Цитомегаловирус при беременности: последствия для плода, лечение ЦМВ инфекции, расшифровка анализа. Выявление цитомегаловируса у беременных и его лечение

Цитомегаловирус при беременности довольно распространенная инфекция, которую находят у многих женщин. Рассмотрим основные причины цитомегаловирусной инфекции, симптоматику и какую опасность она представляет в период вынашивания ребенка.

ЦМВИ или цитомегаловирусная инфекция относится к группе герпетических инфекционных микроорганизмов. Чаще всего появляется у людей с вирусом иммунодефицита и у беременных женщин. Главная опасность инфекции – это серьезные последствия и осложнения, которые она может вызывать. Согласно медицинской статистике, около 1% новорожденных заражаются инфекцией от матери. У некоторых детей ЦВМИ не сопровождается болезненной симптоматикой, но инфекция может вызывать врожденные заболевания, которые проявляются в первые месяцы жизни ребенка.

Статистика утверждает, что из 1000-750 детей один с ЦМВ, который имеет врожденный характер или развивается после рождения. Врожденная форма цитомегаловируса может быть острой или хронической. А вот приобретенная ЦМВИ бывает латентной, генерализованной и острой мононуклеозоподобной. Инкубационный период не известен до сих пор, диагностика осложняется невыраженной клинической картиной. В медицинской литературе указывают период в 20-60 дней до появления первых симптомов цитомегаловируса.

• Если у человека нормальная иммунная система, то заболевание принимает латентную форму. То есть инфекция может долгие годы находиться в организме и не давать о себе знать, пока иммунная система не снизит свои защитные свойства. Одна из причин снижения иммунитета – беременность.
• Мононуклеозоподобная ЦМВИ встречается у беременных с ослабленным организмом. Основные признаки инфекции: слабость, повышенная температура, мышечные боли, озноб, увеличение лимфатических узлов. Чаще всего заболевание не несет тяжелых последствий для организма, так как защитные свойства иммунитета справляются с возбудителем и цитомегаловирус переходит в латентное состояние.
• Цитомегаловирусный гепатит встречается очень редко. Данная форма заболевания вызывает желтизну кожи и склер, изменения цвета мочи и стула. Помимо этого наблюдаются биохимические признаки заболевания, а именно увеличение печеночных ферментов. Острое течение инфекции проходит через неделю и принимает латентную форму.
• Генерализованная форма, встречается у детей до трех месяцев, пациентов с вирусом иммунодефицита, а также после операций по пересадке органов или переливания крови. Заболевание протекает очень тяжело, вызывает поражения легких, почек, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Очень часто ЦМВИ протекает одновременно с острой респираторной инфекцией. Основная симптоматика выглядит как общее недомогание, повышенная утомляемость и слабость, невысокая температура, насморк и боли в горле. Если в период беременности женщина перенесла ЦМВ, то происходит внутриутробное заражение. Но, не смотря на это, только 5% плодов страдают от цитомегалии.

Опасными считаются все случаи врожденной инфекции. Если женщина перенесла цитомегаловирусное поражение на ранних сроках беременности, то это может привести к гибели плода и самопроизвольному выкидышу. На поздних сроках вынашивания, врожденная ЦМВИ приводит к геморрагическому синдрому, который сопровождается кровоизлияниями в ткани и внутренние органы. Иногда, врожденная инфекция проявляется себя через несколько лет после рождения малыша. У ребенка появляются нарушения слуха и отставания в развитии. Возможен фиброз внутренних органов и двигательные нарушения. Главная особенность цитомегаловирусной инфекции в том, что она проявляет другие поражения организма новорожденного: иммунодефициты, гемолитическое заболевание и другие.

Код по МКБ-10

B25 Цитомегаловирусная болезнь

Причины цитомегаловируса при беременности

Причины цитомегаловируса при беременности разнообразны, но все они связаны с ослабленными защитными функциями иммунной системы женщины. Прежде всего, стоит знать, что ЦМВ бывает врожденным и приобретенным. Врожденная форма может быть острой и хронической. А приобретенная – скрытой, острой, генерализованной или мононуклеозной. Выделяют несколько путей передачи ЦМВ от человека к человеку, то есть причины заражения цитомегаловирусом при беременности:

• Воздушно-капельный.
• Контактный или бытовой – заражение происходит только в том случае, если вирус в активной форме. Инфекция попадает в организм через слюну во время поцелуя, при использовании чужой зубной щетки и даже через посуду.
• Трансплацентарный – представляет опасность для плода и нормального течения беременности. Заражение возможно и при прохождении малыша через родовые пути (если ребенок доношенный, то опасности нет). Грудное молоко больной матери, также может стать причиной заражения ребенка.
• Половой – основной способ заражения среди взрослого населения. Вирус проникает в организм при генитальном, оральном или анальном контакте без использования презерватива.
• При плохой гигиене – цитомегаловирус может попасть в организм человека при контакте с мочой или стулом, содержащих ЦМВ. При этом особое значение имеет гигиена рук, так как из-за плохо помытых рук вирус попадает в рот.
• Гемотрансфузионный – заражение инфекцией происходит при переливании донорской крови и ее компонентов, использовании донорских яйцеклеток или при пересадке органов и тканей.

От 45% людей в мире имеют антитела к ЦМВ инфекции, то есть являются серопозитивными. Чем старше человек, тем выше вероятность того, что у него иммунитет к цитомегаловирусу. В Швейцарии, около 45% населения серопозитивны к инфекции, в Японии около 96% , а вот на территории Украины от 80-90%. Первичная ЦМВИ проявляется в 6-12 лет, то есть в детстве. При этом инфекция может иметь латентный характер, то есть попасть в организм ребенка при грудном вскармливании, во время прохождения через родовые пути и другое. Причины цитомегаловируса при беременности разнообразны, так как инфекция может быть в крови, сперме, моче, слюне, слезах и даже во влагалищном секрете.

Как цитомегаловирус влияет на беременность?

Как цитомегаловирус влияет на беременность, и в какой мере опасно заражение ЦМВ – вопрос, интересующих многих будущих мам. В период беременности иммунная система женщины существенно ослабевает. Это происходит по вполне понятным причинам, для того, чтобы организм не отторг зародыша (так как он воспринимает его как чужеродный объект). В этот период возрастает риск заражения цитомегаловирусной инфекцией. Если вирус находится в организме в латентном состоянии, то в период вынашивания, он активизируется и обостряется.

Заболевание очень опасно, так как при внутриутробном заражении плода, может привести к его гибели или различным нарушениям в развитии систем и органов. Заражение эмбриона может произойти в процессе зачатия, через сперму. Но чаще всего инфицирование происходит во время родов, при прохождении через родовые пути. При этом внутриутробное инфицирование намного опаснее для плода, в отличие от заражения через грудное молоко.

Если беременная заражается ЦМВИ в первом триместре беременности, то это приводит к внезапным выкидышам, мертворожденным и невыношенным. Если малыш выживает или заражение происходит на поздних сроках вынашивания, то ребенок получает врожденную цитомегаловирусную инфекцию, которая дает о себе знать сразу после рождения или в первые годы жизни. Симптоматика ЦМВ в период беременности проявляется как повышенная температура, общее недомогание и слабость или вообще отсутствовать.

• Главная опасность вируса в том, что он может не давать о себе знать, то есть протекать бессимптомно. В этом случае выявить инфекцию можно по результатам анализов крови. Так как цитомегаловирус проникает через плацентарный барьер, он относится к группе заболеваний, на которые женщина должна пройти проверку еще на этапе планирования ребенка.
• Цитомегаловирус может стать причиной тяжелой беременности. Очень часто инфекция вызывает выкидыши и преждевременную отслойку плаценты. Кроме этого увеличивается риск гипоксии плода, что приводит к неправильному развитию и преждевременным родам.
• Если женщина получила ЦМВ в период беременности, и вирус вызвал серьезные осложнения, проводят искусственное прерывание беременности. Но перед этим врачи проводят глубокое вирусологическое исследование для изучения плаценты и плода. Так как даже в самых критических ситуациях, существует шанс сохранить ребенка.
• Особо опасен цитомегаловирус в период беременности, который протекает наряду с герпесом, краснухой или токсоплазмозом. В этом случае последствия инфекции негативно скажутся как на состоянии будущей мамы, так и ребенка.

Если женщина заразилась цитомегаловирусом впервые в период беременности, то это указывает на первичную инфекцию. Данное состояние весьма опасно, так как вирус может проникнуть в организм плода и вызвать ряд осложнений в его развитии. Для того чтобы определить проник ли цитомегаловирус в организм плода, женщине проводят такие обследования:

• Ультразвуковое исследование

Позволяет выявить аномалии в развитии плода, которые вызваны цитомегаловирусом: микроцефалия, задержка внутриутробного развития, асцит, маловодие, аномалии в развитии головного мозга.

• Амниоцентез

Данное обследование – это анализ околоплодных вод. Метод считается одним из самых эффективных для выявления внутриутробной ЦМВИ. Исследование возможно с 21 недели беременности, но не раньше чем через 6-7 недель после предполагаемого заражения. При отрицательном анализе, можно говорить о том, что ребенок здоров. Если анализ положительный, то женщине проводят количественный анализ ПЦР на цитомегаловирус. При этом, чем выше вирусная нагрузка, тем худше прогноз для беременности. Рассмотрим возможные результаты исследования:

• Количество ДНК цитомегаловируса ≥10*3 копий/мл – 100% вероятность того, что вирус проник в организм плода.
• Количество ДНК цитомегаловируса
• Количество ДНК цитомегаловируса ≥10*5 копий/мл – велика вероятность рождения ребенка с симптоматикой врожденной ЦМВИ и патологиями вызванными вирусом. В этом случае врач может назначить прерывание беременности.

Но не стоит заранее паниковать, так как не всегда инфицированный цитомегаловирусом ребенок имеет осложнения для здоровья. Все дети с ЦМВ находятся под постоянным диспансерным наблюдением. Тем не менее, в некоторых случаях вирус, поразив плод в утробе матери, вызывает его гибель. У некоторых инфицированных новорожденных начинаются серьезные патологии в физическом и умственном развитии.

Симптомы цитомегаловируса при беременности

Симптомы цитомегаловируса при беременности зависят от вида и формы инфекции. Очень часто ЦМВ не проявляет себя, такое случается при сильной иммунной системе. В данном случае вирус пребывает в латентном состоянии и проявляется, когда силы организма ослабевают. Многие зараженные воспринимают активацию инфекции как обычную простуду. Но не все так просто, так как при такой «простуде» основной очаг поражения приходится на центральную нервную систему, почки, легкие, сердце, печень.

