Dom » Godišnjica » Kardiopulmonalna reanimacija kod djece.

Kardiopulmonalna reanimacija kod djece.

Respiratorna insuficijencija je nesposobnost respiratornog sistema da obezbijedi normalan gasni sastav arterijske krvi.

Kod djece se respiratorna insuficijencija razvija prilično brzo i glavni je uzrok srčanog zastoja. Primarni zadatak pri pružanju hitne i reanimacijske pomoći kod djece je održavanje prohodnosti disajnih puteva i adekvatna ventilacija.

Poremećaj prohodnosti disajnih puteva na nivou orofarinksa, koji zahteva hitnu intervenciju kod dece sa dekompenzacijom vitalnih funkcija, najčešće je uzrokovan sledećim razlozima:

Nakupljanje sluzi i povraćanja u ustima,

Obturacija ulaza u larinks "utonulim" jezikom kod pacijenata sa oštećenom svijesti,

regurgitacija i aspiracija želudačnog sadržaja,

Akutno oticanje sluznice ždrijela i larinksa alergijskog, infektivnog ili traumatskog porijekla.

Hitna prva pomoć djetetu je neophodna ako ima simptome kao što su iznenadne otežano disanje, stridorno disanje i inspiratorna kratkoća daha uz sudjelovanje pomoćnih respiratornih mišića u kombinaciji s cijanozom. Da bi se obnovila i održala slobodna prohodnost disajnih puteva, dijete treba toaletirati usnu šupljinu, spriječiti „povlačenje“ korijena jezika i začepljenje ulaza u larinks, po potrebi umetnuti zračni kanal i sanirati traheobranhijalno drvo.

Oralni toalet je indiciran kao primarna mjera kod svakog akutnog respiratornog poremećaja u toku reanimacije, za prevenciju respiratornih poremećaja kod pacijenata u komi sa gubitkom refleksa gutanja i kašlja. Tehnika toaleta je teška ako su pacijentove čeljusti grčevito stisnute. U tim slučajevima mu se usta u početku otvaraju: lopatica omotana vlažnim zavojem ubacuje se u ugao usta sa kutnjacima sa ravnom površinom, gura se ispod kutnjaka i okreće na rebro. U blago otvoren razmak između zuba ubacuje se otvarač za usta, koji vam omogućava da u potpunosti proširite vilicu i držite djetetova usta otvorena. Usne šupljine ispunjene povraćanjem ili komadićima hrane čiste se mehaničkim prstom vlažna maramica. Akumulirana pljuvačka ili sluz uklanjaju se pomoću vakuumskog usisavanja. Pozdravljanje svijesti žrtve mišićni tonus smanjen, jezik može uzrokovati opstrukciju larinksa. Da biste spriječili povlačenje korijena jezika i opstrukciju ulaza u larinks, trebate koristiti trostruku tehniku Petera Safara. Reanimator stavlja ruku na čelo djeteta i lagano vrši pritisak unazad kako bi doveo djetetovu glavu u Jacksonov položaj. Ne treba previše ispružiti glavu, posebno kod djece mlađe od godinu dana, jer to može uzrokovati začepljenje disajnih puteva zbog savijanja dušnika. Zatim gura donju vilicu naprijed. Kada se disajni put oslobode, negovatelj treba ponovo provjeriti da li pacijent efikasno diše. Uho se stavlja na usta i nos pacijenta i prati kretanje njegovih grudi i trbuha.

Vazdušni kanal se koristi kod dece u komi drugog stepena bilo koje etiologije, pod uslovom da dete ima adekvatno spontano disanje. Vazdušni kanal sprečava da se koren jezika povuče unazad, koristi se za kratkotrajnu mehaničku ventilaciju sa maskom i za dugotrajno održavanje slobodnog prohodnosti disajnih puteva.

Vazdušni kanal se bira prema uzrastu djeteta i ubacuje se u usnu šupljinu sa zakrivljenom stranom prema jeziku.

Kad stigne zadnji zidždrijela, okreće se za 180 stepeni, pritiskajući korijen jezika i epiglotis i stvarajući slobodan prolaz disajnih puteva.

Potrebno je pratiti položaj zračnog kanala, jer njegovo pomicanje može dovesti do gušenja, a kada se vrate faringealni refleksi, može dovesti do laringospazma, povraćanja i aspiracije.

Umjetna ventilacija pluća metodama „usta na usta“ i „usta na usta i nos“ prikazana je kao mjera prve pomoći za sva terminalna stanja. Nakon prethodnog čišćenja usne šupljine i ždrijela, pacijentova donja vilica se napreduje, glava se naginje unazad, eliminirajući povlačenje jezika. Zatim, kod djece mlađe od 1 godine, osoba koja pruža pomoć čvrsto zatvara usta i nos djeteta ustima. Kod starije djece štipa nos sa dva prsta i ustima pokriva usta pacijenta. Kada je na ovaj ili onaj način osigurana čvrstoća udisaja, osoba koja pruža pomoć izvodi 2 spora pokreta disanja od po 1-1,5 sekundi, sa pauzom između njih kako bi i ona mogla disati. Reanimator izdiše u dijete početni dio njegovog disajnog volumena, koji bi trebao biti manji od mlađeg djeteta.

