Šta može uzrokovati oligohidramnio? Uzroci, dijagnoza i liječenje oligohidramnija u trudnica

Za potpuni intrauterini razvoj djeteta neophodno je ugodno prirodno okruženje. Njegovu ulogu igra plodna voda, koja pažljivo obavija fetus, štiteći ga od mehaničkih ozljeda i infekcija. Odstupanje u manjoj mjeri od normalnog volumena amnionske tekućine ili oligohidramnija se uočava u otprilike 3-4 slučaja od 1000. Danas ćemo na stranici za majke saznati kakvu opasnost predstavlja ovo stanje, razloge njegovog razvoja i također će vam reći kako se oligohidramnion liječi tradicionalno i narodnim lijekovima.

Zašto je oligohidramnion opasan?

2 nedelje nakon oplodnje jajne ćelije formira se prirodna biološka sredina, koja je, pored samog fetusa, glavni sadržaj materice. Amnionska tečnost ili amnionska tečnost ispunjava zapečaćenu šupljinu - fetalnu vrećicu, stvarajući rezervoar sa hranljivim medijumom za normalno intrauterino postojanje bebe.

Ako volumen amnionske tekućine u manjoj mjeri odstupa od utvrđenih normi, to može značiti prisustvo oligohidramnija različitog stupnja, a to je uvijek razlog za oprez.

Za svaku ženu optimalan volumen amnionske tekućine određuje se pojedinačno, ali ako ginekolog posumnja da njihov nivo potencijalno ugrožava zdravlje djeteta, može se postaviti dijagnoza "oligohidramniona". Količina proizvedene tekućine ovisi o funkcionalnom kapacitetu posteljice, ako su ovi pokazatelji znatno smanjeni, povećava se rizik od kašnjenja u razvoju fetusa, poremećaja njegovog srčanog ritma, a također i njegove smrti.

U ginekologiji postoje dva oblika oligohidramnija koji se dijagnosticiraju tek nakon ultrazvuka i utvrđuju se izračunavanjem indeksa plodove vode (AFI):

  1. Umjereno. Bilježi se ako je ovaj pokazatelj kod trudnice u rasponu od 2 do 5 cm, što odgovara smanjenju volumena amnionske tekućine za 400-700 ml u odnosu na normu. Umjereni oligohidramnion podrazumijeva liječenje kod kuće pod redovnim medicinskim nadzorom, kada je potrebno normalizirati ishranu i obogatiti prehranu vitaminima i mineralima.
  2. Izraženo. Snima se ako je IAF manji od 2 cm, što odgovara zapremini amnionske tečnosti do 500 ml. Teški oligohidramnion zahtijeva stacionarno liječenje lijekovima u bolničkom okruženju. Bez preduzimanja potrebnih mjera za otklanjanje patologije, ovo stanje može ozbiljno utjecati na razvoj fetusa, kada dođe do deformacije koštanog sistema, patologije ekstremiteta, spajanja bebine kože sa fetalnim membranama, poremećaja normalnog funkcioniranja centralnog nervnog sistema i usporavanje rasta i razvoja. Posebno je opasan oligohidramnion dijagnosticiran u prvom tromjesečju trudnoće, kada patologija može uzrokovati ozbiljnu štetu zdravlju fetusa, pa čak i dovesti do pobačaja.

Ako vitalni znaci bebe počnu opadati, ženi se daje carski rez ili insistira na prijevremenom porođaju. Teški oligohidramnij može uzrokovati rađanje djece male tjelesne težine i invaliditeta.

Zašto se razvija oligohidramnion?

Nije moguće tačno utvrditi kada je količina amnionske tekućine počela da se smanjuje, ali neki znakovi mogu ukazivati ​​na razvoj oligohidramnija:

  1. Pokreti fetusa su bolni i ometaju normalan san.
  2. Mučni bol u donjem dijelu trbuha.
  3. Slabost, suha usta, stalni osjećaj mučnine, koji nisu povezani sa toksikozom.
  4. Prilikom palpacije tokom medicinskog pregleda mogu se jasno opipati dijelovi tijela fetusa.

Sada znate što može značiti oligohidramnion, a mi ćemo dalje pogledati uzroke i liječenje ove patologije.