• У женщин цитомегаловирус вызывает эрозии шейки матки, воспаления маточных труб и яичников, цервицит. Воспалительный процесс может затронуть яичники, сопровождаться сильными болями внизу живота и белесовато-голубоватыми выделениями. При этом у беременных инфекция может протекать бессимптомно.
• У мужчин ЦМВ вызывает признаки простуды, которые сопровождаются воспалением органов мочеполовой системы. Могут обостриться заболевания мочеиспускательного канала и ткани яичек. Из-за цитомегаловируса при мочеиспускании мужчина ощущает боль и дискомфорт
• Рассмотрим общую симптоматику цитомегаловируса при беременности, которую, как правило, определяют с помощью дифференциальной диагностики:
• Острая респираторная вирусная инфекция – женщина жалуется на слабость, повышенную утомляемость и общее недомогание, частые головные боли, воспаление слюнных желез, повышенное потоотделение, белесоватый налет на языке и деснах.
• Поражение мочеполовой системы – проявляются симптомы хронического неспецифического воспалительного процесса. Если врачам не удается установить вирусную природу патологической симптоматики, проводится антибиотикотерапия, которая, как правило, не дает ожидаемых результатов.
• Если у женщины генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции, то она сопровождается поражением внутренних паренхиматозных органов. Чаще всего возникает воспаление надпочечников, почек, поджелудочной, селезенки. Из-за этого учащаются первый взгляд беспричинные бронхиты и пневмонии, которые плохо поддаются лечению антибиотиками.
• Цитомегаловирусная инфекция сопровождается существенным снижением иммунного статуса, уменьшением тромбоцитов. Возможно поражение стенок кишечника, периферических нервов, сосудов глаз и головного мозга. Не редкость случаи увеличения подчелюстных и околоушных слюнных желез, кожная сыпь и обострение воспалительных заболеваний суставов.

Очень часто ЦМВ поражает в подростковом или детском возрасте, когда иммунная система не достаточно сильна. При этом в 90% случаев вирусное поражение протекает бессимптомно. Инкубационный период занимает от 20 до 60 дней, то есть после попадания в организм вирус не сразу дает о себе знать. После заражения, цитомегаловирус живет и размножается в клетках слюнных желез. По истечению инкубационного периода ЦМВ вызывает кратковременную вирусемию, которая сопровождается воспалением регионарных лимфоузлов, увеличением слюнных желез, повышенным слюнотечением и налетом на языке. Из-за сильной интоксикации возникают головные боли, слабость, общее недомогание и повышенная температура.

Цитомегаловирус проникает в мононуклеарные фагоциты и лейкоциты и поддается репликации. Зараженные клетки размножаются, увеличиваются в размерах и несут в своих ядрах вирусные включения. Все это говорит о том, что ЦМВ достаточно долго может пребывать в латентном состоянии, особенно если поражения подверглись лимфоидные органы. При этом длительность заболевания может быть от 10 до 20 дней.

Последствия цитомегаловируса при беременности

Последствия цитомегаловируса при беременности могут быть смертельными для ребенка. Именно поэтому каждая женщина должна пройти обследование на ЦМВИ еще до зачатия. Это позволит узнать стоит ли опасаться или достаточно просто укреплять иммунную систему. Последствия могут дать о себе знать как при первичном цитомегаловирусном заражении, так и при заражении трансплацентарно.

Максимальная опасность для плода возникает в первые 4-23 недели беременности. Минимальная опасность для будущего ребенка возникает при реактивации ЦМВ в период вынашивания. При этом каждая женщина должна помнить насколько серьезными могут быть последствия цитомегаловируса при беременности. ЦМВ у будущей мамы может стать причиной следующих патологий у ребенка:

• Гибель плода, замершая беременность, преждевременная отслойка плаценты и искусственные роды.
• Пороки сердца и патологии сердечно-сосудистой системы.
• Потеря или нарушения слуха и зрения.
• Умственная отсталость и недоразвитый мозг.
• Гепатит, увеличенная печень, желтуха.
• Патологические поражения центральной нервной системы.
• Патологии опорно-двигательного аппарата.
• Увеличение селезенки и печени.
• Внутримозговые кальцинаты, микроцефалия.
• Петехии, водянки, судороги.
• Вентрикуломегалия и другие.

Цитомегаловирус при беременности может стать серьезной опасностью для здоровья ребенка. Вероятность того, что вирус приведет к вышеописанным последствиям, составляет 9%, а при первичной ЦМВ или при его реактивации 0,1%. То есть, у многих женщин, которым диагностировали цитомегаловирусную инфекцию при беременности, рождаются абсолютно здоровые дети.

Диагностика цитомегаловируса при беременности

Диагностика цитомегаловируса при беременности должна осуществляться еще на стадии планирования зачатия. Для выявления вируса проводят исследование крови, мочи, слюны, соскоба и мазка с гениталий. В период беременности ЦМВ выявляют с помощью анализа крови. Диагностировать инфекцию сложно из-за нечеткой клинической картины. Поэтому проводят анализы для обнаружения антител. Если анализ выявил наличие специфических антител к ЦМВИ, то это свидетельствует о наличии вируса в организме.

Основные методы диагностики цитомегаловируса:

• Цитологический – выявляет увеличенные клетки в грудном молоке, осадке мочи, в слюне и других секреторных жидкостях.
• Серологический – антитела цитомегаловируса обнаруживают с помощью иммуноглобулинов IgG и IgM. Если у беременной выявили IgM, то это свидетельствует о недавнем инфицировании, которое требует детального изучения. Проводят анализ пуповинной крови эмбриона для выявления иммуноглобулинов. Если анализ показал IgM, то это свидетельствует о том, что ребенок заражен ЦМВ.
• Молекулярно-биологический – проводится для выявления ДНК цитомегаловируса в клетках организма.
• Вирусологический – довольно дорогой и трудоемкий метод диагностики. Для его проведения проводят культивирование возбудителя на его питательной среде.

Из всех вышеописанных метод диагностики, чаще всего используют серологический. Если в крови присутствуют антитела к цитомегаловирусу, то есть igg положительный, то это свидетельствует о высоком иммунитете у беременной. В большинстве случаев ЦМВ протекает латентно.

При отрицательной диагностике на цитомегаловирус, беременным женщинам рекомендуется проводить исследование каждый триместр, так как будущие мамы относятся к категории риска. В любом случае, отсутствие антител это потенциальная угроза нормальной беременности. Малыши, рожденные от больной матери в обязательном порядке проходят диагностику в первые дни жизни на наличие антител. При этом если у новорожденного были обнаружены IgG антитела в первые три месяца, то это не является признаком врожденного цитомегаловируса. Но наличие IgM свидетельствует об острой ЦМВИ.

Анализ на цитомегаловирус при беременности

Анализ на цитомегаловирус при беременности является обязательным для каждой будущей мамы. Это объясняется тем, что заражение ЦМВ в первые 20 недель беременности могут привести к выкидышу и гибели плода. Но и на последних месяцах вынашивания цитомегаловирус весьма опасен. Поэтому для избежания тяжелых последствий заболевания, каждая женщина сдает анализ на цитомегаловирус.

Лабораторная диагностика ЦМВИ состоит из исследования мочи и слюны, полимеразно-цепной реакции и серологического исследования сыворотки крови. Рассмотрим каждый из анализов детальнее.

• Цитологические исследования осадком мочи и слюны

Моча и слюна беременной исследуется под микроскопом для обнаружения характерных для ЦМВ огромных клеток.

• ПЦР или полимеразно-цепная реакция

Диагностика основана на определении ДНК инфекции, которая содержится в вирусных клетках и является носителем наследственной информации в клетках крови. Для проведения ПЦР используют мочу, соскобы, мокроту или слюну.

• Серологические исследования сыворотки крови

Анализ проводится для выявления в крови антител, специфических для ЦМВ. На сегодняшний день самым точным является иммуноферментный анализ ИФА. С помощью такого анализа можно определить различные виды иммуноглобулинов IgG, IgM и их авидность.

Норма цитомегаловируса при беременности

Норма цитомегаловируса при беременности зависит от индивидуальных особенностей организма женщины. То есть единого показателя нормы не существует. К примеру, если у мужчины в крови отсутствуют антитела к вирусу, то это очень хорошо. Но это не значит, что он не инфицирован и не передаст вирус женщине. Отсутствие антител в крови у женщины – это угроза ЦМВ. Ранее неинфицированная беременная входит в группу риска и может заразиться цитомегаловирусом. Отсутствие антител существенно увеличивает риск внутриутробной инфекции. Особенно рискуют беременные, у которых уже есть дети, посещающие детские сады или школу. Так как ЦМВ постоянно циркулирует в детских коллективах.

Для выявления антител к вирусу при беременности, женщине проводят анализы на TOCH-инфекции. Стоит отметить, что при попадании в организм, вирус остается там навсегда. Только анализы на антитела позволяют выявить взаимоотношения между организмом и цитомегаловирусом. При расшифровке результатов анализов крови, особое внимание необходимо уделить на следующее:

Показатели		Авидность	Расшифровка результатов
		Не определяют

Нормальным считается IgG в пределах нормы и отсутствие IgM. Такие результаты свидетельствуют о том, что женский организм никогда не контактировал с вирусом. Если IgG выше нормы, а IgM нет, то организм женщины содержит вирус в латентном состоянии. В этом случае при наличии провоцирующих факторов и ослабленной иммунной системе, вероятность заражения плода в утробе или ребенка в период родового процесса минимальна. Если IgM выше нормы, то женщина пережила первичное инфицирование, но беременность может запустить вирус повторно и вызвать внутриутробное заражение плода.

IgG индивидуален для каждой женщины, поэтому может иметь разные значения у разных женщин. Врачи рекомендуют сдавать анализы еще до беременности, это даст возможность сравнить показатели и определить риск заражения или обострения цитомегаловирусом. Так как IgM не обнаруживается в 10% случаем, поэтому все внимание приковано к значению IgG.

IgG к цитомегаловирусу при беременности

IgG к цитомегаловирусу при беременности определяет авидность антител. Данный параметр позволяет узнать о том, как давно произошло инфицирование. При этом чем выше авидность, тем раньше произошло заражение, а значит безопаснее ситуация для будущего ребенка. Если авидность высокая, то есть больше 60%, то угрозы для беременности нет, если показатель, ниже 50% значит, заражение произошло менее трех месяцев назад и опасно для беременной.

Для того чтобы обнаружить наличие инфекции, у женщины берут кровь каждый триместр и проводят исследование на наличие антител IgM. При первичном ЦМВ, IgG появляется на фоне IgM. Если IgG возрастает и при этом IgM не обнаружен, то это свидетельствует об обострении цитомегаловируса. Если IgG выявлен в небольшом количестве, то это указывает на наличие вируса в организме матери, а значит, есть риск заражение плода.

• IgG к цитомегаловирусу при беременности позволяет подтвердить первичное инфицирование. При первичном заражении, антитела IgG в крови появляются позже, чем IgM и для них характерна низкая авидность.
• Исследование антител IgG входит в комплекс лабораторных анализов на TOРЧ-инфекции. Помимо цитомегаловируса, женщину проверяют на наличие герпетической инфекции, краснухи и токсоплазмоза.
• У всех детей до шести месяцев и старше, в крови есть антитела IgG, которые имеют материнское происхождение. Это затрудняет интерпретацию результатов авидности IgG.
• Если женщина больна иммунодефицитом, то уровень антител очень низкий и их невозможно определить в крови. Для диагностики используются другие биологические жидкости и проводят ПЦР.

Цитомегаловирус IgG положительный при беременности

Цитомегаловирус IgG положительный при беременности не редкость, так как подобный результат имеет до 90% населения. Поэтому данный результат можно смело считать нормой, а не патологий. У многих людей, заражение ЦМВ происходит еще в детском возрасте. Инфицированные дети могут в течение длительного времени выделять вирус, поэтому беременным с ослабленной иммунной системой не рекомендуется тесно контактировать с детьми или находится в детских коллективах.