Indikator adekvatnosti odabranog volumena je pomicanje grudnog koša pacijenta, koje odgovara dubini duha. Nakon toga, ljude treba odvojiti od lica pacijenta kako bi mu se omogućilo da pasivno izdahne. Odnos trajanja udisaja i izdisaja treba da bude 1:2. Vizuelno se definiše kao grudni koš kontrahirano, odnosno žrtvina pluća su oslobođena natečenog vazduha. Postupak se ponavlja učestalošću koja odgovara brzini disanja osobe koja se reanimira u zavisnosti od starosti. Upotreba obuće za umjetno disanje ukazuje na smanjenje manifestacija hipoksije.

Uređaji za mehaničku ventilaciju (ventilatori) su uređaji koji osiguravaju periodični protok respiratornih plinova u pluća pacijenta kako bi se osigurala ili održavala ventilacija pluća. Principi rada respiratora mogu biti različiti, ali se u praktičnoj medicini uglavnom koriste uređaji za umjetnu ventilaciju pluća koji rade na principu insuflacije. Njihovi izvori energije mogu biti komprimirani plin, električna energija ili snaga mišića.

Uređaji za ručnu ventilaciju

Ventilacija pluća ambu vrećom

Za manuelnu ventilaciju pluća u intenzivnoj njezi najčešće se koriste samoproširujuće vreće za disanje poznatih proizvođača Ovi uređaji su iz Ambu (Danska), Penlon (Velika Britanija) i Laerdal (Norveška). Torba ima sistem ventila koji reguliše smjer protoka plina, standardni konektor za spajanje na masku za lice ili endotrahealnu cijev, te priključak za spajanje na izvor kisika. Kada se vreća stisne rukom, gasna mešavina ulazi respiratornog trakta pacijenta, dolazi do izdisaja u atmosferu. Parametri ventilacije zavise od učestalosti i intenziteta kompresija vreće. Kako bi se spriječila mogućnost barotraume, većina vreća koje se samonapuhuju imaju “sigurnosni ventil” koji omogućava da se višak tlaka nastao pretjerano snažnom kompresijom ispusti u atmosferu.

Samonaduvajuće vreće za disanje se obično koriste za kratkotrajnu umjetnu ventilaciju pluća tokom mjera reanimacije i prilikom transporta pacijenta.

Tokom anestezije, ručna ventilacija se obično izvodi pomoću vreće za disanje ili mijeha aparata za anesteziju.

Uređaji za automatsku ventilaciju pluća

Automatski respiratori se uglavnom koriste za dugotrajnu ventilaciju u jedinicama intenzivne nege i tokom anestezije. Trenutno se proizvodi u svijetu veliki broj različiti uređaji za umjetnu ventilaciju pluća, koji se prema svojim tehničkim i funkcionalnim karakteristikama dijele u nekoliko grupa. Međutim, može se pokušati formulisati opšti zahtevi zahtjevi za moderne respiratore.

Uređaj pruža mogućnost ventilacije pluća u kontrolisanom i jednom ili više pomoćnih režima, omogućava širok opseg regulacije frekvencije ventilacije, disajnog volumena, omjera faza respiratornog ciklusa, pritiska i brzine protoka gasa tokom inspiracije i pozitivnog pritisak na kraju izdisaja, koncentracija kiseonika, temperatura i vlažnost smeše za disanje. Osim toga, uređaj mora imati ugrađenu jedinicu za nadzor koja prati, u najmanju ruku, pojavu kritičnih situacija (smanjenje tlaka u disajnom krugu, pad plimnog volumena, smanjenje koncentracije kisika). Neki moderni uređaji za umjetnu ventilaciju pluća imaju tako opsežan sistem praćenja (uključujući gasne analizatore i registratore respiratorne mehanike) da omogućavaju preciznu kontrolu ventilacije i izmjene plina praktički bez pribjegavanja pomoći laboratorijskih službi.

Budući da su mnogi indikatori ventilacije međusobno striktno povezani, u osnovi je nemoguće stvoriti respirator s apsolutno neovisnim podešavanjem svih parametara podešavanja. Stoga je u praksi tradicionalno klasificirati uređaje za umjetnu ventilaciju pluća prema principu promjene faza respiratornog ciklusa, tačnije, prema tome koji je od utvrđenih parametara zajamčen i ne može se mijenjati ni pod kojim uvjetima. U skladu s tim, respiratori se mogu kontrolisati po zapremini (dišni volumen je zagarantovan), po pritisku (zagarantovan je postavljeni inspiratorni pritisak) i po vremenu (zagarantovano je da trajanje faza respiratornog ciklusa ostane konstantno).

U pedijatrijskoj praksi za tradicionalnu (konvencionalnu) ventilaciju koriste se uređaji kao što su respiratori sa vremenskim ciklusom ("Sechrist", SAD; "Bear", SAD; "Babylog", Njemačka) i volumetrijski respiratori ("Evita", Njemačka; "Puritan- Bennet", SAD).

Za ventilaciju kod novorođenčadi i djece mlađi uzrast Prednost se daje respiratorima s vremenskim ciklusom sa konstantnom cirkulacijom plina u krugu za disanje. Prednosti i nedostaci uređaja ove vrste prikazani su u tabeli.

Ventilator za djecu

U tabelama su prikazani uređaji koji se koriste za umjetnu ventilaciju pluća kod male djece:

Table. Respiratori sa vremenskim ciklusom

Kod djece težine veće od 10-15 kg, plimni volumen u znatno manjoj mjeri, u odnosu na novorođenčad, ovisi o promjenama aerodinamičkog otpora respiratornog trakta i usklađenosti pluća. Stoga se kod ventilacije djece starije od 2-3 godine prednost obično daje volumetrijskim respiratorima (tabela).