Zapravo, uzroci oligohidramnija još uvijek nisu detaljno proučeni, ali ginekolozi ističu sljedeće:

  1. Amnionska hidroreja ili curenje amnionske tečnosti zbog narušavanja integriteta fetalne membrane. Za vraćanje volumena amnionske tekućine dovoljan je odmor u krevetu.
  2. Abnormalni razvoj i infekcija membrana.
  3. Kršenje ujednačene distribucije cirkulacije krvi tokom.
  4. Produžena trudnoća ili trudnoća poslije termina. Starenje posteljice dovodi do smanjenja proizvodnje potrebne količine amnionske tekućine.
  5. Kongenitalne anomalije lica i patologije bubrega fetusa.
  6. Zdravstveni problemi majke: uporni porast krvnog pritiska kod trudnice, dehidracija, eklampsija, dijabetes melitus.

Dijagnoza oligohidramnija se takođe češće postavlja kod žena sa bolestima genitourinarnog sistema. Prethodne bakterijske infekcije koje nisu liječene i koje su bile u ženinom porođajnom kanalu mogu prodrijeti u amnionsku tekućinu.

Metode liječenja oligohidramnija

Umjereni oligohidramnion nije prijeteći faktor za zdravlje djeteta ako žena prati dijetu i režim ishrane i stalno je pod medicinskim nadzorom. Ovo stanje se liječi ambulantno i ne zahtijeva hospitalizaciju.

Liječenje je usmjereno na uklanjanje uzroka koji su izazvali razvoj patologije (pijelonefritis, visoki krvni tlak, cistitis), tako da će kod kuće žena morati uzimati lijekove koje je propisao liječnik.

Prije konačne odluke o dijagnozi, ljekar mora trudnicu uputiti na niz pregleda:

  1. Ultrazvuk sa Dopler sonografijom za određivanje IAF, opšteg stanja fetusa i njegove tačne gestacijske dobi, kao i za identifikaciju patologije u sistemu majka-dijete.
  2. CTG (kardiotokografija) je potrebna za praćenje bebinog otkucaja srca i razjašnjavanje tonusa materice.
  3. Bris ako sumnjate na curenje vode i prisustvo spolno prenosivih bolesti.

Ovi pregledi su neophodni za procjenu stanja fetusa, utvrđivanje uzroka oligohidramnija u trudnoći i propisivanje liječenja primjereno težini dijagnosticirane patologije:

  1. U slučaju oligohidramnija, uzrokovanog gojaznošću i patologijama metaboličkih procesa u organizmu majke, potrebno je pridržavati se pravilne prehrane, uključujući hranu bogatu vitaminima i mineralima, kao i uzimanje lijekova za poboljšanje cirkulacije krvi u posteljici.
  2. Ako se otkrije virusna infekcija, propisuju se antivirusni lijekovi odobreni tijekom trudnoće, a provodi se restorativna terapija vitaminsko-mineralnim kompleksima i imunomodulatorima.
  3. U slučaju patologije membrana, žena se šalje u bolnicu na liječenje i stalno je pod nadzorom ljekara. Glavni cilj ljekara u ovom slučaju je održavanje trudnoće i sprječavanje infekcije plodove vode.
  4. Ukoliko su pregledi pokazali da placenta stari, a ta činjenica je izazvala oligohidramnion, propisuje se liječenje FPI (fetoplacentna insuficijencija) lijekovima kao što su Curantil i Actovegin.
  5. Oligohidramnij u trudnoći nakon termina može se eliminirati punkcijom amnionske vrećice i stimulacijom porođaja.

Ako se u 8. mjesecu trudnoće dijagnosticira teški oligohidramnion, liječenje se propisuje u bolničkim uvjetima uz stalno praćenje vitalnih znakova djeteta. Ako se stanje fetusa pogorša, čak i uz upotrebu lijekova, nastavak boravka djeteta u maternici postaje izuzetno opasan, a ako to vrijeme dozvoli, liječnik može odlučiti da izvrši carski rez ili da insistira na prijevremenom porođaju.

Prevencija oligohidramnija narodnim lijekovima

Mnogi ljudi su zainteresirani za pitanje: da li je moguće liječiti oligohidramnio tijekom trudnoće narodnim lijekovima? U principu je nemoguće potpuno vratiti AFI na normalan nivo lijekovima ili narodnim lijekovima. Ali u preventivne svrhe i za uklanjanje uzroka patologija, mogu se koristiti metode tradicionalne medicine, ali tek nakon razgovora s liječnikom. Ovaj pristup će biti posebno koristan za žene čija je prethodna trudnoća već bila praćena oligohidramnionom.

