилтрансферазной системы, дефицит протромбина, сниженный синтез желчных кислот) и поджелудочной железы (снижена ферментативная активность).
4. Повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы.
5. В копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея) из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки.
АФО д ыхательного тракта
1. Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба.
2. Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.
3. Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).
4. Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).
АФО ЦНС
1. Морфологически мозг недоношенных при рождении характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой белого и серого вещества, относительно бедной васкуляризацией подкорковых зон (за исключением перивентрикулярных областей и зоны серых ядер), неполной миелинизацией нервных волокон. Эти дети внутриутробно не успевают пройти этап дифференцировки коры и миелинизации пирамидного пути, что клинически проявляется большой иррадиацией процессов возбуждения и слабостью активного торможения.
2. У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации) отмечается отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного автоматизма (Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта). Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям.
3. Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Надо отметить, что темпы созревания ЦНС у недоношенных ускорены, хотя последовательность созревания различных отделов коры нарушается - быстрее развиваются зоны зрительного анализатора, медленнее вестибулярного.
4. Ликвор у недоношенных характеризуется выраженной ксантохромией, умеренным цитозом преимущественно лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара.
АФО ССС
1. Высокая лабильность пульса - от 140 до 200 ударов в минуту (симпатикотония).
2. Низкие цифры артериального давления: систолическое давление от 40 до 55, а диастолическое - 25 мм. рт. ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, приводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов).
3. Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.
4. На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец P, низкий и зазубренный R и низкий зубец T.
П ричины низкой теплопродукции
1. Ограниченный липолиз бурого жира (его количество у глубоконедоношенных составляет всего 1-2% массы, а у доношенных детей его 5-8%).
2. Незначительное поступление энергии с пищей, особенно в первые дни.
3. Недостаточный тонус мышц и их малая масса (20-22% от массы тела, а у доношенных детей - 42%).
П ричины высокой теплоотдачи
1. Относительно большая поверхность кожи (0,15 кв. м. на 1 кг массы у недоношенных и 0,065 кв. м. у доношенных).
2. Тонкий слой подкожно-жировой клетчатки (3-8% у недоношенных и 16% у доношенных).
3. Близкое расположение к поверхности кожи обильной сосудистой сети.
4. Больший минутный объем дыхания на 1 кг массы (в 2 раза больше, чем у доношенных).
АФО водно-электролитного обмена
1. Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости (80-85% у недоношенных, 75% у доношенных).
2. Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной жидкости (количество внеклеточной жидкости у недоношенных составляет 42%, а у доношенных 37%). Это вызывает выраженную лабильность водного обмена, высокую его интенсивность из-за малой массы, большой поверхности тела, высокого ОЦК и незрелости почек и надпочечников.
АФО почек
1. Низкая клубочковая фильтрация в результате функциональной незрелости почек, приводящая к снижению способности почек к выведению некоторых медикаментов в первые недели жизни.
2. Сниженная концентрационная способность канальцев из-за недоразвития их проксимальных отделов, что вызывает слабую реакцию на осмодиуретики.
3. Почти полная реабсорбция ионов натрия, что ведет к возникновению гипернатриемии, которая в сочетании с гипоальбуминемией и низким диурезом вызывает частое развитие отеков.
АФО надпочечников
1. Большая масса надпочечников, 80% коры которых составляет фетальная зона, синтезирующая кортикостероиды с андрогенными свойствами. Процесс обратного развития фетальной зоны у недоношенных замедлен, что доказывается высоким выделением с мочой 17-кетостероидов.
2. Функциональная незрелость коркового слоя (низкая суммарная экскреция 17-ОКС), позднее становление циркадного ритма.
3. Функциональная незрелость мозгового слоя, ведущая к сниженному синтезу катехоламинов (низкая экскреция с мочой норэпинефрина).
АФО иммунной системы
1. Низкий уровень иммуноглобулинов.
2. Низкая функциональная активность и сниженное количество T-лимфоцитов.
3. Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.
4. Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.
АФО периферической крови
1. Со стороны красной крови выявляется эритробластоз, повышенное количество эритроцитов (5-7?10 12 /л), высокий уровень гемоглобина (190-240 г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз.