Положительный IgG необходимо иметь всем женщинам, которые планируют беременность. В этом случае риск серьезных патологий у ребенка при активизации вируса составляет 0,1%, а при первичном инфицировании матери и плода 9%. При первичном инфицировании, инкубационный период и иммунная перестройка занимают от 15-60 дней, в зависимости от течения беременности и индивидуальных особенностей организма женщины.

Защитная реакция организма основана на выработке антител IgM и IgG, которые отвечают за лизис и репликацию внутриклеточного цитомегаловируса. Цитомегаловирус IgG имеет усредненные показатели нормы в МЕд/мл. Так, если значение больше 1,1, то это говорит о наличие инфекции в организме. Если показатель меньше 0,9 то результат отрицательный, то есть женщине и нормальному течению беременности ничего не угрожает.

IgM к цитомегаловирусу при беременности

IgM к цитомегаловирусу при беременности позволяет узнать поборола ли иммунная система вирус или он активен в данный момент. Наличие антител IgM свидетельствует о том, что первичная инфекция приобрела острую форму или вирус рецидивировал. Если у женщины до беременности не было антител IgM к цитомегаловирусу, то их появление в крови – это первичное заражение. Но в некоторых случаях определить наличие вируса в крови только по IgM достаточно трудно, так как антитела сохраняются в течение 10-20 недель и дольше, после перенесенного заболевания.

Очень важно выявить первичный цитомегаловирус, так как первичное инфицирование может привести к внутриутробному заражению плода. В этом случае при расшифровке анализов учитывается значение IgG и их свойства. Вопрос о лечении цитомегаловируса при положительных антителах IgM зависит от нескольких факторов:

• Наличие симптоматики – если симптомы инфекции полностью отсутствуют, но ЦМВИ обнаружена в анализе, то беременной не назначают противовирусные лекарственные средства.
• Бессимптомное протекание ЦМВ говорит о высоком статусе иммунной системы, которая самостоятельно справилась с инфекцией. Для того чтобы ускорить процесс выработки антител, беременной назначают иммуномодуляторы и витамины, которые обладают общеукрепляющими свойствами и повышают иммунитет.
• При ярко выраженной симптоматике цитомегаловируса, женщине проводят противовирусное лечение. Обязательной является витаминотерапия.

Цитомегаловирус IgM положительный при беременности

Цитомегаловирус IgM положительный при беременности, можно определить только с помощью метода ПЦР или ИФА. Диагностика с помощью ИФА позволяет выявить наличие антител в крови, то есть реакцию иммунной системы на инфекционный возбудитель. Если у беременной повышенный уровень антител IgM, то это указывает на первичное инфицирование и обострение цитомегаловирусной инфекции. В этом случае проводятся дополнительные анализы для определения концентрации обоих иммуноглобулинов.

Положительный результат на IgM и IgG свидетельствует о вторичном обострении цитомегаловируса. При этом у 90% населения, IgG имеет положительный результат и это считается нормой. А вот при результате анализа с положительным IgM, женщинам не рекомендуется беременеть до нормализации данного титра. Если же состояние диагностировали в период вынашивания, требуется консультация гинеколога и медицинское вмешательство.

Определенное количество IgM выступает показателем активности цитомегаловируса. IgM указывает на остроту инфекционного поражения, реинфекцию или реактивацию. Если положительный IgM выявляют у серонегативного пациента, то это указывает на первичность заболевания. Антитела IgM появляются только при эндогенной реактивации ЦМВИ. Своевременное выявление антител позволяет проводить комплексное наблюдение, изучение динамики цитомегаловируса и его клинические проявления. Если у беременной ЦМВ принял тяжелую форму, то выработка антител сильно замедляется. Это относится и к людям с ослабленной иммунной системой.

Авидность к цитомегаловирусу при беременности

Авидность к цитомегаловирусу при беременности – это своеобразная оценка способностей антител связываться с ЦМВ для нейтрализации вируса. Для определения авидности проводят ИФА диагностику. Данный метод исследования позволяет выявить наличие антител в крови, их содержание и аффинность. Авидность определяют по значениям IgG и IgM, которые позволяют узнать о зрелости антител.

Показатели		Авидность	Расшифровка результатов
		Не определяют	Серонегативность, вирус отсутствует в женском организме. Ничто не угрожает нормальному развитию плода.
			Есть первичное инфицирование ЦМВ и риск заражения плода.
		Пороговая зона (средние показатели)	Первичная инфекция находится на последней стадии, риск заражения плода высокий.
			Цитомегаловирус находится в латентном состоянии, риск для плода минимален.
			ЦМВИ на стадии реактивации, высокий риск заражения плода.

Авидность дает представление о степени связывания антител и антигенов, специфичности их взаимодействия и количестве активных центров. При первичном контакте организма с цитомегаловирусом, иммунная система начинает вырабатывать нативные антитела. Такие антитела имеют низкую степень взаимодействия с патогенным агентом. В зависимости от распространения вируса в лимфоцитах, возможны мутации генома, который отвечает за синтез иммуноглобулинов. Из новых антител выделяют те, которые имеют сходство с белками микроорганизма, то есть могут нейтрализовать его. Это свидетельствует о том, что авидность возрастает.

Данные об авидности – это важный показатель стадии инфекционного развития цитомегаловируса. Если авидность ниже 30%, то это свидетельствует о распространении вируса по организму и первичном заражении. Авидность больше 60% указывает на прошлое инфицирование, то есть вирус пребывает в латентном состоянии. Авидность на уровне 30-50% это повторное заражение или цитомегаловирус находится в активной стадии.

Цитомегаловирус в мазке при беременности

Цитомегаловирус в мазке при беременности могут определить с первых дней зачатия. И это не удивительно, так как ЦМВ относится к семейству герпесвирусов. То есть ДНК инфекционных агентов, попав в организм человека, не может быть уничтожено. Обнаружить инфекцию можно с помощью мазка со слизистой оболочки влагалища или при первичном обследовании. Согласно статистике, лабораторные анализы выявляют ЦМВИ у каждой второй женщины. Такие результаты свидетельствуют о том, что вирус подлежит детальной диагностике, так как может иметь как латентное, так и острое состояние.

Опасность выявленного цитомегаловируса в мазке у беременной в том, что инфекция может вызвать сложное заболевание – цитомегалию. У женщин со здоровой иммунной системой, даже если они являются носителями ЦМВ, вирус находится в латентном состоянии и не проявляет себя. В этом случае при взятии мазка, будут обнаружены антитела к V типу герпеса. Если во время вынашивания или при родовом процессе не произойдет активация вируса, то плод не заразиться, то есть ребенку ничего не угрожает.

• Риск инфицирования наступает в то момент, когда организм беременной подвергается стрессу. Реактивировать цитомегаловирус могут вредные привычки женщины, которые негативно сказываются на ее состоянии здоровья.
• Различные хронические заболевания и патологии, длительное лечение или терапия, ослабляющая иммунную систему, представляют риск заражения ЦМВИ. Инфицирование ребенка наступит неизбежно, так как и без того ослабленная иммунная система женщины не сможет подавить вирус. Симптоматика цитомегаловируса схожа с ОРВИ, только длительность респираторной инфекции длится не менее 5-6 недель.
• Большую опасность цитомегаловирус представляет в первом триместре беременности. Так как в этот период инфекция может спровоцировать выкидыш. При реактивации ЦМВ на последних сроках беременности, возможна отслойка плаценты, замершая беременности или преждевременные роды.

Но наличие цитомегаловируса не всегда означает, что ребенок будет инфицирован. Это зависит от поведения беременной, в мазке которой обнаружили ЦМВИ. Женщина должна следовать указаниям врача и соблюдать все рекомендации. Как правило, женщине назначают противовирусные медикаменты и иммуномодуляторы. От будущей мамы требуется внимательно следить за состоянием здоровья, поддерживать иммунную систему и питаться здоровой сбалансированной пищей. Соблюдать данные условия особенно важно женщинам, у которых цитомегаловирус в латентном состоянии. Если будущая мама ведет здоровый образ жизни и следит за своим здоровьем, то велики шансы того, что ребенок родится здоровый и без патологий, вызванных цитомегаловирусом.

ДНК цитомегаловируса при беременности

ДНК цитомегаловируса при беременности определяют с помощью соскоба, который относится к методам качественного выявления ЦМВИ. Опасность вируса в том, что он может вызвать инфекционное заболевания – цитомегалию. Данное заболевание поражает слюнные железы и образует в тканях гигантские клетки с внутриядерными включениями. Очень часто, инфицированные женщины не знают о своем состоянии, так как инфекция находится в латентном состоянии.

• Различают генерализованную и локализованную форму заболевания, вызванного цитомегаловирусом. При локализованной форме патологические процессы обнаруживают только в слюне, а при генерализованной изменения касаются всех органов и систем.
• ЦМВИ относится к группе репродуктивно опасных инфекций, которые входят в TORCH-комплекс (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes). Обследование на TORCH проводится за полгода до беременности, для того чтобы выяснить состояние иммунной системы будущей мамы и при необходимости провести иммунотерапию и другие терапевтические мероприятия.

Для диагностики ДНК цитомегаловируса и оценки риска появления отрой формы ЦМВ, используют специальные тесты: аnti-CMV-IgG и аnti-CMV-IgM. Материалом для анализа служит кровь, а метод ПЦР выявляет вирусную ДНК. Если по результатам анализа, у беременной обнаружен фрагмент ДНК цитомегаловируса, то это говорит об инфицировании. Если ДНК не обнаружено, то это может свидетельствовать о том, что фрагментов ДНК нет или о том, что при исследовании был взят биологический материал с недостаточным для проведения исследования количеством ДНК цитомегаловируса.

Лечение цитомегаловируса при беременности

Лечение цитомегаловируса при беременности осуществляется в том случае, если вирус несет реальную угрозу нормальному развитию плода. В остальных случаях, женщине показаны профилактические мероприятия. На сегодняшний день не существует лекарств, которые позволили навсегда избавиться от ЦМВИ. Ни один препарат не уничтожает инфекцию в человеческом организме. Поэтому основная цель лечения – это устранение симптоматики цитомегаловируса и удержание его в латентном состоянии.

• Будущим мамам, у которых обнаружили цитомегаловирус, врачи назначают витаминные и иммуномодулирующие препараты для укрепления иммунной системы. Но такое лечение возможно только в том случае, если ЦМВ в пассивном состоянии.
• Для поддержания иммунной системы используют травяные чаи, натуральные соки, фрукты и овощи. Беременная должна следить за своим рационом, питание должно быть сбалансированным. Лечащий врач поможет подобрать сбор трав, который будет безопасен для ребенка и не спровоцирует выкидыш, но в тоже время укрепит иммунитет женщины.
• Если цитомегаловирус находится в активном состоянии, то для лечения используются антивирусные средства, так как витамины и иммуномодуляторы не справятся с заболеванием. В этом случае основная цель лечения – избежание возможных осложнений. Лечение позволит выносить и родить здорового малыша без отклонений и патологий.

Очень часто ЦМВИ сопровождается симптоматикой ОРВИ и других сопутствующих заболеваний. В этом случае, успех лечения цитомегаловируса зависит от эффективности лечения возникшего поражения. Для этого используют противовирусные и иммуномодулирующие препараты, в комплексе с назначенными для лечения заболевания лекарствами. Самостоятельно заниматься лечением цитомегаловируса категорически запрещено. Так как только врач может подобрать безопасный, но эффективный препарат.