Web stranica savjetuje:

  1. Sok od aronije, koji je takođe bogat vitaminima, koristi se za snižavanje krvnog pritiska.
  2. Infuzija listova brusnice pomoći će kod upalnih procesa.
  3. Ako se posljednje tromjesečje trudnoće poklopilo sa sredinom proljeća, tada možete uzeti tečaj odličnog diuretika - brezovog soka.
  4. Za liječenje upale genitourinarnog sistema koristite infuziju lišća koprive, strune, breze, stolisnika, šipka i vrane.

Ali zapamtite, bilo koji narodni lijek, čak i na prvi pogled bezopasan, može uzrokovati ne poboljšanje, već pogoršanje izvornog stanja. Stoga je prvi korak konsultacija sa svojim ljekarom.

Žena sa dijagnozom oligohidramnija ne treba da se plaši svog stanja, ali ni da ga ignoriše. Teški oligohidramnion nije tako čest, ali umjereni oligohidramnij se može ispraviti ako slijedite upute stručnjaka.

Kada se dijagnosticira oligohidramnion, ne biste trebali biti uznemireni nakon proučavanja problema sa svih strana, možete se pripremiti za njega i riješiti ga u ranim fazama.

Oligohidramnion: mogući rizici i liječenje

Amnionska tečnost je tečnost koja pomaže djetetu da se razvija, snabdijeva ga svime što mu je potrebno.

Ali ovdje može doći do odstupanja. Vode može biti malo, tada se postavlja dijagnoza oligohidramnija. Dijagnoza se postavlja na različitim nivoima, ovisno o tome koji je tretman odabran.

Šta je oligohidramnion tokom trudnoće: rizici

Volumen amnionske tekućine je 300-500 ml, ako je manji, dijagnosticira se oligohidramnion. Patologija koja može dovesti do ozbiljnih posljedica i za bebu i za majku, zbog čega je toliko važno znati njene znakove i na vrijeme ih uzeti u obzir. Pravovremena medicinska intervencija izbjeći će razvojne probleme i abnormalnosti. Statistike pokazuju da se najčešće dijagnoza postavlja u 37. nedelji trudnoće, a razlog tome je starenje posteljice, smanjenje njene aktivnosti.

1. trimestar

Ako se oligohidramnion dijagnosticira od samog početka trudnoće, onda to nije opasno, jer ne utiče na fetus. Još ima vremena da se sve vrati u normalu prije nego beba odraste. Može se dijagnosticirati u 16. sedmici tokom rutinskog ultrazvuka. Uzrok može biti nesposobnost membrana, koje ne obavljaju funkcije koje su im dodijeljene.

2. trimestar


Oligohidramnion postaje opasna dijagnoza od 26. nedelje, jer ako se stanje pogorša, lekar neće obaviti porođaj. U ovoj fazi uzrok može biti curenje plodove vode, što može dovesti do prijevremenog porođaja, a u takvoj fazi beba možda neće preživjeti. Ovakva nepovoljna dijagnoza može dovesti do:

  1. Komplikacije u razvoju nerođenog djeteta - pothranjenost, hemikefalija, amnionske vrpce, deformiteti udova.
  2. Za prijevremeni porod ili prekid trudnoće.
  3. Na težak, dug porod.

3. trimestar

Dijagnoza na kraju trudnoće je opasna, ali vrijeme dozvoljava porođaj. Ako vam je nivo vode bio normalan tokom cijele trudnoće, a posljednjih mjeseci je otkriven problem, onda se pripremite za dug proces porođaja. Kod oligohidramnija, bešika postaje ravna i ne može da deluje kao klin tokom stimulacije cervikalne dilatacije. Doktori pokušavaju da prepišu carski rez.

Koje vrste niske vode postoje: izražene, umjerene i relativne?