Table. Volumetrijski respiratori

IN u poslednje vreme Jedna od metoda netradicionalne umjetne ventilacije pluća - visokofrekventna oscilatorna ventilacija - postala je donekle raširena. Uz takvu ventilaciju pluća, uređaj stvara oscilacije od 6 do 15 Hz (360-900 udisaja u minuti). Kod oscilatorne ventilacije, plimni volumen je manji od volumena anatomskog mrtvog prostora i razmjena plinova u plućima se događa prvenstveno zbog difuzije.

Uređaji za oscilatornu ventilaciju dijele se na “prave” oscilatore (Sensormedics, SAD) i prekidače protoka (SLE, UK). Pored toga, postoje takozvani hibridni oscilatori koji kombinuju karakteristike prekidača protoka i oscilatornih ventilatora ("Infrasonic Infant Star", SAD). Potonji uređaj vam također omogućava kombiniranje tradicionalne konvektivne ventilacije s oscilatornom ventilacijom. Neke karakteristike uočene tokom oscilatorne ventilacije navedene su u tabeli.

Table. Oscilirajući ventilatori

Provođenje umjetne ventilacije pluća

Za ventilaciju pluća koriste se ekspiratorne (tj. sa izdahnutim zrakom radi revitalizacije) umjetne ventilacije pluća - od usta do usta ili od usta do nosa.

Kod male djece se izvodi umjetna ventilacija kako slijedi: zapremina vazduha mora biti dovoljna da obezbedi da beba ima adekvatan izlet u grudima. U ovom slučaju, trajanje inhalacije se smanjuje na 1 - 1,4 s. U svrhu mehaničke ventilacije, kod djeteta mlađeg od 1 godine istovremeno se pokrivaju nos i usta, a kod starije djece se vrši umjetna ventilacija pluća metodom usta na usta.

Umjetna ventilacija usta na usta

Provođenje umjetne ventilacije pluća kod djece od usta do nosa je neophodno ako:

konvulzivno stiskanje pacijentovih čeljusti;
poteškoće u osiguravanju zaptivanja kada izvođenje mehaničke ventilacije usta na usta;
povreda usana, jezika, donje vilice.

Prvo, reviver uzima 1-2 probna udisaja. Ako nema ekskurzije grudnog koša, mjere za obnavljanje prohodnosti disajnih puteva moraju se ponoviti. Ako nakon toga nema ekskurzije grudnog koša tokom probnih udisaja, dolazi do opstrukcije disajnih puteva stranim tijelom. U takvim slučajevima potrebno je pribjeći metodama njegovog uklanjanja.

Ako kod pravilno izvedenih probnih udisaja dijete pokaže ekskurziju grudnog koša, tada je dišni put prohodan. U takvim slučajevima, sljedeći korak bi trebao biti utvrđivanje integriteta srca. Ova procjena se izvodi snimanjem pulsa na velikim glavnim žilama: karotidnoj ili brahijalnoj arteriji.

Opipavanje pulsa kod dece

Brahijalni puls se obično određuje kod djece mlađe od 1 godine, jer njihov kratak, zaobljen vrat otežava snimanje karotidnog pulsa. Brahijalna arterija se palpira duž unutrašnje površine nadlaktice između zglobova lakta i ramena.

Puls na femoralnoj arteriji može se odrediti kod djece bilo koje starosnoj grupi. Najčešće ovo obavlja obučeno osoblje. Unutra se palpira femoralna arterija područje prepona ispod ingvinalnog ligamenta, otprilike na pola puta između simfize pubisa i prednje ilijačne kičme.

Karotidni puls se obično ispituje kod djeteta starijeg od 1 godine. Da biste to učinili, nagnite djetetovu glavu unazad, palpirajte hrskavicu štitnjače, a zatim spustite prste u prostor između dušnika i sternokleidomastoidnog mišića. Arterija se pažljivo palpira, pokušavajući je ne stisnuti u potpunosti.

Ako je aktivnost srca očuvana, onda je pomoć ograničena na provođenje mjera A i B: održava se prohodnost dišnih puteva i izvodi se umjetna ventilacija. U ovom slučaju, mehanička ventilacija se izvodi s frekvencijom pritiska na prsnu kost 20 puta u 1 minuti (trajanje cijelog respiratornog ciklusa je 3 s). Posebna pažnja fokusira se na održavanje prohodnosti disajnih puteva tokom izdisaja.

Komplikacije mehaničke ventilacije

To su komplikacije koje nastaju kada alveole puknu i zrak se nakuplja u okolnim prostorima i tkivima. Ove komplikacije mogu se razviti spontano kod novorođenčadi (izvan terapijskih procedura), ali se češće javljaju pri vještačkoj ili potpomognutoj ventilaciji, kao i pri korištenju PPD tehnike.

Sindrom curenja zraka - komplikacija nakon mehaničke ventilacije

Patogeneza ovih komplikacija umjetne ventilacije prilično je dobro proučena. Unošenje ili zadržavanje viška volumena zraka u plućima dovodi do povećanja intraalveolarnog tlaka i rupture baze alveola. Zrak curi kroz ćelije kapilarne mreže i širi se kroz perivaskularne prostore prema korijenu pluća. I iako se perivaskularni prostori mogu u značajnoj mjeri rastegnuti, akumulirani zrak neizbježno komprimira okolne žile, stvarajući preduslove za plućnu hipoperfuziju.