Несмотря на то, что ЦМВ способен вызывать серьезные отклонения в развитии плода, прерывание беременности проводят не во всех случаях заражения. Врач может предложить эту процедуру при заражении в период беременности и если на УЗИ обнаружены аномалии и патологии в развитии плода, которые приведут к инвалидности ребенка. Еще одно показание к аборту – это результат анализа околоплодных вод, который показывает высокий риск развития врожденной ЦМВИ.

Лечение цитомегаловируса при беременности предполагает медикаментозную терапию. Рассмотрим основные лекарственные средства, используемые при цитомегаловирусе:

• Антицитомегаловирусный иммуноглобулин человека

Препарат содержит антитела ЦМВ, полученные из крови переболевших вирусом людей и выработавших иммунитет. Согласно исследованиям, в период беременности данный препарат существенно уменьшает воспаление плаценты и риск заражения плода. Лекарственное средство используется при первичной ЦМВ (если заражение произошло во время беременности), при обнаружении ДНК вируса и при низкой авидности антител IgG к ЦМВ.

• Противовирусные лекарства

Для противовирусной терапии используют Валтрекс, Ганцикловил, Валавир и другие препараты. Действие лекарства основано на предотвращении размножения вируса в период беременности и снижении вирусной нагрузки в организме плода.

• Иммуномодуляторы

Из препаратов данной категории, чаще всего беременным назначают Виферон или Вобэнзим. Но эффективность действия подобных лекарственных средств остается под вопросом, так как не все врачи считают нужным использовать иммуномодуляторы для терапии цитомегаловируса при беременности.

Профилактика цитомегаловируса при беременности

Профилактика цитомегаловируса при беременности зависит от вида и формы инфекции. Специфической профилактики или вакцинации не существует, поэтому на этапе планирования беременности, женщина должна пройти обследование на наличие антител ЦМВ. Серонегативным женщинам (не имеющих антитела IgG) рекомендуется избегать потенциально опасных контактов: дети младшего возраста или серопозитивный партнер. Если у инфицированной женщины родился ребенок с внутриутробным цитомегаловирусом, то следующую беременность можно планировать не раньше чем через 2 года.

Основной метод профилактики заключается в соблюдении личной гигиены. Так как распространение цитомегаловируса возможно через зараженные биологические жидкости, которые контактируют с руками и поглощаются через рот или нос. Если беременная контактирует с детьми, рекомендуется придерживаться методов гигиены, от дезинфекции рук до смены подгузников в перчатках. Гигиена рук – это эффективное средство в предотвращении распространения вируса.

Отличным профилактическим эффектом обладает смена климата. Исследования показали, что вирусу больше подвержены беременные из крупных мегаполисов, чем женщины из небольших городов. Простые правила профилактики помогут защититься от заражения цитомегаловирусом при беременности, рассмотрим их:

• Тщательно соблюдайте правила гигиены, регулярно мойте руки с мылом.
• Если у вас мононуклеоз, необходимо пройти обязательную проверку на ЦМВ.
• Не используйте чужие столовые приборы или постельное белье.
• Любая форма герпесных заболеваний – это показание к проверке на цитомегаловирус.
• Для нормализации показателей ЦМВИ рекомендуется пить травяные чаи и тщательно следить за своим рационом

Но даже при соблюдении всех профилактических мероприятий, риск заражения цитомегаловирусом матери и ребенка остается. Возможность инфицирования зависит от условий, в которых находится беременная.

Прогноз цитомегаловируса при беременности

Прогноз цитомегаловирус при беременности основан на форме инфекции. Так при врожденном ЦМВ, прогноз для плода не благоприятный. Если инфекция имеет генерализованную форму, то прогноз зависит от эффективности лечения заболевания, которое снизило иммунную систему женщины и активировало вирус. Если цитомегаловирус находится в латентном состоянии, то прогноз благоприятный. Так как инфекция не является угрозой для матери и будущего ребенка.

Цитомегаловирус при беременности представляет опасность в том случае, если он в активной форме. Так как это может вызвать внутриутробное инфицирование плода. При заражении на ранних сроках беременности ЦМВ становится причиной выкидыша, а на поздних – серьезных патологий. Особую опасность представляет первичное инфицирование, в отличие от активизации давно существовавшей инфекции.

Цитомегаловирус при беременности не является прямым показанием к прерыванию беременности или кесареву сечению. Активная форма ЦМВ должна настораживать, и требует дополнительных обследований.

Цитомегалия - инфекция, вызванная ЦМВ.
КОД ПО МКБ-10
В25. Цитомегаловирусная болезнь.
В25.0. Цитомегаловирусная пневмония.
В25.1. Цитомегаловирусный гепатит.
В25.2. Цитомегаловирусный панкреатит.
В25.8. Другие цитомегаловирусные болезни.
В25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь.
О35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЦМВИ сейчас называют инфекцией современной цивилизации вследствие её чрезвычайной распространённости. ЦМВИ диагностируют гораздо чаще большинства заболеваний, угрожающих жизни и здоровью беременных и детей в период их внутриутробного развития. Диагностику этой инфекции производят по наличию специфических АТ, вероятность обнаружения которых составляет 50–98% в зависимости от социально-экономического положения обследуемых групп пациентов. У доноров крови АТ к цитомегаловирусу (ЦМВ) определяют в 90–95% случаев, у женщин репродуктивного возраста - в 70–90%.

Для вируса цитомегалии характерна пожизненная персистенция и реактивация при снижении иммунитета в инфицированном организме.

Врождённую цитомегалию регистрируют в 0,4–2,3%, причём у 5–10% инфицированных новорождённых симптомы заболевания можно визуализировать, а у остальных 90–95% - клинические признаки полностью отсутствуют.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Выделяют следующие формы ЦМВИ: первичную, первично-хроническую, латентную (неактивную), персистирующую реактивированную (реактивация латентной инфекции), суперинфекцию (заражение инфицированной пациентки другим штаммом вируса).

ЭТИОЛОГИЯ

Таксономически ЦМВ принадлежит к группе герпетических вирусов, в которую входят также ВПГ типа 1 и 2 (Herpes simplex virus), вирус Varicella-zoster, вирус Эпштейна–Барр и ещё недостаточно изученные вирусы герпеса 7 и 8 типов.

Вирионы ЦМВ имеют икосаэдральную форму, состоят из молекулы двухцепочечной ДНК, поверхностного белка и липидного слоя, а их диаметр составляет 1800–2000 ангстрем. В инфицированных тканях вирус образует внутриядерные включения, при этом заражённые клетки и их ядра значительно увеличиваются в размерах. Кроме внутриядерных включений, придающих клеткам вид «совиного глаза», образуются ещё и цитоплазматические включения.

Результатом размножения и персистенции вируса может стать инфицирование любых тканей и внутренних органов.

Однако манифестные формы ЦМВИ встречаются редко, в основном, у лиц с недостаточно развитым (например, у растущего плода) или сниженным иммунитетом. Вирус обнаруживают во всех биологических жидкостях: слюне, моче, сперме, ликворе, грудном молоке, крови, а также в слизи из прямой кишки и в выделениях из шейки матки, влагалища и уретры. ЦМВ обладает способностью реактивироваться, размножаться и выделяться с биологическими жидкостями довольно продолжительное время. У лиц, инфицированных вирусом цитомегалии, периодически или постоянно происходит экскреция вирионов с мочой, грудным молоком, цервикальным секретом, слезами и т.п. Выделение вируса при первичной инфекции может происходить в течение нескольких месяцев или даже лет. При реактивации латентной инфекции экскреция вируса происходит быстрее.

Пути передачи

Инфицирование вирусом цитомегалии возможно воздушно-капельным путём, трансфузионно (при переливании крови), через грудное молоко при кормлении, через шприцы при внутривенном введении наркотиков, через инфицированную сперму, при пересадке органов и тканей.

ПАТОГЕНЕЗ

ЦМВ хорошо адаптирован к существованию в организме человека, поэтому появление выраженных симптомов - большая редкость.

У большинства людей ЦМВИ протекает бессимптомно. Повышение температуры тела отмечают лишь в 10% случаев.

У лиц с иммунодефицитом возможна генерализация инфекции, приводящая к поражению лёгких, печени и других органов.

Персистенция вируса сопровождается выработкой специфических АТ: сначала появляются иммуноглобулины класса М, затем - G. IgG, в отличие от IgM, сохраняются в крови пожизненно.

Патогенез осложнений гестации

По мере увеличения срока беременности у женщин увеличивается частота выделения вируса с мочой и слизью из влагалища. Этот феномен наблюдают и при латентно протекающей цитомегалии. К концу беременности количество экскретируемых вирусных частиц достигает 20%.

Присутствие вируса в моче и цервикальной слизи не свидетельствует об инфицировании плода. Наличие в крови матери АТ к ЦМВ полностью не исключает возможность трансплацентарной передачи вируса плоду, но снижает вероятность его заражения или активность инфекции.

Значение предшествующей инфекции у матери

В патогенезе врождённой цитомегалии большое значение имеет наличие в анамнезе у женщины ЦМВИ до настоящей беременности. В этом случае в крови матери содержатся специфические АТ. Число серопозитивных лиц выше среди малообеспеченных слоёв населения (60–80%). У женщин с более высоким уровнем достатка частота выявления АТ к ЦМВ существенно ниже (15%), поэтому они, как правило, подвергаются первичному инфицированию во время беременности. Первичная материнская инфекция - основная причина рождения детей с ЦМВИ у 63% серонегативных женщин с высоким уровнем дохода. Среди социально менее обеспеченных женщин только у 25% пациенток первичная материнская инфекция приводит к внутриутробному инфицированию ребенка ЦМВ.

Женщины из малообеспеченных слоёв населения приобретают вирус цитомегалии в детстве, наиболее часто врождённая цитомегалия бывает у их первого ребёнка, особенно, если матери на тот момент было меньше 20 лет.

Возможность вертикальной передачи вируса, в первую очередь, ассоциируется с первичной инфекцией у женщины во время беременности и возникает в 35–40% случаев. Вероятность инфицирования плода при наличии цитомегалии во время предшествующей беременности составляет всего 1–3%. В период вынашивания плода экскреция вируса с мочой и выделениями из полового тракта увеличивается до 7–10%. Количество выделяемого вируса зависит от возраста, но не коррелирует с частотой вертикального инфицирования плода. Однако если во время беременности фиксируют высокий уровень экскреции вирионов с мочой, вероятность рождения ребёнка с внутриутробной ЦМВИ заметно повышается. Материнская иммунная система не может полностью элиминировать вирус и предотвратить плацентарную инфекцию, но снижает заболеваемость и/или активность инфекции у новорождённого.

Врождённая цитомегаловирусная инфекция

Частота врождённой цитомегалии среди живорождённых детей составляет 0,4–2,3%. У 5–10% этих детей инфекция протекает бессимптомно. В отличие от краснухи, врождённая ЦМВИ развивается, несмотря на наличие специфических АТ. Врождённая цитомегалия из-за реактивации латентной формы встречается в высоко иммунной популяции, а также у иммунокомпрометированных лиц.