Oligohidramnion se javlja u nekoliko tipova. Dijagnoza, posljedice, simptomi su radikalno različiti:

  1. Umjereni oligohidramnion dijagnosticira se s manjim odstupanjima od norme. Često se rano otkrije, pa se može brzo eliminisati. Propisuju se različite dijete i prilagođava se ishrana. Uz pravilan način života moguće je dovesti nivo plodove vode u normalu. Umjerena forma nema očigledne simptome, žena se osjeća normalno. Samo ultrazvuk će nam omogućiti da dođemo do takve dijagnoze. Ali čak i uz umjerenost, zdrave bebe se rađaju, samo se morate pridržavati preporuka ljekara. Statistike pokazuju da se takva dijagnoza javlja samo kod 5 posto trudnica do kraja termina.
  2. Kod teškog oligohidramnija mogu se uočiti značajna odstupanja od norme. Kako bi se izbjegle moguće posljedice, potrebna je hospitalizacija i stalni medicinski nadzor. Kada su izražene u obliku, karakteristične su sljedeće karakteristike:
  • Bolni osjećaji tijekom aktivnih pokreta fetusa;
  • Bolna bol u donjem dijelu trbuha;
  • Smanjenje veličine maternice, a sa njom i obima abdomena;
  • Pogoršanje zdravlja.

Samo kod ove vrste oligohidramnija moguć je dug trud i povećan rizik od krvarenja nakon porođaja. Kako bi izbjegli komplikacije tokom porođaja, ljekari pokušavaju da urade carski rez.

  1. Relativni oligohidramnion javlja se u posljednjim mjesecima trudnoće i najčešće je povezan sa starenjem posteljice. Ako se postavi takva dijagnoza, ne treba da se uzrujavate, jer će pravilno liječenje utvrditi uzroke i vratiti sve u normalu. Glavna stvar je da razvoj fetusa nije narušen takvom dijagnozom. Samo što će trudnica biti pod strožom kontrolom lekara.

Kako se dijagnosticira?

Doktor postavlja dijagnozu nakon obavljanja određenih zahvata. Prvo se mjeri volumen trbuha i visina fundusa maternice, ako postoje očigledna odstupanja od norme, specijalista šalje na ultrazvuk. Pregledom će se utvrditi količina plodove vode i dijagnosticirati razvoj fetusa prema gestacijskoj dobi.

Pažnja se posvećuje indeksu amnionske tečnosti. Ako je 5-8, onda su svi pokazatelji u granicama normale. Ako je 2-5 – umjereni oligohidramnio; manje od 2 - izražen oligohidramnion. Za utvrđivanje stanja fetusa često se propisuje dopler ultrazvuk, koji pokazuje nivo opskrbe kisikom i hranjivim tvarima. Može se propisati i srčani monitoring.

Znakovi i manifestacija

Pored tradicionalnih mjerenja i istraživanja, očigledni znakovi niske vode su:

  1. Bol tokom pokreta fetusa.
  2. Mučni bol u donjem dijelu trbuha.
  3. Nakon 4 mjeseca, mala veličina trbuha. Obim nije normalan;
  4. Slabost, mučnina, suha usta.

Da li je moguće sami odrediti?

Nemoguće je samostalno odrediti oligohidramnij, dijagnozu može postaviti samo specijalista nakon dodatnog istraživanja.

Rizici od oligohidramnija za dijete


Mogući rizici:

  1. Fetus postaje ranjiv pod uticajem spoljašnjih faktora. Postoji velika vjerovatnoća kompresije unutrašnjih organa, razvoja klinastog stopala i zakrivljenosti kičme.
  2. Fizička aktivnost je poremećena, jer su pokreti sputani, beba ne može da se okreće u maternici kao druge.
  3. Ako nema dovoljno vode, metabolički proces između majke i djeteta može biti poremećen, što može dovesti do zastoja u razvoju, a ponekad čak i do smrznute trudnoće. U tom slučaju potrebno je brzo djelovati, napraviti ultrazvuk i provjeriti stanje fetusa, te ga odmah ukloniti kako bi se žena spasila.
  4. Nedostatak kiseonika tokom razvoja bebe utiče na razvoj nervnog sistema.
  5. Djeca se rađaju s manjom težinom i određenim smetnjama u razvoju.
  6. Povećava se vjerovatnoća kompresije pupčane vrpce.
  7. Koža također pati i postepeno se suši, a može se razviti i pothranjenost.
  8. Česti kontakt fetusa sa membranom može dovesti do fuzije u njoj.

Kako liječiti lijekovima?

Liječenje je usmjereno na obnavljanje protoka krvi u maternici i posteljici. Važno je identificirati uzrok koji je uzrokovao problem i otkloniti ga. Tokom procesa lečenja preduzimaju se mere za normalizaciju protoka kiseonika od majke do fetusa kroz placentu. Takav tretman ne postoji, jer je nemoguće umjetno povećati količinu vode. Cilj je poboljšati stanje majke, a time i bebe.