Vazduh tada može ući u medijastinum (pneumomedijastinum), pleuralnu šupljinu (pneumotoraks), a ponekad i u perikardni prostor (pneumperikard). U rijetkim slučajevima, zrak iz medijastinuma se širi kroz otvore na dijafragmi i akumulira u retroperitonealnom prostoru, a odatle probija u trbušne duplje(pneumoperitoneum).

Intersticijski plućni emfizem - komplikacija nakon vještačke ventilacije pluća

Akumulacije vazduha u intersticijskom prostoru možda neće biti kliničke manifestacije. Međutim, ako se kod djece na mehaničkoj ventilaciji razvije teški intersticijski emfizem, tada, u pravilu, dolazi do povećanja potražnje za kisikom, kao i tendencije povećanja PaCO2. Dakle, ventilacijski poremećaji dolaze do izražaja, dok se kritični poremećaji povezani sa vaskularnom kompresijom obično ne primjećuju. Progresija intersticijalnog emfizema u približno 50% slučajeva dovodi do razvoja pneumotoraksa.

Intersticijski emfizem se može dijagnosticirati samo rendgenskim pregledom. Tipični znaci su cistična i linearna pročišćenja. Linearne čistine značajno variraju u širini, izgledaju prilično grubo i ne granaju se. Jasno su vidljivi i u centru i duž periferije plućnih polja, pa ih je lako razlikovati od zračnih bronhograma koji imaju ravnomjernije obrise, granastu strukturu i nisu vidljivi na periferiji pluća. Skupine malih cistastih lezija daju plućima karakterističan spužvasti izgled. Proces obično uključuje oba pluća, iako u rijetkim slučajevima može biti zahvaćeno jedno plućno krilo ili čak jedan režanj.

Nažalost, ne postoje radikalni tretmani za intersticijski emfizem. Terapijske mjere trebaju biti usmjerene na minimiziranje vršnog inspiratornog pritiska, vremena udisaja i pozitivnog pritiska na kraju izdisaja. U teškim slučajevima dobar efekat mogu se dobiti pomoću visokofrekventne umjetne ventilacije.

Pneumotoraks kod djece - komplikacija nakon umjetne ventilacije pluća

Spontani asimptomatski pneumotoraks javlja se u 1-2% novorođenčadi. Najvjerovatnijim uzrokom njegovog razvoja smatraju se visoke negativne vrijednosti intrapleuralnog tlaka koje se javljaju prilikom prvih udaha djeteta. Predisponirajući faktori uključuju ranu gestacijsku dob i respiratorni distres sindrom. To je poznato prevremeno rođene bebe kod RDS-a, pneumotoraks se opaža 3,5-4 puta češće nego kod bilo koje druge patologije.

Samo u 10-20% slučajeva spontani pneumotoraks ima kliničke manifestacije u vidu tahipneje i cijanoze. Istovremeno, velika većina djece zahtijeva samo povećanje koncentracije kisika u respiratornoj smjesi i nije potrebna punkcija ili drenaža pleuralne šupljine.

Teški pneumotoraks se mnogo češće javlja kod novorođenčadi koja primaju respiratornu podršku. Prema različitim istraživačima, kod novorođenčadi sa RDS-om koja su na mehaničkoj ventilaciji, pneumotoraks se opaža u 35-50% slučajeva. Tipično, ovo je teški tenzioni pneumotoraks koji zahtijeva hitnu dijagnozu i hitno liječenje.

Dijagnoza tenzionog pneumotoraksa obično nije teška. Stanje djeteta naglo se naglo pogoršava i pojavljuje se generalizirana cijanoza. Često možete primijetiti jasno izbočenje zahvaćene polovine grudnog koša i nadimanje trbuha. Vrijedan dijagnostički znak je pomak apikalnog impulsa u suprotnom smjeru. Auskultacijom se primjećuje oštro slabljenje respiratornih zvukova, prigušeni srčani tonovi i tahikardija. Rani dijagnostički znak je smanjenje napona QRS kompleksa na srčanom monitoru za približno 2 puta. Transiluminacija grudnog koša pomoću svjetlovoda od optičkih vlakana (metoda transiluminacije) može pružiti određenu pomoć u dijagnozi. U zahvaćenom području postoji jak sjaj. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim pregledom. Na slici se vidi nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini, kolaps pluća i pomak medijastinuma na zdravu stranu.

Praksa pokazuje da tenzioni pneumotoraks uvijek zahtijeva drenažu pleuralne šupljine, pa je punkcija dopuštena samo u apsolutno hitnim situacijama.

Koža u predjelu postavljanja drenaže (4-5 interkostalni prostor duž prednje ili srednje aksilarne linije ili 3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije) tretira se dezinfekcijskim rastvorom i lokalna anestezija 0,5-1,0% rastvor novokaina. Duž gornje ivice rebra se napravi rez na koži dužine 1 cm, a zatim se tupo dijele međurebarni mišići. Drenažna cijev prečnika 2,5-3,5 mm se ubacuje trokarom prema gore i naprijed do dubine od 2-3 cm. Nakon fiksacije, drenaža se spaja na stalni usisni sistem sa vakuumom od 10 cm vode. Art. Zatim se radi kontrolni rendgenski pregled. Ako je drenaža prohodna, ali se pluća ne šire u potpunosti, onda se može umetnuti još jedna drenažna cijev.