Первичную инфекцию диагностируют у 0,7–4% беременных, при этом в 35–40% случаев происходит внутриутробное заражение плода. Гестационный возраст значения не имеет и не влияет на вероятность трансплацентарного инфицирования. Аналогично материнской краснухе, в I триместре беременности возможны два варианта вовлечения плода в патологический процесс. В первом случае инфекция ограничивается плацентой, во втором - в процесс вовлечены не только плацента и плод, но и практически все его органы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Клинические признаки ЦМВИ, как правило, незначительны в связи с хорошей адаптацией вируса к условиям внутренней среды организма. Врача должно насторожить появление у беременной симптомов, сходных с признаками инфекционного мононуклеоза. Симптомом заболевания служит периодическое и нерегулярное повышение температуры до фебрильных цифр в течение трёх и более недель. Пациенты жалуются на тошноту, сонливость.

Изменяется картина белой крови: происходит увеличение абсолютного и относительного содержания моноцитов, а также атипичных лимфоцитов (12–55%). В отличие от инфекционного мононуклеоза, при ЦМВИ отсутствуют тонзиллит, фарингит, лимфаденопатия. Могут появляться биохимические признаки гепатита: повышение активности трансаминаз и ЩФ, но специфические тесты на Аг гепатита и на АТ к Toxoplasma gondii отрицательны.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Заболеваемость новорождённых зависит от срока беременности, при котором произошло заражение плода ЦМВ. В случае инфицирования плода в I триместре беременности высока вероятность развития у него патологических нарушений и/или начала преждевременных родов у матери, при этом ребёнок имеет низкую массу тела (для данного гестационного возраста). Характеристика внутриутробных поражений при ЦМВИ также зависит от времени трансмиссии вируса от матери плоду. Манифестные формы цитомегалии у новорождённых (возникают при трансплацентарной передаче первичной материнской инфекции) протекают тяжело и сопровождаются развитием серьёзных осложнений, приводящих в дальнейшем к инвалидизации и снижению качества жизни. Заражение плода вирусом при наличии у матери латентной персистирующей формы заболевания наблюдается при реактивации инфекции, вызывает бессимптомно протекающую врождённую патологию, для которой характерно развитие отдалённых последствий (например, прогрессирующего нарушения слуха).

Инфекция в I триместре беременности

Перенесённая на ранних сроках беременности ЦМВИ не обязательно ведёт к клинически выраженному заболеванию новорождённого. Наиболее часто инфицированные дети рождаются недоношенными, а если рождаются в срок, то имеют низкую массу тела. Симптомы цитомегалии похожи на признаки врождённого сифилиса или врождённого герпеса. Имеет место тенденция к микроцефалии. На рентгенограмме обычно визуализируют экстенсивную кальцификацию боковых желудочков головного мозга. У детей с микроцефалией нередко возникает хорио-ретинит.

Экстрамедуллярное кроветворение - причина развития гепатомегалии, которая иногда сопровождается гепатитом. У инфицированных детей часто возникает генерализованное внутрисосудистое свертывание крови. На коже появляются петехии, обусловленные коагулопатией и тромбоцитопенией. У детей, даже с неярко выраженными симптомами врождённой цитомегалии, нередко развивается снижение умственного или физического развития (как отдалённые последствия). Если же при рождении отсутствуют симптомы заболевания, то вероятность серьёзных патологий составляет 10%.

Полагают, что врождённая ЦМВИ провоцирует самопроизвольные аборты. При исследовании плодов, изгнанных во время спонтанных абортов, находят и характерные внутриядерные включения, и выделяют вирус из поражённых тканей плода. Вирус цитомегалии обнаруживают в тканях изгнанных плодов в 0,5–10% случаев, хотя приведённые цифры не отражают истинной вероятности заражения эмбрионов и плодов, так как возможна контаминация плода вирусом из эндоцервикса.

Инфекция во II триместре беременности

Если заражение произошло во II триместре и привело к развитию выраженных симптомов заболевания и постнатальной инфекции, то клиническая картина ЦМВИ у новорождённого менее выражена. Микроцефалия возникает редко, причём субэпендимальные поражения головного мозга с образованием в нём дистрофических кальцификатов отсутствуют. Реже возникает и хориоретинит. У некоторых детей диагностируют врождённую гепатомегалию или спленомегалию, а также коагулопатию или желтуху. Однако у большинства новорождённых о перенесённой внутриутробной инфекции свидетельствует только наличие IgM к вирусу цитомегалии в сыворотке крови.

Инфекция в III триместре беременности

Инфекция в III триместре, по-видимому, редко приводит к ранним нарушениям соматического роста или к умственным нарушениям. Ребёнок выглядит нормальным по всем параметрам. В пуповинной крови обнаруживают IgM, но их концентрация обычно невысока.

Поздние нарушения развития

В ходе продолжительных наблюдений за детьми с врождённой цитомегалией (клинические симптомы отсутствовали), сопровождавшейся лишь повышением концентрации IgM в пуповинной крови, было выявлено небольшое снижение слуха (аудиометрический метод), прогрессирующее с течением времени. Серьёзные нарушения умственного развития и слуха у детей с врождённой ЦМВИ, приобретённой в III триместре беременности, диагностируют в 1 случае из 1000.

Бессимптомно протекавшая цитомегалия вызывает у ребёнка снижение слуха, дискинезию, замедление умственного развития, которые проявляются в первые два года жизни.

Постнатальная диссеминация

Срок беременности влияет на количество экскретируемых вирионов. К концу беременности процент женщин, у которых происходит выделение вируса, достигает 7–20%. Родовые пути - основной источник заражения ребёнка, а грудное молоко - дополнительный. Инфицирование плода чаще всего регистрируют у юных матерей из неблагополучных семей. Инкубационный период цитомегалии, приобретённой в перинатальный период, составляет 8–12 нед.

ДИАГНОСТИКА ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Для выявления возбудителя и специфического иммунного ответа применяют лабораторные методы. Серологические методы являются основными для диагностики цитомегалии у беременных или женщин, планирующих беременность.

Они направлены на обнаружение АТ к ЦМВ в сыворотке крови. Определение ДНК вируса в крови и расчёт вирусной нагрузки (количества вируса) проводят, в основном, у пациентов с иммунодефицитами, в том числе после трансплантации органов (особенно костного мозга и почек).

АНАМНЕЗ

Информация о присутствии специфических IgG в сыворотке крови имеет большое значение при планировании беременности. Их наличие говорит об иммунитете. В ранние сроки беременности необходимо знать не только наличие IgG, но и индеск авидности IgG, для того, чтобы исключить первичную инфекцию.

Наибольшую опасность для беременной представляет именно первичное попадание ЦМВ в организм. После неблагоприятного исхода предыдущей беременности в связи с ЦМВИ в крови пациенток образуются и сохраняются специфические IgG, которые защищают плод от повторной инфекции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При появлении симптомов гриппоподобного заболевания необходимо: выполнить осмотр слизистых оболочек, термометрию, аускультацию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы, используемые для выявления вируса цитомегалии:
· культуральный - выделение вируса в культуре клеток из крови, слизи из полости рта, мочи и других образцов клинического материала и определение раннего Аг;
· иммунофлюоресцентный - выявление раннего вирусспецифического Аг в клетках плаценты, слизистой оболочки ротовой полости, а также в клетках, заражённых биологическим материалом пациента. Используется редко из-за большого количества ложноположительных результатов;
· серологический - определение;IgМ к вирусу цитомегалии или повышение титра;АТ класса G (достоверным признаком считают прирост АТ в 4 раза и более), определение индекса авидности IgG (индекс авидности менее 30% свидетельствует о первичной инфекции);
· молекулярно-биологический, наиболее часто ПЦР - обнаружение вирусной ДНК в крови, моче и других биологических материалах.

ДИАГНОСТИКА МАТЕРИНСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Наиболее широко применяют серологические методы исследования. Для визуализации АТ используют различные реакции. ИФА с определением классов иммуноглобулинов - «золотой стандарт». Наличие IgM - достоверный признак острой инфекции у матери. К сожалению, при попытке обнаружить специфические IgM к вирусу цитомегалии у беременных велика вероятность получения ложноположительных результатов. В таком случае полезно определить авидность IgG. Индекс авидности, превышающий 50%, характерен для АТ, образовавшихся, по-видимому, ещё в детстве. При этом ЦМВИ оценивают как латентную.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Доказательством возможного инфицирования плода может служить повышение уровня специфических IgМ к вирусу цитомегалии в пуповинной крови. Следует помнить о высокой вероятности получения ложноположительных результатов и о том, что специфические АТ (IgM) образуются к моменту рождения лишь у 50–60% детей, заражённых ЦМВИ внутриутробно. В настоящее время возможно проведение анализа ОВ, полученных при амниоцентезе, методом ПЦР. Это наиболее достоверный метод, подтверждающий наличие внутриутробной инфекции. Быстрое получение результата по сравнению с заражением культуры клеток - ещё одно преимущество данного исследования.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Осуществить пренатальное консультирование женщин с первичной ЦМВИ очень трудно. Отрицательные результаты ПЦР и культурального исследования ОВ свидетельствуют о том, что на данный момент плод не инфицирован. Однако трансплацентарное заражение возможно при дальнейшем течении беременности. УЗИ - недостаточно чувствительный метод, так как не позволяет сразу распознать серьёзные нарушения: гидроцефалию, микроцефалию, множественные поражения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЦМВИ следует дифференцировать с ОРЗ, инфекционным мононуклеозом, пневмонией, гепатитами, токсоплазмозом и др.

ЛЕЧЕНИЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В связи с персистенцией вируса цитомегалии в организме в течение всей жизни проведение терапевтических мероприятий, направленных на элиминацию вируса, нецелесообразно. Для поддержания иммунной системы организма необходимо назначить иммуномодуляторы, интерфероны, иммуноглобулины; для деактивации вируса - противовирусные препараты, для борьбы с клиническими проявлениями проводят симптоматическую терапию.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основные цели терапии:

Предупреждение внутриутробного инфицирования плода;
профилактика цитомегалии у новорождённых.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В качестве немедикаментозного лечения иногда используют плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

В настоящее время разработаны противовирусные препараты, активные в отношении вируса цитомегалии. Такие препараты как ганцикловир и фоскарнет применяют при висцеральных поражениях и диссеминированной инфекции.

Из-за высокой токсичности лекарственных средств их применение показано только для терапии детей с тяжёлыми висцеральными поражениями, однако результаты такого лечения не всегда однозначны. Препаратов, одинаково хорошо действующих на вирусы при бессимптомной цитомегалии у всех новорождённых и младенцев, не существует.

Выпускаемый немецкой фирмой препарат цитотект, содержащий АТ к ЦМВ, фактически обладает лишь иммуномодулирующим действием без отчётливой противовирусной активности. Для запуска клеточного иммунитета используют также рекомбинантные и природные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и другие иммуномодуляторы.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ ВНУТРИУТРОБНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основные профилактические меры - ограничение слишком близкого контакта детей друг с другом в детских садах, в школах. Для этого существуют правила личной гигиены: частое мытье рук и отсутствие прямого контакта с биологическими жидкостями. Разработана живая аттенуированная вакцина, применение которой, главным образом при пересадке почек, исследуют уже больше 20 лет. Результат использования вакцины - снижение заболеваемости цитомегалией.

Ухаживать за новорождённым с ЦМВИ, развившейся внутриутробно, должны только серопозитивные женщины, поскольку ребёнок может служить источником инфекции. В случае выделения ЦМВ с молоком грудное вскармливание необходимо продолжать, если мать серопозитивна, так как пассивно переданные, в том числе и с молоком, материнские АТ способствуют развитию бессимптомной формы заболевания у ребёнка.