Liječenje se bira uzimajući u obzir trajanje. Ako se problem otkrije u trećem tromjesečju, žena se hospitalizira, gdje dobiva vitamine, kao i lijekove koji pomažu u obnavljanju nivoa kisika i poboljšavaju cirkulaciju krvi.

Pokušavaju normalizirati razinu šećera u krvi i eliminirati moguće infekcije koje bi mogle izazvati patologiju. Svakodnevno se radi CTG, koji nam omogućava da utvrdimo stanje fetusa. Ultrazvučni ili Dopler test se propisuje jednom u pet dana. Ljekari pokušavaju produžiti trudnoću i doći do prirodnog porođaja. Ako se zdravlje bebe pogorša, radi se carski rez.

Ako se problem otkrije u 28. sedmici i utvrde ozbiljna odstupanja u procesu formiranja fetusa, onda neki stručnjaci predlažu prekid, jer je ishod teško predvidjeti. Za umjereni oligohidramnio liječenje se provodi kod kuće, ali je važno pridržavati se preporuka - uzimati lijekove, eliminirati vježbe i provoditi više vremena na svježem zraku, povećavajući broj šetnji.

Liječnici pokušavaju identificirati i liječiti bolest koja je uzrokovala oligohidramnion. Nakon utvrđivanja uzroka, uvijek je lakše otkloniti posljedice. Dakle, oligohidramnion može biti uzrokovan metaboličkim poremećajem kod trudnice, tada se propisuje dijeta koja će sve pokazatelje vratiti u normalu.

Prevencija


Što se ranije otkrije oligohidramnion, veća je šansa da se količina vode vrati i vrati na normalne nivoe. Prevencija vam omogućava da spriječite problem.

Trudnici se savjetuje izbjegavanje stresnih situacija i povećanje broja šetnji na svježem zraku. Ishrana treba da sadrži ne samo vitamine i minerale, već i dosta tečnosti. Ne samo voda, već i mlijeko, kompoti, sokovi.

Da biste spriječili oligohidramnion i prije trudnoće, vrijedno je podvrgnuti se određenim testovima koji će vam omogućiti da prepoznate odstupanja i na vrijeme ih otklonite. Riješite probleme kardiovaskularnog i urinarnog sistema, ako ih ima. Odbacite loše navike.

Niska voda nije konačna presuda. Morate vjerovati u sebe i biti pozitivni po pitanju porođaja. Važno je poslušati preporuke ljekara i sve će biti u redu. Čak i uz takvu dijagnozu rađaju se zdrava djeca, samo proces razvoja zahtijeva pažljivije praćenje.

Koristan video

To je smanjenje količine amnionske tekućine na 500 ml ili manje.

Uzroci oligohidramnija tokom trudnoće

Razlozi za ovo kršenje nisu dobro shvaćeni. Smatra se da je oligohidramnion povezan sa nedovoljnim stvaranjem plodove vode u membranama ili sa njihovom povećanom apsorpcijom od strane placente ili membrana. Često je oligohidramnij povezan s malformacijama bubrega fetusa, oblikom njihovog potpunog odsustva i sužavanjem mokraćovoda.

Takođe je od značaja i poremećaj protoka krvi u sistemu posteljica-fetus.

Oligohidramnion negativno utiče na tok trudnoće i razvoj fetusa. Mala količina vode ograničava pokrete fetusa, prisilni položaj savija kralježnicu, stvaraju se tortikolis ili klupsko stopalo i drugi deformiteti skeleta. Sa malom količinom vode fetalna koža dodiruje fetalne membrane, koje mogu formirati niti (uzice) spajanja područja fetalnog tijela sa fetalnim membranama. Prilikom pokreta fetusa takve vrpce mogu dovesti do zapletanja u pupčanu vrpcu, stiskanja prstiju i udova, ponekad čak i do amputacije, te uzrokovati poremećaj cirkulacije u fetusu kada su žile pupčane vrpce komprimirane.

Dijagnoza se postavlja ultrazvukom, u dinamici. Trudnica sa oligohidramniom hospitalizovana je u porodilištu, gde joj se daje lečenje u cilju poboljšanja protoka krvi u posteljici i poboljšanja njene nutritivne funkcije. Često je oligohidramnion komplikovan preranim porodom i abrupcijom posteljice.