Pneumperikard u djece - komplikacija nakon umjetne ventilacije pluća

Pneumperikard je mnogo rjeđa komplikacija od pneumotoraksa ili intersticijalnog emfizema. Često je udružen sa intersticijskim emfizemom desnog pluća, ali se može javiti i sa pneumomedijastinumom i/ili pneumotoraksom. Ozbiljnost kliničkih manifestacija pneumperikarda uvelike varira. Često se dijagnosticira slučajno tokom kontrolnog rendgenskog snimka na osnovu karakterističnog tamnog ruba zraka nakupljenog u perikardijalnom prostoru i okružuje srce. Međutim, napeti pneumperikard dovodi do tamponade srca i stoga zahtijeva hitno liječenje. Na razvoj ove komplikacije može se posumnjati kada dođe do naglog oštrog pogoršanja stanja pacijenta i povećane cijanoze. Srčani tonovi tokom auskultacije su oštro prigušeni ili se uopće ne čuju.

Za evakuaciju zraka potrebno je izvršiti perikardijalnu punkciju. Kanila na igli G21 je povezana preko trosmjerne slavine na špric od 10 ml. Punkcija se izvodi ispod rebarnog luka lijevo od ksifoidnog nastavka. Igla je usmjerena prema gore pod uglom od 45° prema horizontalnoj ravni i 45° prema srednja linija. Kada se umetne, igla povlači klip šprica, stvarajući blagi vakuum. Na dubini od približno 1 cm, igla dopire do perikardijalnog prostora i zrak počinje da struji u špric. Nakon punkcije, u približno 50% slučajeva, primjećuje se ponovno nakupljanje zraka. U tom slučaju, kanila se ostavlja u perikardijalnom prostoru, povezana sa vodenim ventilom.

Spontani pneumomedijastinum javlja se u otprilike 0,25% svih novorođenčadi. Njegova geneza je ista kao kod spontanog pneumotoraksa. Ova komplikacija se nešto češće javlja nakon ventilacije ambu vrećom u porođajnoj sali, kao i kod djece sa RDS i sindromom aspiracije mekonijuma. Klinički, pneumomedijastinum nakon mehaničke ventilacije obično se manifestira kao tahipneja, prigušeni srčani tonovi, a ponekad i cijanoza. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom. Najinformativnija je lateralna projekcija, u kojoj je jasno vidljiva zona čišćenja, koja se nalazi iza grudne kosti ili u gornjem dijelu medijastinuma ako je dijete u uspravnom položaju. Na direktnom rendgenskom snimku, ponekad zrak akumuliran u medijastinumu odvaja sjenu srca od timusne žlijezde. Ovaj radiološki znak naziva se "krilo leptira" ili "jedro".

Vazduh iz medijastinuma obično se spontano otpušta bez ikakvih dodatnih terapijske aktivnosti nije potrebno.

Kod djece, zastoj cirkulacije zbog srčanih uzroka javlja se vrlo rijetko. Kod novorođenčadi i odojčadi uzroci zastoja cirkulacije mogu biti: asfiksija, sindrom iznenadna smrt novorođenčad, upala pluća i bronhiolospazam, utapanje, sepsa, neurološka oboljenja. Kod djece prvih godina života glavni uzrok smrti su ozljede (put, pješak, bicikl), asfiksija (kao posljedica bolesti ili aspiracije strana tijela), utapanje,

opekotine i rane od vatrenog oružja. Tehnika manipulacije je približno ista kao i kod odraslih, ali postoje neke posebnosti.

Određivanje pulsa na karotidnim arterijama kod novorođenčadi je prilično teško zbog kratkog i okruglog vrata. Stoga se preporučuje provjera pulsa kod djece mlađe od godinu dana na brahijalnoj arteriji, a kod djece starije od godinu dana - na karotidnoj arteriji.

Prohodnost disajnih puteva se postiže jednostavnim podizanjem brade ili pomeranjem donje vilice napred. Ako dijete u prvim godinama života nema spontano disanje, tada je najvažnija mjera reanimacije mehanička ventilacija. Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije kod djece, oni se rukovode: sljedeća pravila. Kod djece mlađe od 6 mjeseci mehanička ventilacija se izvodi uduvavanjem zraka u usta i nos u isto vrijeme. Kod djece starije od 6 mjeseci disanje se vrši na usta na usta, dok se djetetov nos štipa prstima I i II. Mora se voditi računa o zapremini vazduha koji se udiše i količini pritiska u disajnim putevima koji to stvara. Vazduh se polako uvlači 1-1,5 s. Volumen svakog udisanja treba da izazove mirno podizanje grudnog koša. Učestalost mehaničke ventilacije za djecu u prvim godinama života je 20 respiratornih pokreta u minuti. Ako se grudni koš ne podiže tokom mehaničke ventilacije, to ukazuje na opstrukciju disajnih puteva. Najviše uobičajen razlog opstrukcija - nepotpuno otvaranje disajnih puteva zbog nedovoljno pravilnog položaja glave oživljenog djeteta. Pažljivo promijenite položaj glave, a zatim ponovo započnite ventilaciju.