Особое значение имеет выделение в группу высокого риска рождения детей с врожденной цитомегалией женщин, переносящих во время данной беременности первичную ЦМВИ. Обязательные критерии диагностики - иммунологические маркёры активности инфекционного процесса (серологическая диагностика с выявлением специфических АТ). Реже используют определение тем или иным методом (культуральным или молекулярно-биологическим) присутствия вируса в крови, половых органах, моче, поскольку оценка положительных результатов всегда предполагает дальнейшее использование иммунологических (серологических) маркёров. В первую очередь обследуют женщин с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, спонтанный аборт, мёртворождение).

Прерывание беременности возможно только при комплексном учёте тяжести заболевания матери, поражения плода или плаценты (по данным УЗИ).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация соответствующих специалистов (иммунолог, вирусолог) необходима при генерализации инфекции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при генерализации инфекции у пациенток с иммуносупрессией, а также при развитии осложнений.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценить эффективность лечения очень трудно, так как IgG сохраняются в крови пожизненно. Определение динамики снижения вирусной нагрузки при молекулярно-биологическом исследовании крови целесообразно только у пациентов, перенёсших трансплантацию органов и/или тканей.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Проведение серологического исследования (на наличие специфических IgG) необходимо женщинам при планировании беременности.
· Важно знать, что в крови большинства пациентов (примерно;96%);репродуктивного возраста присутствуют IgG к ЦМВ.
· Первичная ЦМВИ представляет наибольшую опасность во время беременности, поэтому при подозрении на неё требуется проводить серологическое исследование сыворотки крови (определение IgG, IgМ, определение индекса авидности IgG).

Содержание статьи:

Протекание беременности, зачастую, связано с присоединением различных инфекций. Подобное обстоятельство влечет за собой возможное внутриутробное поражение плода и пороки развития. Одним из распространенных видов возбудителей является цитомегаловирус у беременных (ЦМВИ). Инфекции, вызванные этим патогенным микроорганизмом, очень опасны для ребенка, поэтому будущей матери необходимо знать все о возможной угрозе.

Что такое цитомегаловирусная инфекция и каковы причины возникновения

Цитомегаловирусная инфекция при беременности занимает лидирующие позиции среди всех врожденных вирусных заболеваний у ребенка. Возбудителем представленной патологии является патогенный микроорганизм семейства герпетических вирусов – цитомегаловирус. Согласно статистике около 90% женщин являются носителем инфекции, которая может никак себя не проявлять и не беспокоить. К сожалению, обостриться заболевание может при ослаблении иммунитета, а в период вынашивания ребенка организм женщины очень уязвим.
Поражение здоровых клеток цитомегаловирусом называется цитомегалия. При этой патологии происходит разрушение внутреннего содержимого клетки, ее наполнение жидкостью и разбухание.

Источником инфекции является преимущественно его носитель. Он может даже не подозревать об этом, но в его биологических жидкостях будет содержаться вирус. Поэтому размножение цитомегаловируса может происходить в слюнных железах, в крови, в сперме, в грудном молоке, слезах, цервикальном секрете и т. д.

Классификация ЦМВИ строится по такому плану:

1. Врожденная:

Острая;
хроническая.

2. Приобретенная:

Латентная;
генерализованная;
приобретенная.

В зависимости от того каким образом проявляется цитомегаловирус при беременности различают такой характер протекания:

1. Тяжесть течения:

Легкая;
средняя;
тяжелая.

2. Длительность инфекционного процесса:

Острая;
затяжная;
хроническая;
рецидивирующая.

При наличии благополучных факторов стойкость ремиссии может измеряться годами.

Причины появления

Пути заражения вирусом настолько обширны, что можно долго перечислять их. Если содержится цитомегаловирус у беременных в крови, то передача возможна путем от матери к ребенку.

Также в наиболее частых случаях выделяются такие причины заражения:

При незащищенном половом акте:
переливании донорской крови;
воздушно-капельным путем и попадании вируса в дыхательные пути;
контактно-бытовым при использовании общих предметов и т. д.

Факторы риска

Не стоит забывать, что при любом заболевании существуют факторы риска. При ЦМВИ предрасполагающими причинами будут такие явления:

Наличие воспалительных заболеваний в половой системе или уже перенесенные;
частая смена половых партнеров;
низкий социальный уровень;
несоблюдение гигиенических мероприятий;
возрастная категория до 30 лет;
тесное общение с детьми до 2 лет;
ослабленный иммунитет и т. д.

Как происходит передача вируса от матери к ребенку

Существует несколько путей передачи вируса от матери к ребенку:

1. Трансплацентарная передача. Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом может протекать на любом из сроков беременности. Механизм передачи подразумевает заражение ребенка в результате перехода цитомегаловируса из крови беременной женщины в кровь малыша через плаценту. Происходит это в 1% случаев от всех зафиксированных. Если у матери имеются воспалительные заболевания, протекающие в половой системе, этот риск намного увеличивается.

2. Во время родов. Такой тип передачи наблюдается при прохождении плода по родовым путям и непосредственного контакта с зараженной биологической жидкостью. Также как и в первом случае, риск значительно возрастает, если женщина болеет воспалительными заболеваниями половой системы (цервистит, кольпит и т. д.).

3. В лактационном периоде. Как уже было сказано выше об источниках заражения, чаще всего встречается именно этот путь инфицирования малыша. Дело в том, что внутриутробная инфекция цитомегаловируса не так страшна, за счет того, что основное размножение происходит в молочных и слюнных железах. Поэтому при кормлении или, к примеру, при облизывании соски малыша происходит заражение, т.к. в молоке и слюнях содержится достаточно вируса. Согласно данным количество инфицирования подобным путем превышает внутриутробный механизм передачи более чем в 10 раз.

Стоит внимательно отнестись к этой проблеме, т. к. данное вирусное заболевание является причиной многих патологий, проявляющихся во время беременности и в послеродовом периоде.

Клиническое проявление цитомегаловирусной инфекции

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у беременных протекают скрыто, поэтому женщина может даже не подозревать о наличии у себя инфекции. В некоторых случаях возможно проявление по типу мононуклеозного или гриппиподобного синдрома.

Наиболее распространенной клинической выраженностью является появление таких признаков:
незначительное повышение температуры тела;
озноб;
сухой кашель;
боли в мышцах;
повышенная утомляемость.

Однако вся эта клиника неспецифична. Наиболее точными симптомами являются увеличение печени и изменение показателей крови. Подобная картина не удивительна, ведь при инфекции во время беременности страдает в основном ребенок, только в редких ситуациях у женщины возможно появление серьезных осложнений.

Проявление цитомегаловируса у ребенка

Около 90% случаев заражения ребенка внутриутробным цитомегаловирусом проходит без каких-либо симптомов при рождении. Еще около 10% страдают от проявляемой симптоматики позже.

В зависимости от того, как агрессивно ведет себя цитомегаловирусная инфекция, возникшая у ребенка во время или после родов, можно выделить 3 формы ее клинического проявления:

1. В легкой степени симптомы незаметны или вовсе отсутствуют. Повреждения внутренних органов незначительны, и поэтому иммунитет малыша легко их компенсирует.
2. При средней степени клиника уже более выраженная, а с повреждениями внутренних органов организм малыша может и не справиться.
3. В тяжелой форме цитомегаловирусная инфекция наносит непоправимый «удар» по внутренним органам. В очень частых случаях такие нарушения являются несовместимыми с жизнью.

Симптомы в данном случае выражены в таких признаках:

Увеличение размера печени и селезенки;
анемия;
микроцефалия или гидроцефалия;
желтуха и т. д.

В любом случае тяжесть протекания зависит от многих факторов, начиная от пути заражения и заканчивая характером проявления инфекции.

Диагностика цитомегаловируса у беременных

Анализ на цитомегаловирусную инфекцию у беременных берут в виду широкой ее распространенности и бессимптомного клинического проявления. Для этого каждой женщине, ставшей на учет в женскую консультацию, проводят скрининговые исследования на наличие ЦМВ-антител.

Диагностика матери

Выработка антител в ответ на любое присутствие инфекции в организме человека является вполне нормальной физиологической реакцией. В случае с цитомегаловирусной инфекцией очень важны при диагностике иммуноглобулины IgG и IgM:

1. Иммуноглобулин класса M (IgM) появляется лишь при возникновении заболевания, протекающего в острой форме.

2. Иммуноглобулин класса G (IgG) всегда присутствует в организме человека, после перенесенной им инфекцией. Норма антител IgG к цитомегаловирусу для беременных не имеет определенных значений. Связано это с тем, что каждый человек синтезирует определенное количество антител. Различаться показатели могут в силу многих факторов. Это и состояние иммунитета на данный момент, гормональный фон, наличие хронических заболеваний и т. д.

Для проведения лабораторной диагностики у матери могут использоваться такие биологические жидкости:

Слюна;
моча;
сыворотка крови.

Определение наличия возбудителя в организме беременной женщины происходит несколькими путями:

1. Серологический метод исследования сыворотки крови для определения антител (IgM, IgG).
2. Исследование цитологическое, где в качестве пробы используется осадок мочи или слюны, а в результатах отслеживается количество увеличивающихся клеток.
3. ПЦР метод для выявления ДНК возбудителя.

Наличие IgG цитомегаловируса у беременных без обнаружения IgM будет говорить о том, что женщина ранее перенесла инфекцию, но в данный момент цитомегаловирус неактивен и не представляет угрозы для матери и плода.

Пренатальная диагностика плода

Пренатальное исследование ребенка производится в случае наличия сероконверсии (выработка антител в ответ на присутствие антигена) у беременной женщины. Для этого на ранних сроках беременности исследуются околоплодные воды и ворсины хориона. На более поздних сроках (II триместр) производится тестирование амниотической жидкости и фетальной крови.
На данный момент серологические маркеры внутриутробных инфекций имеют наиболее важное и точное значение при диагностике. Именно от полученного лабораторного показателя, врач может строить дальнейшую картину протекания беременности, а также назначать лечение при необходимости.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных

Лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин не предусматривает применение противовирусной терапии. Связано это с тем, что те дозы, которые необходимы для подавления роста патогенных микроорганизмов, очень токсичны для плода и представляют опасность для его развития и жизни. Такие пациентки находятся под пристальным контролем врачей, а также подвергаются тщательной диагностики с целью раненого выявления отклонений в развитии малыша.

Для поддержания иммунитета в норме и снижения очага распространения цитомегаловируса беременной женщине может назначаться применение иммуноглобулинов и иммуностимуляторов. Схемы и препараты для лечения цитомегаловируса у беременных строятся по такому плану:

1. I триместр:
цитотект 25-50 мл капельно внутривенно (иммуностимуляция);
цервикальный соскоб через месяц на ЦМВ.

2. II триместр:
ацикловир капельно внутривенно;
Ви-ферон свечи по 1-2 суппозитории в день ректально, курс – 10 дней;
через месяц соскоб на ЦМВ.

3. III триместр:
ацикловир до 4 раз в день по 200 мг, курс лечения – 2-3 недели;
цитотект 25-50 мл капельно внутривенно;
Ви-ферон по 1-2 свечи в день ректально, курс лечения – 10 дней;
через месяц цервикальный соскоб на ЦМВ.

Ацикловир применяется только в случае диссеминированной цитомегаловирусной инфекции. Если на любом из сроков беременности у плода выявляется порок развития, женщине может быть предложено сделать искусственное прерывание. Окончательное решение принимает только будущая мама.