Ako se dijagnosticira oligohidramnios u kombinaciji s malformacijama fetusa, onda se trudnoća prekida iz medicinskih razloga. Ako rast fetusa kasni, ishod trudnoće postaje problematičan. U trećem tromjesečju trudnoća se produžava na 37 sedmica i rani porođaj se provodi uz pažljivo praćenje stanja fetusa.

Teški oligohidramnion karakterizira smanjenje njihove količine na 100 ml ili manje (u teškim slučajevima može biti i nekoliko mililitara tekućine u amnionskom prostoru).

Razlozi za nastanak oligohidramnija su različiti, iako, kao i kod polihidramnija, pouzdani uzroci nisu precizno utvrđeni i malo su proučavani. Najčešće se ova patologija formira zbog nedovoljnog razvoja amnionskog epitela (unutarnje vezikalne membrane) ili smanjenja njegove sekretorne (ekskretorne) funkcije. Smatra se da određenu ulogu u nastanku ima povećana sposobnost amniona (fetalne bešike) na resorpciju (reapsorpciju) plodove vode (naučna literatura opisuje slučajeve potpunog nestanka plodove vode, čija je količina bila normalna na početak trudnoće). Samo po sebi smanjenje količine vode nema izražene štetne posljedice u slučaju kada ne potraje dugo, a zatim se postepeno vraća na odgovarajući nivo. Međutim, uz smanjenu količinu vode, češći je sindrom usporavanja rasta fetusa. To je zbog činjenice da je kod hipotrofičnog (male težine) fetusa normalno funkcioniranje bubrega prirodno poremećeno, a smanjenje diureze po satu postupno dovodi do smanjenja volumena amnionske tekućine. Oligohidramnij je prilično čest u slučajevima razvoja jednojajčanih blizanaca, što se objašnjava neravnomjernom raspodjelom krvi koja cirkulira u zajedničkom placentnom aparatu između dva blizanca. Ovi razlozi se navode kao najčešće pretpostavljani, međutim, uz njih, uzrok oligohidramnija može biti povezan s različitim vrstama ekstragenitalne (van reproduktivnog sistema) patologije majke (kardiovaskularna insuficijencija, poremećaji u radu bubrega i jetre) .

Kada se pojavi ova vrsta patologije, u većini slučajeva nastaju komplikacije trudnoće i porođaja, koje završavaju spontanim pobačajem i prijevremenim porodom.

Prisustvo oligohidramnija u trudnoći negativno utiče na rast i razvoj fetusa, pa se ovo stanje klasifikuje kao bolno stanje i zahteva kompletan pregled i lečenje. Poremećaji u razvoju su posljedica ograničene motoričke aktivnosti fetusa zbog insuficijencije plodove vode. Na toj pozadini najčešće se javlja kongenitalna klupska stopala, u nekim slučajevima zakrivljenost kralježnice i deformacija drugih kostiju skeleta. Često se kod oligohidramnija stvaraju priraslice između djetetove kože i amniona. Kako se fetus dalje povećava u veličini, oni se izdužuju, a nakon porođaja poprimaju izgled konopca i niti. Međutim, ne može se isključiti mogućnost razvoja takvih niti na pozadini anomalije u razvoju ektoderma. Ove formacije ponekad prekrivaju djetetov torzo i udove, pupčanu vrpcu, što uzrokuje izobličenje ili čak amputaciju različitih dijelova tijela. Smrt fetusa moguća je kao posljedica kompresije pupčane vrpce. Kod oligohidramnija su mogući defekti u razvoju fetusa.

Primarni oligohidramnij ima relativno povoljan tijek, jer nije povezan s narušavanjem integriteta amnionskih membrana. Traumatski ili sekundarni, mnogo rjeđi oblik ove patologije, karakterizira oštećenje membrana i postupno curenje amnionske tekućine tijekom trudnoće. Pražnjenje amnionske tekućine odvija se kroz prazninu formiranu između membrana i unutrašnje površine maternice. Veličina oštećenja može varirati, ali je u pravilu mala i voda curi u malim porcijama kroz duži vremenski period u trbušnu šupljinu (amnionska hidroreja). Proces isteka amnionske tečnosti može biti konstantan ili periodičan. U slučaju kada amnionski epitel ima sposobnost sinteze, takav odliv vode se kompenzira neko vrijeme. Uporni slučajevi progresije oligohidramnija završavaju ranim prekidom trudnoće.