Dihalni volumen se određuje po formuli: DO (ml) = tjelesna težina (kg)x10. U praksi se efikasnost mehaničke ventilacije procjenjuje na osnovu ekskurzije grudnog koša i protoka zraka tokom izdisaja. Brzina mehaničke ventilacije kod novorođenčadi je oko 40 u minuti, kod djece starije od 1 godine - 20 u minuti, kod adolescenata - 15 u minuti.

Eksterna masaža srca kod dojenčadi se izvodi sa dva prsta, a kompresijska tačka se nalazi 1 prst ispod linije međubradavice. Staratelj podržava djetetovu glavu u položaju koji osigurava prohodnost disajnih puteva.

Dubina kompresije sternuma je od 1,5 do 2,5 cm, učestalost kompresija je 100 u minuti (5 kompresija u 3 s ili brže). Kompresija: omjer ventilacije = 5:1. Ako dijete nije intubirano, za respiratorni ciklus se daje 1-1,5 sekundi (u pauzi između kompresija). Nakon 10 ciklusa (5 kompresija: 1 udah), trebali biste pokušati odrediti puls u brahijalnoj arteriji 5 sekundi.

Kod djece uzrasta od 1-8 godina petom dlana pritisnuti donju trećinu grudne kosti (debljine prsta iznad mesnog nastavka). Dubina kompresije grudne kosti je od 2,5 do 4 cm, frekvencija masaže je najmanje 100 u minuti. Svaka peta kompresija je praćena pauzom za inspiraciju. Omjer učestalosti kompresija i brzine mehaničke ventilacije za djecu u prvim godinama života trebao bi biti 5:1, bez obzira na to koliko ljudi je uključeno u reanimaciju. Stanje djeteta (puls karotidne arterije) ponovo se procjenjuje 1 minut nakon početka reanimacije, a zatim svaka 2-3 minute.

Za djecu stariju od 8 godina, tehnika CPR-a je ista kao i za odrasle.

Doziranje lekova kod dece tokom KPR: adrenalin - 0,01 mg/kg; lido-kain - 1 mg/kg = 0,05 ml 2% rastvora; natrijum bikarbonat - 1 mmol/kg = 1 ml 8,4% rastvora.

Kada se deci daje 8,4% rastvor natrijum bikarbonata, treba ga razblažiti na pola sa izotoničnim rastvorom natrijum hlorida.

Defibrilacija kod dece mlađe od 6 godina se izvodi sa pražnjenjem od 2 J/kg telesne težine. Ako je potrebna ponovljena defibrilacija, šok se može povećati na 4 J/kg tjelesne težine.

NAKON REZERVACIJE

Pacijenti koji su pretrpjeli srčani zastoj trebaju biti pod stalnim medicinskim nadzorom. Prije svega, treba uzeti u obzir potpunu kliničku procjenu statusa pacijenta i podatke iz neinvazivnih metoda istraživanja. Indikacije za druge, složenije metode istraživanja (monitoring intrakranijalnog pritiska, mjerenje RPA, itd.) mora biti striktno obrazloženo.

Kardiovaskularni monitoring uključuje stalno praćenje krvnog pritiska, otkucaja srca, centralnog venskog pritiska, ECT i volumena krvi. Važno je spriječiti hiperperfuziju i održavati normotenziju. Za otklanjanje zastoja mikrocirkulacije preporučuje se: blagi arterijska hipertenzija kratkotrajno korištenje reoloških sredstava i umjerena hemodilucija. Važno je pravovremeno identificirati i eliminirati srčane aritmije, ovisno o početnoj patologiji (ishemija, AV blok, itd.) i poremećajima uzrokovanim kateholaminima povezanim s primjenom inotropnih i drugih lijekova. EKG dijagnoza poremećaja ritma zahtijeva jasnu interpretaciju talasa R i složeno QRS(V i II standardni vodiči). Ovi pokazatelji nisu dovoljni za otkrivanje ishemije. Epizode tihe ishemije mogu ostati neotkrivene. Torakalni odvod V5 ili njegove modifikacije ukazuju na ishemiju septuma i lijevog bočnog zida, a bipolarni odvod II iz ekstremiteta ukazuje na ishemiju donjeg dijela miokarda u području desne koronarne arterije.

Važne informacije se dobijaju merenjem centralnih hemodinamskih parametara. U tu svrhu može se preporučiti domaći uređaj “Reodin”.

Za prevenciju rekurentne VF nakon uspješne kardioverzije i za liječenje višestrukih ventrikularnih ekstrasistola, lidokain se može propisati kao intravenska infuzija od 1-4 mg/min.

Za bradijaritmije (sinusna bradikardija, potpuni AV blok) koje se ne mogu liječiti atropinom, može biti potreban pejsing, posebno u slučajevima kada je AV blok ili spor idioventrikularni ritam praćen hemodinamskim poremećajima.

Za kardiogeni šok uzrokovan smanjenjem pumpne funkcije srca indicirani su dobutamin (3-12 mcg/kg/min) i dopamin (2-10 mcg/kg/min) intravenozno.

Monitoring respiratornog sistema. U periodu nakon reanimacije važno je smanjiti koncentraciju Ox u udahnutom zraku na 50% kako bi se izbjegle posljedice hiperoksigenacije. Neophodno je održavati PaOz na nivou blizu 100 mm Hg. Art. Preporučeni nivo PaCOg je 25-35 mm Hg, a kod povećanog intrakranijalnog pritiska - u prosjeku 25 mm Hg. Korekcija plinova u krvi postiže se mehaničkom ventilacijom u laganom PEEP modu. Mehanička ventilacija se nastavlja sve dok se najvažnije funkcije potpuno ne obnove (svijest, adekvatna spontano disanje stabilna hemodinamika).