Цитомегаловирус при родах может проявлять себя по-разному. Поэтому нет особой тактики ведения родов, т. к. риск инфицирования естественным путем и методом КС приблизительно равен. Однако целесообразно провести обработку родовых путей противовирусным раствором.

Возможные осложнения цитомегаловирусной инфекции

Перенесенная инфекция может иметь некоторые последствия для ребенка. Особенно уязвимыми при действии вируса являются центральные отделы ЦНС. Если протекал цитомегаловирус внутриутробно, последствия врожденной инфекции могут выражаться в таких нарушениях:

Глухота;
энцефалит, микроцефалия, гидроцефалия;
нарушение умственной или двигательной активности;
атрофия зрительного нерва и т. д.

При перенесенной в 1 триместре инфекции развитие клинических симптомов у новорожденного не всегда проявляется. Такие дети могут рождаться недоношенными, или же иметь низкую массу тела при рождении в срок. Также велика вероятность возникновения выкидыша или самопроизвольного аборта.

Если женщина задумывается над вопросом, а можно ли родить здорового ребенка при цитомегаловирусе, ответ однозначно – да. Нужно лишь следовать профилактическим мероприятиям, направленным на предотвращение появления или обострения цитомегаловирусной инфекции, а также строго следовать рекомендациям врача в случае ее обнаружения.

Если вам поставили диагноз цитомегаловирус при беременности, последствия для плода могут быть серьезными. Иногда это способствует появлению значительных проблем в развитии ребенка или даже приводит к летальному исходу, то есть гибели плода. Самые опасные последствия наблюдаются при первичном инфицировании, когда заражение происходит внутри утробы. По этой причине будущим матерям, у которых нет в крови , нужно быть чрезвычайно внимательными к состоянию своего здоровья, поскольку они состоят в группе риска.

Опасность цитомегаловируса в период вынашивания ребенка

ЦМВ (цитомегаловирусная инфекция) при «интересном положении» женщины может появиться в результате первичного заражения будущей матери или же по причине реактивации вируса, который наблюдался у нее ранее. То, насколько будут выраженными симптомы, зависит от функционального состояния иммунитета, а это, соответственно, влияет на скорость, с которой увеличивается уровень свободно циркулирующего возбудителя в крови.

Острый вид инфекции ЦМВ в период ожидания ребенка может проявиться в виде лихорадки, общего недомогания, проблем с околоушными и подчелюстными слюнными железами, почками, печенью и легкими. Кроме того, наблюдается ринорея. Такая симптоматика обычно указывает на ОРВИ.

Довольно часто у женщин диагностируют вагинит и частые выделения из влагалища бело-голубого цвета жидкой консистенции. Подобные симптомы заболевания в период ожидания ребенка свидетельствуют о поражении новых органов цитомегаловирусом, но при этом они не являются опасными для женского здоровья и ее будущего ребенка.

Но иногда цитомегаловирус способен поразить внутренние половые органы. В таком случае появляется серьезная угроза для нормального вынашивания малыша, значительно повышается уровень риска выкидыша, родов, которые начнутся раньше запланированного срока. На фоне ярко выраженного гипертонуса может возникать преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты, а это приводит к внутриутробной гибели плода.

Большой опасности женщина подвергается в том случае, если цитомегаловирус поражает плаценту и образует в ней цисты, что грозит преждевременным старением. Если инфицирование произошло на ранних сроках гестации, то может случиться интимное прикрепление к телу матки хориальной ткани плаценты. Это несет большую опасность, поскольку могут случиться маточная атония и кровотечение после родов. Перед тем как планировать зачатие, женщинам требуется пройти обследование на наличие цитомегаловирусной инфекции, а еще узнать, есть ли у нее вирус герпеса, краснухи и токсоплазмы.

Плод может быть инфицирован различными путями:

• в момент зачатия (если возбудитель был в мужском семени);
• через плаценту или ее оболочку на этапе внутриутробного развития;
• прямо во время родов (когда младенец проходит по родовым путям матери).

Кроме того, новорожденный малыш может заразиться и при грудном вскармливании, поскольку в молоке матери (инфицированной) тоже может быть вирус ЦМВ.

Какими могут быть последствия для малыша при наличии ЦМВ у матери

При поражении плода в момент «интересного положения» матери патологии развиваются по-разному. Бывают ситуации, при которых цитомегаловирус вообще может не вызвать абсолютно никакой симптоматики, соответственно, он никаким образом не скажется на состоянии здоровья ребенка. В таком случае есть довольно высокие шансы родить здорового малыша.

Иногда у инфицированных детей может быть небольшой вес при появлении на свет, но они относительно быстро сравниваются со своими сверстниками и по уровню развития, и по весу. Только незначительная часть таких детей может немного отставать по некоторым показателям. Кроме того, новорожденные довольно часто становятся пассивными носителями возбудителей. Мать ребенка может даже не подозревать о наличии опасного вируса в организме своего чада.

Если случилось внутриутробное заражение плода инфекцией ЦМВ, то это может спровоцировать гибель малыша еще до родов. Такому прогнозу подвергаются женщины, которые были инфицированными на ранних сроках - до 12–13 недель. Если же плод выживает (такое случается только при заражении на последних месяцах беременности), то ребенок, скорее всего, появится на свет с врожденной инфекцией ЦМВ. Признаки патологии могут проявиться у малыша сразу или активизируются только на 2–5 году жизни.

В первом случае болезнь будет сопровождаться проблемами в развитии. К таким порокам относят водянку, плохое развитие головного мозга и ЦНС, а еще серьезные проблемы с селезенкой и печенью (появление желтухи, гепатитов). У инфицированных новорожденных встречаются пороки сердца, иногда наблюдается развитие пневмонии, глухоты, эпилепсии, ДЦП и сильной мышечной слабости. Довольно часто таким детям диагностируют задержку или временную остановку психического развития.

Если признаки этой патологии проявляются не сразу, а в более зрелом возрасте, то последствия поражением цитомегаловируса во время беременности могут вызвать:

Кроме того, довольно часто наблюдаются психомоторные нарушения.

Иногда врачи настаивают на проведении аборта, чтобы избежать тяжелого исхода инфицирования вирусом ЦМВ. Принять окончательное решение лечащий врач сумеет только после УЗИ, результатов обследований вирусологического характера и изучения жалоб будущей матери.

Наиболее трудные последствия, которые наблюдаются из-за инфицирования малыша цитомегаловирусом, врачи связывают с первичным заражением женщины в «интересном положении». Исключительно в данном случае в женском организме нет антител к патогенному вирусу, поэтому он сможет попасть к плоду через плаценту. Шансы первично заразить будущего ребенка составляют 50%. Если же у женщины присутствуют антитела против ЦМВ, то риск развития инфекции - всего лишь 2%, и по сравнению с первым вариантом последствия для плода не будут иметь столь тяжелый характер.

Можно ли избежать последствий для детей при заражении женщины ЦМВ?

К сожалению, если будущая мать инфицирована цитомегаловирусом, то избежать последствий для ребенка практически невозможно. По этой причине специалисты рекомендуют тщательно планировать беременность и ответственно относиться к своему здоровью. Перед тем как приступать к планированию беременности, необходимо обследоваться у врачей. Если вирус ЦМВ не будет найден у женщины, то ей все равно нужно быть осторожной в период ожидания малыша.

Во избежание цитомегаловируса требуется следить за гигиеной и тщательно мыть руки после возвращения с улицы, перед приемом пищи и по окончании контакта с чужими предметами (деньги, дверные ручки и т.д.).

Будущей матери лучше не посещать места большого скопления людей. Кроме того, следует избегать контакта с детьми до 5-летнего возраста, поскольку они могут иметь врожденную форму цитомегаловируса. Обязательным условием для беременной женщины является укрепление своей иммунной системы (следует кушать фрукты и другие полезные продукты).

Если сознательно подходить к планированию ребенка, то есть проходить все нужные анализы, постоянно консультироваться с врачом, то можно стать матерью здорового малыша без каких-либо патологий и заболеваний.

Цитомегаловирус – один из самых распространенных на Земле патогенных микроорганизмов. При этом, большинство людей не знает о своем инфицировании, так как заболевание у них длительное время существует в латентной форме и не дает явных клинических проявлений.

Но для женщин детородного возраста носительство ЦМВ (цитомегаловируса) является достаточно серьезной проблемой и требует особого внимания. Это связано с возможностью внутриутробного инфицирования развивающегося ребенка. Поэтому анализ на ЦМВ входит в перечень обследований, рекомендованных при планировании и наступлении беременности.

Что важно знать о цитомегаловирусе

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции является крупным ДНК-содержащим вирусом семейства герпесвирусов. Он имеет сферическую форму и покрыт двуслойной защитной внешней оболочкой. На ее поверхности располагаются многочисленные шиповидные выросты, образованные молекулами липопротеида. Они необходимы для распознавания клеток макроорганизма, прикрепления и внедрения в них.

К особенностям жизненного цикла цитомегаловируса относят:

Цитомегаловирус не имеет половых и возрастных предпочтений, он может поражать людей любой расы. Он достаточно устойчив в окружающей среде, что объясняет его повсеместное распространение.

Эпидемиология

Цитомегаловирусная инфекция преимущественно передается контактно-бытовым, воздушно-капельным и половым путем, причем источником заражения может быть человек и без явных клинических проявлений заболевания. Именно этим и объясняется высокая степень инфицированности населения. Согласно данным ВОЗ, этим вирусом заражены почти 90% городских жителей развитых стран и 60-70% проживающих в сельской местности. Более половины родившихся здоровыми детей к школьному возрасту становятся носителями ЦМВ-инфекции.

Большое значение имеет и вертикальный путь передачи, способствующий внутриутробному заражению плода. Дело в том, что цитомегаловирус способен преодолевать гематоплацентарный барьер на любом сроке гестации, что способствует развитию врожденной цитомегаловирусной инфекции. Ребенок может заразиться от инфицированной матери также во время прохождения родовых путей и в период грудного вскармливания. Кроме того, существует вероятность получения плодом вируса от отца, если его сперматозоиды содержат встроенную ДНК этого возбудителя.

Передача цитомегаловируса возможна при трансплантации органов и переливании крови (и ее компонентов) от зараженных доноров. В редких случаях встречается заражение через загрязненные медицинские инструменты во время различных медицинских манипуляций.

Основные проявления приобретенной инфекции

У зараженных в течение жизни людей цитомегаловирусная инфекция может существовать в нескольких видах:

• латентное течение, вирус не приводит к появлению какой-либо внешней симптоматике, но может быть выявлен лабораторными методами;
• субклиническая персистирующая инфекция, проявления минимальны и неспецифичны, в различных биологических выделениях зараженного человека обнаруживаются вирусные частицы;
• появление ассоциированных с ЦМВ заболеваний: пневмонии (пневмонита), гепатита, паротита, цитомегаловирусного мононуклеоза, энтероколита, энцефалита, нефрита, хронической урогенитальной патологии;
• генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции с полиорганным поражением и тяжелым течением, развитием деменции вследствие хронического энцефалита, с появлением множественных кровоточащих язв в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

У подавляющего большинства зараженных цитомегаловирусом людей отмечается латентное течение заболевания. Выявление инфекции при этом происходит во время целенаправленного обследования в период подготовки к трансплантации, донорству, на этапе планирования беременности и лечении .