2. Со стороны белой крови выявляются выраженные колебания количества лейкоцитов (5-50?10 9 /л), нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14-е сутки.
АФО гемопоэза
1. В первые 2 месяца характерно возникновение ранней анемии недоношенных.
2. В 4 месяца возникает поздняя железодефицитная анемия.
3. Со 2-3-го месяца жизни возможно развитие нейтропении (до 9%), не поддающейся коррекции.
4. Угнетение функциональной активности тромбоцитов, низкие цифры 2, 7, 9 и 10 факторов свертывания.
О собенности физического развития недоношенных детей
Антропометрические данные недоношенных в зависимости от гестационного возраста представлены в таблице Г. М. Дементьевой. Разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4 см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.
О собенности физического развития недоношенных в неонатальном периоде
1. Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми, максимальное падение ее на 4-7-е сутки с наличием 2-3-дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении.
2. Среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности. Отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает. Для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.
3. Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).
Н ервно-психическое развитие недоношенных
Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Отставание зависит от степени недоношенности: при 1-2 степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца, а при 3 степени - на 2-3 месяца. К концу первого года большинство детей с 1-2 степенью недоношенности догонят своих доношенных сверстников, а со 2-3 степенью - к 2 годам.
Неблагоприятными прогностическими признаками для нормального психомоторного развития в неонатальном периоде можно считать:
Наличие выраженного синдрома угнетения ЦНС
Наличие судорожного синдрома, стойкой мышечной гипер- или гипотонии
Отсутствие сосательного рефлекса более 7-10 дней с момента рождения
П ринципы выхаживания недоношенных
Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.
Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенных немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.
Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25°С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа впервые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждается. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.
Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, невакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.
Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделения второго этапа выхаживания.
Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противоэпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строится сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25°C. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.
В скармливание недоношенных детей
Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состоянии здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных 1 степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных 2-3 степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных 2 степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При 3 степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.
Дети, родившиеся до 33-34-й недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежание риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка и если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают более 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и далее очень медленно увеличивается.
Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).
При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы:
Пеленки были всегда подогреты;
Обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания;
Соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума;
Обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу "кенгуру", "кожа к коже"), проводилась оптимальная кислородотерапия.
Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным 1-3 степени:
1. Объемный метод
До 10-х суток - 3 х m x n на одно кормление или 1/7 массы в сутки
10-30-е сутки - 1/6 массы в сутки
С конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки.
2. Формула Г. И. Зайцевой - 2% х m x n (мл в сутки).
3. Формула Роммеля - с 3-х по 10-е сутки: n x (m/100) + 10 (мл в сутки).
4. Энергетический метод: (n x 10 + 10) ккал/кг в сутки, max 130-140 ккал/кг к 14-му дню.
Д испансеризация
Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 2-6-м месяцах - 1 раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз в месяц. Осмотр специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а затем не реже 2 раз в год. Антропометрию и оценку НПР проводят при каждом осмотре, а анализ крови и расчет питания - 1 раз в месяц. С 2 недель жизни проводится профилактика ЖДА и рахита. Профилактические прививки по индивидуальному графику.
Н едоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении
Недоношенные с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) имеют особенности неонатальной адаптации и особенности вскармливания. Этим детям в первые три дня не требуется введение электролитов из-за склонности их к гиперкалиемии в эти дни. У них более легко развивается и гипернатриемия. Имеются отличительные особенности и энергетического баланса: средняя энергетическая потребность у них составляет 130 ккал/к в сутки. Кроме того, энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, а энергетические резервы - слабые (большинство жиров в них структурные и не могут быть использованы для энергетических трат), так как их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения, уменьшаются защитные механизмы против токсичности кислорода, инфекции, баротравмы. Рост легких, размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии быстро истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, что приводит к невозможности ухода от механической вентиляции или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление).
Таким образом, запасы белка и энергии у детей этой группы крайне ограничены. Соотношение поверхности и массы тела очень высокое, а способность к перевариванию, всасыванию и обмену ограничена. Оптимальное питание таких детей должно обеспечивать темпы роста, близкие к таковым у плода в 3 триместре беременности (15 г/кг в сутки), но не вызывать стрессорного воздействия на обменные и экскреторные процессы. Величины потребности этих детей в основных пищевых ингредиентах следующие: жидкость 150-200 мл/кг, энергия 140 ккал/кг в сутки, белок 2,5-4 г/кг, жир обеспечивает 45% суточной энергетической ценности, углеводы 55%.