Praćenje neuroloških funkcija. Pouzdana osnova za praćenje centralnog nervnog sistema kod pacijenata koji su pretrpeli cirkulatorni zastoj je Glasgowska skala za otvaranje očiju, motorni i verbalni odgovor u kombinaciji sa EEG podacima. IN medicinske svrhe„za zaštitu mozga“ indicirana je primjena visokih doza kortikosteroida (na primjer, celeston 8-12 mg svakih 6 sati intravenozno).

Uz povećanje EEG aktivnosti i sklonost napadima, indiciran je diazepam (Seduxen, Valium, Relanium, Sibazon, Apaurin) - anksiolitik, antikonvulziv, sedativ. Za teški konvulzivni sindrom - natrijum tiopental (5 mg/kg), prema indikacijama - sedativi i analgetici. Važno je stalno održavati normotermiju.

Vodeno-elektrolit i acidobazna ravnoteža. Stalno pratiti količinu primijenjene tekućine, diurezu i moguće vanbubrežne gubitke. Za infuziju se preporučuju izotonične otopine elektrolita u kombinaciji s nevodenim 10% otopinama glukoze. Ht se održava na 0,30-0,35; ŠIFRA plazme - 20-25 mm Hg; Osmolarnost plazme i sadržaj elektrolita i glukoze u njoj su u granicama normale. Umjerena metabolička acidoza je prihvatljiva i poželjna (pH = 7,25-7,35), budući da su u tim uvjetima tkiva bolje oksigenirana i CO se povećava. Osim toga, nivoi K^^ u serumu se često smanjuju nakon uspješne reanimacije, a prekomjerna korekcija acidoze može pogoršati hipokalemiju i dovesti do novog srčanog zastoja.

Ishod liječenja ovisi o glavnom uzroku koji je izazvao srčani zastoj, trajanju njegovog utjecaja, pravovremenosti i kvaliteti reanimacije i visokokvalificirane intenzivne njege u postreanimacijskom periodu. Najvažniji dio terapije je obnavljanje funkcije centralnog nervnog sistema. Tehnike CPR-a se stalno poboljšavaju i mogu pretrpjeti značajne promjene u bliskoj budućnosti.

Poglavlje 33

NOVI PRINCIPI REANIMIRANJA

Do posljednjih godina smatralo se nepokolebljivim pravilom ponašanja CPR u skladu sa poznatim algoritmom reanimacije, koji uključuje glavne tačke reanimacije.

Faza A (zračni put) u standardnoj transkripciji podrazumijeva izvođenje hitne mjere za obnavljanje prohodnosti disajnih puteva, tj. moguća je prevencija povlačenja jezika, rana intubacija traheje uz potpunu obnovu prohodnosti traheobronhalnog stabla.

Faza B (disanje) zahtijeva trenutnu mehaničku ventilaciju na različite načine, od najjednostavnijih („usta na usta“, „usta na nos“) do najnaprednijih (mehanička ventilacija).

Faza C (cirkulacija) osigurava obnavljanje cirkulacije krvi, što u poslednjih godina tumači se kao indirektna ili zatvorena metoda masaže srca. Istorijski gledano, metoda direktne masaže srca bila je ranije, ali je 60-ih godina zapravo zamijenjena zatvorenom metodom.

masaža srca, a otvorena je masaža samo za ograničene indikacije.

Faza D (diferencijacija, lijekovi, defibrilacija) potrebna brza dijagnoza oblika srčanog zastoja, primjena terapije lijekovima i električna defibrilacija srca u prisustvu tonične ventrikularne fibrilacije.

Bez obzira na oblik srčanog zastoja, preporučuje se primjena svih navedenih faza reanimacije. Treba reći da se ova doktrina reanimacije održavala dugo vremena, a koristi se i danas. Zahvaljujući jasnoj argumentaciji ABCD faza, ogroman broj ljudi ponovo je dobio pravo na život.

Posljednjih godina eksperimentalne i kliničke studije novih alternativne metode, što bi trebalo poboljšati protok krvi tokom CPR-a i preživljavanje pacijenata. Predložene su tehnologije koje uključuju povremene tehnike kompresije grudnog koša i abdomena uz istovremenu ventilaciju. Kliničke studije su pokazale da su ove tehnike poboljšale preživljavanje u poređenju sa konvencionalnim CPR-om u bolničkoj reanimaciji. Za izvođenje CPR-a najčešće se koriste mehanički kompresori koji ne zamjenjuju ručnu kompresiju grudnog koša, već je samo dopunjuju. Dobijeni rezultati nam omogućavaju da iznova pogledamo mogućnost više efikasne načine CPR.

Najveće promjene doživio je postupak reanimacije za vrijeme srčanog zastoja uzrokovanog poremećajima ritma - VF i VT. Brza obnova vlastitog srčanog ritma uz pomoć neposredne antiaritmičke terapije (uglavnom srčana elektrodefibrilacija, rjeđe prekordijski šok) čak i prije upotrebe ABC stadija sasvim je moguća i potvrđena veliki broj klinička zapažanja.