Активация вируса происходит чаще всего при изменении иммунного статуса с развитием иммунодефицита любого происхождения. Такое возможно при ВИЧ, после перенесенных тяжелых инфекций, при иммуносупрессивной терапии после трансплантаций, при некоторых заболеваниях крови и в период химиотерапии. Все это способно приводить к снижению иммунологического контроля над имеющейся цитомегаловирусной инфекцией и переходу возбудителя в активную фазу. Нередко встречается также реактивация цитомегаловируса при беременности.

Ликвидация (или коррекция) иммунодефицитов и проводимое лечение способствуют торможению репликации вируса, значительному очищению биологических жидкостей от вирусных частиц. Но располагающиеся внутриклеточно возбудители при этом не уничтожаются, инфекция переходит в латентную фазу. Повторное нарушение иммунного статуса вызывает новое обострение цитомегаловируса.

Опасен ли цитомегаловирус во время беременности?

Цитомегаловирусная инфекция при беременности может быть следствием первичного заражения женщины или реактивации уже имеющегося у нее вируса. Выраженность возникающих при этом симптомов зависит от функционального состояния иммунной системы, что влияет на скорость нарастания уровня свободно циркулирующего в крови возбудителя.

Острая ЦМВ инфекция при беременности может проявляться в виде интоксикационно-лихорадочного синдрома, признаков поражения подчелюстных и околоушных слюнных желез, почек, печени и легких. Возможно появление слизистых выделений из носа, что вкупе с интоксикацией дает повод для ложных предположений об ОРВИ. Нередко отмечается также с усилением влагалищных выделений, которые имеют бело-голубоватый цвет и достаточно жидкие по консистенции. Такие симптомы цитомегаловируса при беременности свидетельствуют о поражении все новых органов, но не опасны для жизни женщины и ее развивающегося ребенка.

Но цитомегаловирус может поражать и внутренние половые органы. Это создает угрозу для благополучного вынашивания беременности, повышает риск самопроизвольного аборта на ранних сроках, преждевременных родов. А при возникающей на фоне гипертонуса преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты возможна внутриутробная гибель плода.

Большую опасность представляет поражение цитомегаловирусом плаценты. При этом в ней образуются цисты, отмечается ее преждевременное старение. А при инфицировании на ранних сроках гестации возможно интимное прикрепление к телу матки хориальной ткани плаценты, что угрожает маточной атонией и кровотечением в послеродовом периоде.

Последствия цитомегаловирусной инфекции для плода

Наличие у беременной ЦМВ представляет непосредственную опасность для ребенка. Внутриутробное инфицирование чревато развитием врожденной формы заболевания с развитием тяжелых осложнений. Поэтому эту инфекцию относят к эмбриопатогенной группе TORCH, женщинам рекомендуется сдавать анализ на цитомегаловирус при планировании беременности.

В зависимости от срока гестации у новорожденного могут отмечаться признаки острой цитомегаловирусной инфекции, последствия нарушения эмбриогенеза или симптомы хронического поражения многих внутренних органов. Дети при этом нередко рождаются раньше срока, с признаками недоношенности. В то же время возможно асимптомное (поначалу) течение болезни с появлением последствий инфицирования после первого полугодия жизни.

Основные клинические признаки врожденной внутриутробной инфекции у детей раннего возраста:

• пастозность и желтушность кожи у новорожденных, возможно появление характерных пятен темно-синего цвета и множественных петехий;
• склонность к затяжной желтухе;
• вялость, сонливость, малоактивность детей даже при явном физическом дискомфорте;
• стойко и диффузно сниженный мышечный тонус, тремор конечностей, отставание от сверстников в моторном развитии;
• нарушение сосания и глотания, что обуславливает сохраняющуюся гипотрофию и полигиповитаминозы;
• микроцефалия (при заражении на ранних сроках гестации);
• гематологические отклонения: анемия смешанного генеза и тромбоцитопения;
• цитомегаловирусный ретинит с падением остроты зрения;
• нейросенсорная тугоухость со склонностью к постепенному нарастанию степени снижения слуха;
• отставание в психическом развитии;
• интерстициальная пневмония, нефрит, миокардит, колит, панкреатит и поражение других паренхиматозных органов и головного мозга.

При заражении ребенка незадолго до родов или в процессе прохождения по родовым путям у него не отмечается признаков поражения органов. Но в течение первых 20-50 дней развивается состояние, клиника которого напоминает ОРВИ. Оно обычно быстро купируется за счет поступления с грудным молоком защитных антител, и инфекция переходит в латентную форму. Но у недоношенных и гипотрофичных новорожденных, особенно если они находятся преимущественно на искусственном вскармливании и страдают от иммунодефицитных состояний, возможно более тяжелое течение заболевания с тенденцией к генерализации.

Когда и кому нужно обследоваться на ЦМВ?

При отсутствии у человека иммунодефицита имеющаяся у него цитомегаловирусная инфекция не представляет потенциальной опасности для жизни и обычно не влияет на ее качество. Поэтому, повсеместное рутинное обследование населения на цитомегаловирус не практикуется, к тому же наличие признаков инфицирования (что отмечается почти у 90% людей) не является основанием для активных терапевтических мероприятий.

Направление на анализы получают:

• женщины с привычным в анамнезе;
• бесплодные пары, в том числе на этапе подготовки перед проведением и других вспомогательных репродуктивных технологий;
• страдающие от хронических воспалительных заболеваний урогенитальной сферы;
• матери детей, родившихся с признаками внутриутробных инфекций;
• лица с иммунодефицитами;
• предполагаемые доноры.

Но анализ на цитомегаловирус при планировании беременности желательно сдавать всем женщинам. Определение наличия инфицирования и степени активности процесса поможет в дальнейшем оценить риск заражения плода.

Диагностика

Цитомегаловирусная инфекция не имеет характерных симптомов, поэтому клиническая диагностика затруднительна. И ключевыми являются лабораторные исследования.

В настоящее время для диагностики используются:

• культуральный метод (культивирование взятого из биологических жидкостей или тканей вируса на особых средах);
• ПЦР – позволяет определить даже незначительное количество ДНК вируса в исследуемом биоматериале (в мазке из уретры, влагалища, цервикального канала, в крови, моче, цереброспинальной жидкости или слюне);
• ИФА – самое часто используемое исследование, основанное на определении разных классов специфических антител в крови;
• цитологический метод, при котором под микроскопом исследуются взятые методом биопсии кусочки тканей, позволяет выявить характерные изменения клеток.

В повседневной клинической практике используется ИФА. Это недорогое и технически относительно несложное исследование осуществляется автоматически и не имеет возрастных ограничений. Его можно повторять необходимое количество раз, что позволяет динамически оценивать течение инфекционного процесса и приблизительно определять давность заражения.

Расшифровка ИФА

При проведении ИФА определяется наличие и титр иммуноглобулинов Ig M и Ig G. Это различные классы вырабатываемых иммунными клетками специфических защитных антител. Их соотношение обязательно оценивают, если анализ на цитомегаловирус при беременности положительный.

Наличие Ig M свидетельствует о текущем инфекционном процессе, является признаком недавнего заражения или активации цитомегаловируса. Выявление таких антител требует решения вопроса о необходимости лечения, а при беременности – комиссионной оценки рисков для плода. Ig G свидетельствуют о наличии стойкого иммунитета. Они появляются через некоторое время после заражения и сохраняются пожизненно. Именно этот класс антител обеспечивает организму иммунологический контроль над вирусом, сдерживая его размножение и распространение.

Результат до 0,9 МЕд/мл – это норма Ig G к цитомегаловирусу, свидетельствует об отсутствии контакта с вирусом. Показатель 0,9-1,1 МЕд/мл считается сомнительным, а выше 1,1 МЕд/мл – положительным. У детей до 3 месяца жизни не определяют уровень Ig G. Ведь собственные антитела у них пока не выработались, а циркулирующие в крови комплексы были получены внутриутробно от инфицированной матери.

Положительный Ig M у беременной женщины при сомнительных результатах Ig G свидетельствует об активной стадии первичного заражения. А сочетание невысокого титра антител М-класса с хорошим уровнем G является признаком реактивации хронической инфекции. Если же только Ig G положительный, диагностируют неактивную фазу заболевания (ремиссию).

Определение давности заражения имеет прогностическое значение. Если у женщины при беременности активируется хронический цитомегаловирус, его диссеминация сдерживается уже существующими антителами. При этом риск внутриутробного инфицирования плода составляет 3-5%. В случае же свежего заражения трансплацентарный путь передачи отмечается почти у 60% беременных, что объясняется отсутствием у них защитных антител и беспрепятственным распространением возбудителя.

ИФА не всегда оказывается достаточно информативным для определения давности заражения. Получить более достоверный результат можно с помощью исследования выявленных антител G на авидность к цитомегаловирусу. При этом определяют прочность их связывания с антителами.

Чем устойчивее образующиеся иммунные комплексы, тем больше времени прошло с момента заражения. Авидность выше 35% свидетельствует, что инфицирование было более 3 месяцев назад. Показатель 50-60% считается пороговым, он говорит о переходе заболевания в хроническую стадию. А высокоавидные антитела – признак носительства или текущей хронической инфекции.

Носитель ЦМВ при беременности: что это такое?

Носительство цитомегаловируса – самое часто диагностируемое состояние. Про него говорят, когда женщина была ранее инфицирована, но возбудитель в ее организме находится в неактивной фазе. При этом у нее не выявляются никакие внешние признаки заболевания, а ИФА показывает лишь наличие высокоавидных Ig G.

Носительство не представляет опасности ни для женщины, ни для ее развивающегося внутриутробно ребенка. Тем не менее, каждые 4-6 недель такой беременной желательно проходить повторное обследование для исключения активации вируса. К счастью, в большинстве случаев обострения ЦМВ-инфекции во время беременности не происходит.

Как лечить цитомегаловирус при беременности?

Будет ли проводиться лечение цитомегаловируса во время беременности, зависит от активности процесса, давности заражения и наличия у женщины подтвержденного иммунодефицита.

Если полученные лабораторные данные свидетельствуют о заражении непосредственно до зачатия или в начале первого триместра гестации, предпринимается выжидательная тактика. Устанавливается динамическое наблюдение за развитием эмбриона. При появлении данных о нарушении эмбриогенеза и появлении пороков комиссионно принимается решение о наличии показаний к прерыванию беременности по медицинским показаниям. Процедура проводится только с согласия женщины. Для подтверждения инфицирования плода может быть проведен для взятия на анализ околоплодных вод.

Лечение ЦМВ при беременности проводят при получении данных о свежем заражении (острой фазе заболевания) или о реактивации имеющегося вируса. Назначаются противовирусные, витаминные, иммуномодулирующие препараты. Могут быть использованы также иммуноглобулины и интерфероны. При необходимости используются симптоматические средства для облегчения состояния женщины. В случае поражения внутренних органов в схему лечения вводят препараты для коррекции возникающих функциональных нарушений.

Инфицирование цитомегаловирусом беременных – отнюдь не редкое явление. Но, несмотря на распространенность и относительную доступность анализов, многие женщины не знают о наличии у них заболевания и не могут адекватно оценить риски для их будущего ребенка. Хотя ЦМВ и включен в группу TORCH, даже свежее заражение беременной далеко не всегда приводит к поражению плода. К тому же, если пролечить цитомегаловирус на ранних сроках беременности, можно быстро перевести инфекцию в неактивную фазу и избежать поражения плаценты и эмбриона.