У детей этой группы первоначальная убыль массы может достигать 14-15%. В родильном стационаре такие дети сразу помещаются в закрытый кювез и находятся там до нескольких недель, а затем в открытых кювезах до 1,5-2 месячного возраста. Купание их разрешается со 2-го месяца жизни. При метеоризме показано поглаживание живота.
Из адаптированных смесей для недоношенных рекомендованы смеси Препиллти, Претутелли, Новолакт-ММ, Прематалак и другие.
Список литературы
1. http://www.kid.ru
2. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979,
3. Прокопцева Н.Л. Патологии недоношенных детей. Феникс, 2007 г.
4. http://www.bhealth.ru
5. http://med-stud.narod.ru
6. http://www.neonatology.narod.ru
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.
реферат , добавлен 02.04.2010
Социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности, как основные причины преждевременных родов. Классификация и внешние признаки недоношенности. Принципы и особенности ухода за недоношенными детьми.
презентация , добавлен 17.03.2016
Определение недоношенного ребенка, степени недоношенности. Этиология со стороны матери и ребенка, социально-экономическая составляющая. Основные признаки недоношенности. Оборудование для выхаживания недоношенных детей. Определение тактики выкармливания.
презентация , добавлен 11.06.2012
Наследование признаков родителей. Влияние наследственности на психическое здоровье детей. Психологические особенности человека. Расстройства психического развития. Физическое развитие: морфологические и функциональные показатели, развитие мускулатуры.
курсовая работа , добавлен 24.05.2010
Недоношенный ребенок и уход за ним, причины возникновения данной патологии, анатомо-физиологические особенности детей, методики их вскармливания. Осложнения недоношенности, механизмы оказания первой помощи данным малышам. Аспекты сестринского ухода.
дипломная работа , добавлен 25.11.2011
Характерные особенности новорожденных и грудных детей, их физическое развитие и его основные признаки. Нервно-психическое развитие, деятельность периферической и вегетативной нервной систем. Выделение групп здоровья и риска новорожденных, патронаж.
реферат , добавлен 28.04.2011
Какие дети считаются недоношенными. Основные функциональные признаки недоношенности. Период постнатальной адаптации ребенка к окружающей среде. Главные особенности патронажа недоношенного ребенка. Специальные методы физического развития недоношенных.
презентация , добавлен 25.11.2013
Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.
дипломная работа , добавлен 25.07.2015
Характеристика технологий, помогающих добиваться выхаживания недоношенных детей, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ деятельности перинатального центра Сибирского федерального округа. Вспомогательные репродуктивные технологии.
презентация , добавлен 27.05.2015
Понятие физического развития ребенка как динамического процесса роста в разные периоды детства. Особенности нервно-психического развития, его основные показатели у ребенка от рождения и до года. Физиологические рефлексы и эмоциональные реакции ребенка.
Мы уже разговаривали о недоношенных малышах, но у нас осталось еще очень много вопросов, на которые хочется получить ответ. Прежде всего – это как растет и развивается недоношенный крошка, в чем отличия его физического и нервно-психического развития, будет ли он отставать от сверстников? Об этом и поговорим подробнее.
Как он развивается физически.
Если малыш поторопился родиться раньше времени, закономерно то, что он будет отличаться от своих сверстников при рождении и далее, его рост и развитие будет осуществляться по другому плану. Но, это не значит, что они будут болеющими или гипотрофичными (с низким ростом и весом). Обычно существует закономерность, что недоношенный малыш растет быстрее своих ровесников, рожденных в срок, то есть – они пытаются быстренько нагнать то, что им не удалось досидеть в животике. Но это правило работает только при небольшой недоношенности от 32 и более недель. При глубокой степени недоношенности, когда ребенок находится на аппаратном и кювезном выхаживании, развитие его идет другими темпами. Тогда прирост веса и роста в первые недели будет небольшим, потому, что недоношенные дети сильно теряют в весе первоначально, не сразу могут усваивать питание – им нужно сначала восстановить то, они теряли, а потом уже начать прибавлять.