Trudnica, kada se količina vode smanji, može primijetiti pojavu bolova u predjelu materice. Bol je konstantan, bolan, pojačava se pri pokretima fetusa i promjeni položaja tijela same trudnice. U početku, tokom razvoja bolesti, njeni znakovi su neznatno izraženi za ženu s razvojem teškog oligohidramnija i uz dodatak fetalnih malformacija (takva djeca su neaktivna, otkucaji srca su spori).

Dijagnoza oligohidramnija tokom trudnoće

Glavni dijagnostički kriterij za patologiju je određivanje neslaganja između veličine maternice i prave gestacijske dobi. U dijagnostičke svrhe može se obaviti ultrazvučni pregled koji pomaže u određivanju tačne količine vode, određivanju gestacijske dobi na osnovu veličine fetusa, utvrđivanju prisutnosti ili odsutnosti fetalnih malformacija, utvrđivanju njegovog položaja u maternici, kao i medicinski genetski pregled biopsijom horiona. Ova studija uključuje uzimanje materijala (krvi iz pupčane vrpce ili drugih krvnih žila) pod kontrolom ultrazvuka kako bi se utvrdilo prisustvo ili predispozicija za razvoj genetskih razvojnih abnormalnosti.

Tok oligohidramnija tokom trudnoće

Tok trudnoće s razvojem oligohidramnija karakteriziraju česti pobačaji - pobačaji u ranim fazama ili prijevremeni porođaji u kasnijim fazama.

Porođaj u prisustvu oligohidramnija također se javlja uz razne vrste komplikacija. Produženi porođaj je najčešći. Otvaranje ždrijela maternice događa se izuzetno sporo. Ova situacija se objašnjava nedostatkom pravilnog funkcionisanja fetalnog mjehura, što normalno dovodi do adekvatnog zaglađivanja grlića maternice i otvaranja ždrijela maternice. Kontrakcije maternice su vrlo bolne i ne izazivaju željenu reakciju napredovanja fetusa i, shodno tome, otvaranja porođajnog kanala.

Posljedice oligohidramnija tokom trudnoće

Jedna od čestih komplikacija porođaja sa oligohidramnionom je prerano odvajanje normalno locirane posteljice. Ova situacija je opasna za razvoj krvarenja, sve do smrti majke i fetusa. Vaginalni (transvaginalni) pregled tokom porođaja otkriva odsustvo napetosti u membranama tokom kontrakcija (ravne membrane), dok membrane čvrsto prianjaju uz prezentovani deo fetusa i samo ometaju normalan tok dilatacionog perioda. Spontana ruptura ili umjetno razrjeđivanje membrana pomaže ubrzanju otvaranja ždrijela maternice i smanjenju ukupnog trajanja porođaja. Nakon otvaranja membrana, oslobađa se mala količina zamućene amnionske tekućine (često pomiješane s mekonijumom - fetalnim izmetom).

Oligohidramnij dovodi do nepovoljnih ishoda trudnoće, ali težina rezultata zavisi od faze trudnoće u kojoj je započela patologija AF. S druge strane, ako je oligohidramnion jedini nalaz u trećem trimestru, ishod za fetus je obično dobar. Budući da precizna ultrazvučna procjena AFV-a ima svoja ograničenja, treba voditi računa da se dijagnoza smanjene amnionske tekućine ne koristi pretjerano kako to ne bi dovelo do neodgovarajuće upotrebe invazivnih intervencija tokom trudnoće, kao što je rana indukcija porođaja. Uprkos ovoj kontroverzi, mudro je procijeniti ultrazvučni dokaz smanjene amnionske tekućine kako bi se osiguralo da je ovo zaista jedini nalaz.