Vjerujemo da će doći do značajnih promjena u svim fazama KPR. Argumentacija novih pogleda zasniva se na činjenici da indirektna masaža srca u najboljem scenariju osigurava 30% pravilne perfuzije i stoga ne može obnoviti dovoljan cerebralni i koronarni protok krvi. Nezadovoljstvo standardnom tehnikom CPR-a ručnim kompresijama grudnog koša, što dovodi do obnavljanja slabe cirkulacije krvi, zahtijeva razvoj novih pristupa za rješavanje ovog problema. Trenutno ne postoje dobri prognostički kriterijumi za procenu efikasnosti CPR-a. Studije na životinjama su pokazale da su najbolji prognostički kriterijumi aortni, miokardni i desni atrijalni pritisak, koji su u korelaciji sa uspešnim ishodima reanimacije. Najviša vrijednost daje se koronarnom perfuzionom pritisku, od čega direktno zavisi uspjeh reanimacije. Ako je koronarni perfuzioni pritisak manji od 15 mmHg, procenat preživjelih je 0. Ako je koronarni perfuzijski tlak iznad 25 mmHg. Hg, tada je reanimacija efikasna u 80% slučajeva. Stvaranje visokog koronarnog perfuzionog pritiska moguće je samo ako su ispunjeni određeni uslovi. Da biste to učinili, potrebno je povećati intra-aortni tlak, stvoriti značajan gradijent tlaka između aorte i desne pretklijetke, tj. smanjite pritisak u njemu što je više moguće. Jedno od ovih stanja je smanjenje intramiokardnog otpora, koji se povećava kako ishemija srčanog mišića napreduje i njegova usklađenost.

Nove metode, koje još nisu univerzalno prihvaćene, zagovaraju korištenje ne samo kompresije, već i dekompresije prsnog koša i stvaranja negativnog intratorakalnog tlaka. Između uzastopnih torakalnih kompresija dolazi do kompresije abdomena, što povećava pritisak u aorti. U trenutku pasivnog opuštanja grudnog koša pune se desna komora srca i plućne vene.

Da bi se obnovilo disanje kod djece mlađe od 1 godine, mehanička ventilacija se izvodi "usta na usta i nos", kod djece starije od 1 godine - metodom "usta na usta". Obje metode se izvode s djetetom u ležećem položaju. Za djecu mlađu od 1 godine, nizak jastuk (na primjer, presavijeno ćebe) stavlja se ispod leđa ili se lagano podiže. gornji dio torzo sa rukom položenom ispod leđa, djetetova glava je blago zabačena unazad. Osoba koja pruža pomoć plitko udahne, hermetički pokriva usta i nos djeteta mlađeg od godinu dana, odnosno samo usta kod djece starije od godinu dana i udahne zrak u respiratorni trakt čija zapremina treba biti manja od manje dijete. Kod novorođenčadi zapremina udahnutog vazduha je 30-40 ml. Kada se udahne dovoljna količina vazduha i vazduh uđe u pluća (a ne u stomak), pojavljuju se pokreti grudnog koša. Po završetku insuflacije, morate biti sigurni da se grudi spuštaju.

Uduvavanje prevelikog volumena zraka za dijete može dovesti do ozbiljnih posljedica – pucanja alveola i plućnog tkiva i ispuštanja zraka u pleuralnu šupljinu.

Zapamtite!

Učestalost insuflacija treba da odgovara starosnoj učestalosti respiratornih pokreta, koja se smanjuje sa godinama.

U prosjeku, brzina disanja u minuti je:

Kod novorođenčadi i djece do 4 mjeseca – 40

Kod dece 4-6 meseci – 35-40

Kod dece 7 meseci – 35-30

Za djecu 2-4 godine – 30-25

Za djecu 4-6 godina - oko 25

Za djecu 6-12 godina – 22-20

Za djecu 12-15 godina – 20-18 godina.

Osobine indirektne masaže srca kod djece

Kod djece zid grudnog koša elastična, pa se indirektna masaža srca izvodi sa manje napora i sa većom efikasnošću.

Tehnika kompresije grudnog koša kod djece ovisi o dobi djeteta. Za djecu mlađu od 1 godine dovoljno je pritisnuti prsnu kost sa 1-2 prsta. U tu svrhu osoba koja pruža pomoć stavlja dijete na leđa sa glavom okrenutom prema njemu, pokriva ga tako da se palčevi nalaze na prednjoj površini grudnog koša, a krajevi su na donjoj trećini grudne kosti, a ostali prsti se stavljaju ispod leđa.

Za djecu od 1 do 7 godina masaža srca se izvodi stojeći na boku, podnožjem jedne ruke, a za stariju djecu - objema rukama (kao kod odraslih).

Tokom masaže grudi treba da se savijaju za 1-1,5 cm kod novorođenčadi, 2-2,5 cm kod dece od 1-12 meseci, 3-4 cm kod dece preko godinu dana.

Broj kompresija na prsnoj kosti u toku 1 minute trebao bi odgovarati prosječnoj brzini pulsa starosti, koja je:

Kod novorođenčadi – 140

Kod djece od 6 mjeseci – 130-135

Kod djece od 1 godine – 120-125

Kod djece od 2 godine – 110-115

Kod djece od 3 godine – 105-110

Kod djece od 4 godine – 100-105

Za djecu od 5 godina – 100

Za djecu od 6 godina – 90-95

Za djecu od 7 godina – 85-90