Еще одной сложностью в наборе веса и приросте является сложность с питанием – если дети с небольшой недоношенностью обычно могут сосать грудь или кормиться с бутылочки, то глубоко недоношенные дети питаются через зонд или даже парентерально (то есть, им через пупочные сосуды вводят питательные вещества прямо в кровь). По мере созревания у детей сосательного и глотательного рефлекса их начинают кормить грудью или с соски, тогда прирост веса улучшается. Самым сложным в выкармливании и выхаживании малыша является первый месяц, в этом месяце настраиваются все ферментные системы и дозревает пищеварение для внеутробного способа питания, если малыш начал усваивать питание – обычно дела быстро идут на лад, и он начинает прибавлять и расти, округляться и копить подкожный жирок.
Отмечается такая закономерность – дети ко второму-третьему месяцу удваивают свой вес от рождения, к полугоду утраивают, а к годику – увеличивают вес от четырех до восьми раз, причем чем более маленькими родились, тем более значительное прибавление будет. Но, это не значит, что килограммовый крошка к году должен догнать того, кто родился в срок с весом в 3.5 кг. Конечно, недоношенные малыши будут меньше, и в год для них очень хорошо весить 7-8 кг. Если будет больше – отлично, если чуть меньше – постараемся питаться покалорийнее.
В среднем динамика прибавок у недоношенных малышей такова:
В первый месяц это 150-300 грамм,
Второй – 400-800 грамм,
Третий – 500-700 грамм,
Четвертый – 500-800 грамм,
Пятый – 500-700 грамм,
Шестой – 500-600 грамм, и далее они прибавляют по закономерностям детей, рожденных в срок, к году имея добавку в весе в плюсе от 5500 до 7500 г к исходному весу тела.
В любом случае – не сравнивайте своего недоношенного малыша с соседским доношенным, его закономерности роста и веса будут другими, вы должны ориентироваться на динамику развития вашего малыша. в среднем - чем больше степень недоношенности, тем позже он догонит ровесников по росту и весу – этот срок врачи устанавливают на границе от 3 до 7 лет, в любом случае к школе они сравняются абсолютно все. Но в 12-17 лет дети по результатам исследований не отличаются никак, родились ли они с весом в 1000 или в 4000 г.
Закономерности роста.
Рост и вес тела крошки - взаимозависимые процессы, и рост ребенка определяется его сроком и массой тела. Динамика роста будет зависеть от того, как малыш начнет прибавлять вес. Первые месяцы, примерно до полугода, малыш будет расти быстро, его рост будет пребывать на 3-6 см в месяц, к году этот показатель будет составлять от 25 до 38 см, и к году малыши обычно имеют около 70-80 см роста. Во второй год жизни они растут помедленнее, примерно по 1-2 см за месяц.
Не менее интенсивно подрастают окружности тела, и очень важно следить особенно за приростом головки, чтобы не пропустить развитие патологий, которые более свойственны для недоношенных. Голова ребенка по размеру должна быть больше груди в первые полгода, прибавки размеров в среднем прибывают на 1-2 см, за полгода прирастает до 12 см, второе полугодие не столь интенсивно в росте. Грудка ежемесячно также должна подрастать на 1-2 см, и к полугоду грудь и головка должны сравняться в размерах.
Кроме того, у недоношенных малышей сдвигаются сроки прорезывания зубов – они будут задерживаться примерно на столько месяцев. сколько малыш не досидел в животике мамы, то есть по сроку гестации нужно рассчитывать и появление зубов.
То есть – если малыш родился после 35 недель – у него зубки можно ждать после 7-8 месяцев,
При родах в сроки с 30 до 34 недель зубки можно ждать ближе к 9 месяцам, при глубокой недоношенности и сроке менее 30 недель зубы имеют право появиться после 10-12 месяцев.
Кроме того, на сроки прорезывания зубов влияет наличие рахита, анемии и дефицита кальция, которые у недоношенных малышей встречаются гораздо чаще и их надо учитывать. Поэтому, не переживайте и не пугайтесь – зубки обязательно будут, но попозже.
Кроме этого, всегда развитие идет по своим закономерностям и небольшие отклонения вовсе не означают патологии. Однако, физическое развитие недоношенных малышей требует более пристального внимания педиатров.
А как с навыками?
Очень часто родители недоношенных детей слышат страшилки о глубокой умственной отсталости и неполноценности малышей. Только эти рассказы – не правда, либо правда очень частичная. Конечно. выхаживание недоношенных – вещь сложная и нервная система малышей более ранима, но это не значит – что недоношенный это равноценно тому, что инвалид. Больной ребенок может родиться и доношенным и недоношенным. Недоношенность сама по себе это только особенность малыша, это не диагноз и не приговор.
Чем отличается развитие.
Конечно, свои отличия в нервно-психическом развитии будут – малыш ведь поторопился и не досидел положенные внутриутробные этапы. Значит, ему надо наверстать сначала их. Навыки по возрасту они осваивают чуть позже, по сравнению с доношенными малышами, но они проходят все те же этапы – сначала держат головку, потом ползают и переворачиваются, сидят, встают на ножки и ходят. Но они обязательно начнут это делать – обычно навык сдвигается на то количество недель, сколько крошка недоношен.
Ваш крошка попозже будет состредотачиваться на слуховой и зрительный раздражители, попозже начнет удерживать головку, гуление начнется попозже, улыбка тоже задержится. Но она обязательно появится, как и все остальные навыки.
Если ребенок родился на сроке более 32 недели – навыки задержатся на месяц-полтора, если он родился еще раньше – задержка может доходить до трех месяцев. но дети с небольшими сроками недоношенности к концу года догоняют сверстников, глубоко недоношенный малыш чуть отстает и догонит своих сверстников к возрасту двух-трех лет, это те кто родился в весом 500-1000 г. Если ребенок родился болезненным, у него есть пороки развития или нет за малышом должного ухода (в доме малютки, например), нервно-психическое развитие будет тормозиться сильнее. Поэтому – как будет развиваться ваш недоношенный крошка – зависит от вас – ваши с ним занятия – это стимул к развитию.
Чтобы контролировать нервно-психическое развитие малыша с недоношенностью. Пользуются специальными таблицами развития НПР у таких малышей. Там обычно указаны границы появления того или иного навыка в сравнении с возрастом для доношенных, а также очерчиваются границы колебаний появления новых навыков – то есть когда надо начинать беспокоиться родителям.
Как узнать – нормально ли развитие?
Врач, когда оценивает развитие малыша сравнивает его умения по факту, с теми, что он должен уметь по его возрастным критериям. Причем умением считают то, что малыш делает уверенно, например, держит хорошо голову и гулит. Потом определяется индивидуальный темп развития – замедлено ли, в норме, ускорено или дискоординировано развитие. Проблемой считают, если малыш отстает от положенных сроков на 1-2 и более месяцев, причем более чем по 2-3 умениям.
Естественно, мы никогда не ровняем малышей, которые недоношены с детьми, которые рождены по срокам – они будут очень сильно различаться по развитию. Но общие закономерности развития мамы и папы малышей знать, безусловно, должны. Это поможет родителям сориентироваться, что что-то идет не так и обратиться за помощью к медикам.
Сроки развития в карточке обычно указывают – паспортный срок и срок с поправкой на недоношенность, то есть срок гестации и сколько недель. Постепенно навыки начнут приближаться к таковым у доношенных малышей и тогда поправки перестанут быть актуальными. К сроку в 12-15 месяцев переходят на ориентир обычных доношенных детей.
Если ребенок вызывает у вас подозрения или вы переживаете по поводу его развития – не медлите и не старайтесь искать советов в интернете или у подруг, спросите лучше врача – раннее установление проблем в здоровье и развитии позволит вам быстро и правильно скорректировать все отклонения. Тогда ваш малыш будет крепеньким и здоровеньким, даже не смотря на то, что он недоношен.
Большинство молодых родителей впадают в панику, если их малыш родился недоношенным. Они переживают не только за здоровье и физическое состояние своего ребенка, но и за его дальнейшее психическое и умственное развитие. Поэтому в этой статье мы рассмотрим, чем особенны новорожденные, появившиеся на свет раньше срока.
Какие дети считаются недоношенными
Врачи называют недоношенными детей, которые родились в период с 28-й по 37-ю неделю беременности. В большинстве случае рост такого ребенка колеблется в пределах 35-46 см, а вес – 1-2,5 кг.
Физиологические признаки
Недоношенные дети внешне отличаются от родившихся вовремя малышей не только своей миниатюрностью, но и другими особенностями:
- теменные и лобные бугры увеличены;
- лицевой череп намного меньше чем мозговой;
- передний родничок большого размера;
- подкожный жировой слой отсутствует;
- ушные раковины мягкие и легко поддаются деформации;
- на теле наблюдается рост пушковых волос;
- ноги более короткие.
Функциональные признаки
У детей, появившихся на свет раньше срока, все системы и органы еще недоразвиты, особенно это касается центральной нервной системы. Часто у таких детей имеется аритмия дыхания, которая может привести к остановке дыхания и летальному исходу. У доношенного ребенка легкие расправляются с первым криком и остаются в таком состоянии, а у недоношенного малыша расправившиеся легкие могут снова опасть. Из-за недоразвитости пищеварительной системы и нехватки ферментов, необходимых для переваривания пищи, у ребенка часто бывают боли в животе, запоры, срыгивание и рвота. Несформированная система терморегуляции приводит к тому, что недоношенные дети очень быстро и легко перегреваются или переохлаждаются.
Развитие
Если малыш появился на свет раньше срока, но в целом он здоров, то он будет развиваться быстрыми темпами, стараясь догнать по показателям своих ровесников. Согласно статистическим данным дети, родившиеся с весом от 1,5 до 2 кг, к трем месяцам удваивают свой вес, а к году увеличивают его в 4-6 раз. Также интенсивно происходит и рост ребенка, за первый год жизни недоношенный малыш вырастает на 27-38 см, и к годовалому возрасту достигает 70-77 см. Окружность головы к полугоду увеличивается на 1-4 см, а к 12 месяцам еще на 0,5-1 см.
Психика . Если при рождении ребенок весил менее 2 кг, то у него будет наблюдаться отставание в психомоторном развитии. Причем если малыш не будет получать надлежащего ухода или будет часто болеть, то отставание будет усугубляться.
Активность и напряжение . В первые два месяца своей жизни недоношенные дети почти все время спят, они быстро устают и мало двигаются. По прошествии этого времени активность малыша усиливается, а вместе с ней увеличивается и напряжение конечностей. Пальчики грудничка почти всегда сжаты в кулак, их с трудом можно разжать. Для снятия напряжения необходимо проводить с ребенком специальные упражнения.
Здоровье . Малыши, появившиеся на свет раньше срока и отстающие от сверстников в развитии, имеют слабый иммунитет и часто болеют. Особенно они предрасположены к отиту, кишечным расстройствам, респираторным инфекциям.
Недоразвитость нервной системы отражается на поведении ребенка: порой он долго спит, а порой внезапно просыпается с криками, вздрагивает и пугается при включении света или резких звуках, громком разговоре окружающих.
Уход
Недоношенные дети сразу после рождения помещаются в специальную палату, в которой созданы оптимальные для них условия. Особо тяжелые малыши находятся в кювезах. В первые дни молодые мамы могут только наблюдать за своими крохами через стеклянную стену палаты. Если состояние новорожденного удовлетворительное, то через несколько дней врачи разрешают женщине брать ребенка на руки, и рекомендуют, как можно больше с ним общаться: разговаривать, петь песни, поглаживать спинку, ручки, ножки. Такой эмоциональный контакт способствует более быстрому психическому и физическому развитию ребенка. Даже если грудничок особо не реагирует на мамины действия – это не значит, что он ничего не чувствует и не замечает, просто у него еще недостаточно сил, чтобы показать свою реакцию. Через 3-5 недель постоянного общения с ребенком женщина увидит первый результат своих стараний.
Недоношенный малыш будет развиваться быстрее, если его стимулировать. Для этого можно повесить над его кроваткой яркие игрушки, дать послушать запись голосов его родных или негромкую спокойную музыку.
Норма поведения
Поведение недоношенных детей не такое как у их сверстников. Они быстро утомляются и тяжело концентрируются, поэтому занимаясь с таким малышом надо чередовать упражнения, требующие умственной нагрузки, с физическими занятиями или подвижными играми. Каждое задание стоит разбивать на несколько этапов, и последовательно контролировать их выполнение. Если ребенок, появившийся на свет раньше времени, отстает от сверстников в развитии, то он нуждается в регулярном наблюдении у психолога.
Тревожные симптомы
Родителям не стоит впадать в панику, если их малыш часто капризничает, у него наблюдаются признаки апатии и вялости. Недоношенные дети таким образом могут реагировать на какие-либо перемены в окружающем их мире, например, на изменение погоды.
Однако существуют признаки того, что с ребенком не все в порядке:
- болезненная реакция, плач, крики, судороги при звуке или прикосновении взрослого у малыша старше 1,5-2 месяцев;
- отсутствие ответного взгляда у грудничка старше 2-х месяцев, если он имеет нормальное зрение.
Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о таком психическом заболевании как ранний детский аутизм. Многие глубоко недоношенные дети находятся в группе риска. Поэтому если вы заметили у своего малыша признаки болезни, немедленно обратитесь к врачу, психиатру или психологу за консультацией.
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА
З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ
Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 - 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.
Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клиникопсихологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник . Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми , . Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими , .
В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором " дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка . Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком . Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска " патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния .
Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия . Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.
Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 - 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур ". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами , , , . Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых " и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания " последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено "). Роль теплых, "безопасных " отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. , , , ).
Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., , ). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать недоношенный " значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая ", "тревожная ") . Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожноамбивалентного "). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.
Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.
А. Неспецифические факторы:
1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.
2. Психосоциальные: состав и социальноэкономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.
Б. Специфические факторы:
1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионногидроцефальный синдром).
2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного ".
Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные " методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:
СВ=ПНВ+ГВ 40 нед.,
где СВ скорректированный возраст, ПНВ постнатальный возраст, ГВ гестационный возраст, 40 нед. нормальная продолжительность беременности.
При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной ", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности . Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные " нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы .
На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Вопервых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Вовторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший " доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной . Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового .
Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся
недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных . Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли . При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) ; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении .
Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук до трех лет жизни ребенка . Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 - 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей . Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.
В то же время эмоциональнокоммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., ). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать недоношенный " более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель .
Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) . В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.
На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни . При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,
что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие . У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.
Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 - 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота " затрудняет формирование объектной константности . Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль . Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.
Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный родители " в период нахождения ребенка в стационаре, например:
1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.
2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.
3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать недоношенный ".
Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто . Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.
Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. ). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе отнесены и описанные в ней
34-типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья " ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности " ничуть не страдает . Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.
Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки . Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители недоношенный ". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный " фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе " и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.
Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Вопервых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Вовторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.
В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут поновому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.
1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.
2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Издво МГУ, 1986.
3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.
4. Бомбардирова Е.П. Нервнопсихическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.
5. Вагнер К.Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.
6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.
7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 - 1980 гг. М.: Издво МГУ, 1981.
8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издво МГУ, 1986.
9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.
10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.
11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Издво МГУ, 1985.
12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Издво МГУ, 1990.
13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издво МГУ, 1973.
14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервнопсихического развития детей раннего возраста. М.: Издво ВУНМЦ, 1996.
15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.
16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.
17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.
18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.
19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.
20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.
21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.
22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.
23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.
24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.
25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.
26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 - 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.
27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 - 199.
28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby"s picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.
29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 - 505.
30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.
31. Oller D.K. et al. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.
32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and fullterm infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.
33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.
34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.
35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 - 240.
36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 - 450.
Поступила в редакцию 26.II 1999 г.
источник неизвестен
В каком бы сроке гестации ни родился недоношенный малыш, ему требуется время, чтобы его органы и системы могли дозреть для обеспечения полноценной внеутробной жизни. Поэтому физическое и психическое развитие такого ребенка в первые месяцы будет отличаться от доношенных детей. И эти отличия будут тем выраженнее, чем глубже недоношенность.
Физическое развитие недоношенных детей
Родившийся раньше срока ребенок имеет меньшую массу тела. В 22 недели она составляет около 500 грамм, в 28 недель – примерно 1 кг. Малыши в это время выглядят худыми и длинными. Активное накопление подкожно-жирового слоя начинается после 32 недель, когда все жизненно важные органы уже сформированы, и у плода остается излишек энергии, преобразующийся в запасы неонатального бурого жира, который, распадаясь, дает значительно больше килокалорий, чем «взрослый» белый жир. Он необходим для того, чтобы младенец смог без последствий для здоровья пережить родовый стресс и период адаптации к внеутробному существованию.
Кроме того, если в первые несколько дней доношенный младенец теряет 5-7% от своего первоначального веса, то недоношенный – около 10% . Восстановление же потерянной массы тела происходит за одну неделю — у родившегося в положенный срок малыша, в то время как у недоношенного это может затянуться до 3 и более недель. Поэтому родившиеся раньше срока дети в первый месяц жизни имеют очень малую прибавку в массе тела, в то время как доношенные – одну из самых больших за весь первый год.
Прибавка веса по месяцам у недоношенных детей зависит от постконцептуального возраста при рождении, от причин, вызвавших преждевременные роды и от потребности в интенсивном лечении. Ориентировочные показатели выглядят следующим образом:
Как видно из таблицы, после периода, когда малютка прибавляет в весе понемногу, наступает перелом, и ребенок начинает быстрыми темпами догонять своих доношенных сверстников. Если к 5 – 6 месяцам после рождения доношенные дети обычно удваивают свою массу, то родившиеся раньше срока – утраивают.
Не менее активно недоношенные дети прибавляют в росте: до 32 см за первый год жизни после родов. Для сравнения: средняя годовая прибавка длины тела доношенных детей составляет 25 см. К году рост ребенка, родившегося раньше срока, составляет примерно 70 — 77 см.
Самая большая скорость прибавки окружности головы у недоношенных детей отмечается на 2-м и 3-м месяце жизни: до 4 см. Далее она замедляется и вплоть до года равна около 0,5 -1 см. Такая же закономерность наблюдается и в увеличении окружности груди.
В целом физическое развитие детей, родившихся раньше срока, выравнивается с их доношенными сверстниками к полутора – четырем годам (чем меньше постконцептуальный возраст, тем позже).
Психическое развитие недоношенных детей
Нервно-психическое развитие недоношенных детей на первом году жизни протекает на фоне выраженной незрелости головного мозга, недостаточной миелинизации (то есть формирования плотной наружной оболочки) чувствительных и двигательных нервных волокон. В связи с этим им требуется щадящий уход и режим дня. Малюток необходимо оберегать от стрессов, резких звуков, вирусных инфекций, переутомления, так как на любой сильный раздражитель они могут дать чрезмерную по силе ответную реакцию в виде длительного монотонного крика, тремора рук, ног и подбородка, даже судорог.
Если преждевременные роды вызваны , а не заболеваниями плода, то задержка психического развития у малютки, как правило, не возникает. Наоборот, если сравнивать по постконцептуальному возрасту, то он по сравнению со своими доношенными сверстниками может опережать их. Подробнее об этом смотри в статье «Недоношенные дети: как оценить их физическое и психическое развитие?».
Становление двигательных функций у недоношенных детей протекает быстрее, чем развитие высших психических функций. У малышей, родившихся с массой тела менее 1500 грамм, значительно чаще наблюдается общая задержка речевого развития. Эту особенность следует учитывать и не ожидать от крохи быстрой отдачи.
Родителям не стоит сильно перегружать ребенка развивающими занятиями, так как из-за несовершенства регуляции процессов торможения и возбуждения в головном мозге усталость может обернуться перевозбуждением, последствиями которого будут заикание, тики, ночные страхи и энурез. В данной ситуации как никогда права народная мудрость: «Тише едешь – дальше будешь». Это не значит, что малышу не надо уделять внимания. Наоборот, он требует больше сил и терпения, чем доношенные дети, но занятия должны быть с дозированной нагрузкой, ориентируясь на выносливость малютки.
В каком бы сроке ни родился недоношенный ребенок, как правило, к тому моменту, как приходит пора идти в школу, никаких отличий от доношенных сверстников у него уже нет. И не исключено, что на физкультуре при построении по росту он будет стоять в числе первых, а в языках или математике ему не будет равных.
Темы материала: недоношенные дети, физическое развитие детей, психическое развитие ребенка, задержка психического развития, вес ребенка, рост ребенка