Fetalne abnormalnosti/aneuploidija

Kongenitalne anomalije i fetalna aneuploidija obično su povezane s oligohidramnionom koji se uočava u drugom tromjesečju. Većina fetalnih anomalija javlja se u genitourinarnom sistemu, defekti u skeletu, centralnom nervnom sistemu i kardiovaskularnom sistemu su takođe povezani sa oligohidramniom. Važno je zapamtiti da se sekundarni oligohidramnion kao rezultat bubrežnih anomalija ne otkriva do 18. tjedna trudnoće, jer doprinos majke stvaranju amnionske tekućine ostaje visok do 14-18. tjedna. Neophodna je sveobuhvatna ultrazvučna procena strukture unutrašnjih organa fetusa, posebno bubrega i bešike. Tipično, transabdominalni ultrazvuk može precizno dijagnosticirati renalnu agenezu, poremećeni odljev iz mokraćne bešike, policističnu displaziju bubrega i infantilnu policističnu bolest bubrega. U nedostatku i bubrega i tekućine u fetalnoj bešici, dijagnostikuje se renalna ageneza. Za daljnje ispitivanje fetusa s renalnom agenezom koristi se kolor dopler sonografija za određivanje lokacije bubrežnih arterija i identifikaciju „ležećih“ nadbubrežnih žlijezda. Ultrazvučna slika multicističnih displastičnih bubrega i infantilne policistične bolesti bubrega - uvećani hiperehogeni ili cistični bubrezi. Uz opstrukciju izlaznog otvora mokraćnog mjehura povezanu sa sindromom stražnjeg uretralnog ventila, identificiraju se uvećani mjehur u obliku ključaonice i značajno proširena bubrežna karlica. Zbog teškog oligohidramnija, precizna antenatalna dijagnoza ovih stanja fetusa transabdominalnim ultrazvukom ponekad je teška.

Kada je vizualizacija anatomije fetusa loša na početku drugog trimestra, koristan je transvaginalni ultrazvuk. Amnioinfuzija je predložena da poboljša rezoluciju ultrazvuka, a pojava MRI je omogućila neinvazivnu potvrdu ranih ultrazvučnih nalaza u većini slučajeva. U slučajevima teškog oligohidramnija, teško je provesti amniocentezu za procjenu kariotipa fetusa. Metoda izbora u ovom slučaju je biopsija placente. Sa izuzetkom sindroma stražnjeg uretralnog ventila, gdje u nekim slučajevima intrauterina operacija može poboljšati ishod, fetus nije održiv zbog plućne hipoplazije koja se razvija u ovim stanjima.

Ruptura membrana

Ruptura membrane se lako utvrđuje na osnovu anamneze i pregleda. Prilikom vaginalnog pregleda koristi se sterilni spekulum za potvrdu akumulacije amnionske tečnosti, određivanje alkalnog pH nitrizinom i identifikaciju tipične pojave arborizacije. Ako su podaci iz anamneze i pregleda upitni, za dijagnozu se koriste druge metode. Ako je nakon amnioinfuzije indigokarmina u Ringerovom rastvoru (100-150 ml) vaginalni tampon obojen, to ukazuje na prerano pucanje membrana.

Treba izbjegavati upotrebu metilen plavog jer može uzrokovati atreziju jejunala kod fetusa. Nakon 22 sedmice trudnoće, fetalni fibronektin se utvrđuje u sadržaju stražnjeg forniksa, iako kod nekomplicirane trudnoće ovaj test nije previše informativan. Njegovo određivanje je korišteno kao neinvazivna metoda za potvrđivanje prijevremene rupture membrane kada su upitni rezultati anamneze i kliničkog pregleda. Što je ranije došlo do prijevremenog pucanja membrane, to je opreznija prognoza. Ruptura sa početkom teškog oligohidramnija prije 24. tjedna trudnoće nosi dodatni rizik od plućne hipoplazije, iako nije toliko izražen kao kod anomalija bubrega fetusa. Ako amnionska tečnost procuri nakon amniocenteze u drugom tromjesečju, prognoza je prilično dobra, stopa preživljavanja je veća od 90%.

Intrauterino ograničenje rasta

Uteroplacentalna insuficijencija dovodi do preraspodjele krvotoka u fetusu u korist vitalnih organa. Anamneza i pregled pacijentice ukazuju na faktore rizika za sindrom intrauterine restrikcije rasta (IUGR) - ovisnost o drogama, kronična hipertenzija, prethodna akušerska anamneza, porođajna težina djece i preeklampsija. Fetalna biometrija pokazuje težinu fetusa ispod 10. percentila. FGR, otkriven na kraju drugog i trećeg tromjesečja, karakterizira asimetrija biometrijskih parametara fetusa (odstupanja između obima glave i obima abdomena), dok se kod teške FGR u drugom tromjesečju uočava simetrično usporavanje rasta. .

Ultrazvuk otkriva prerano sazrijevanje posteljice (rana kalcifikacija posteljice). Dodatne naznake daje Doppler studija kojom se mjeri brzina protoka krvi kod majke i fetusa. Abnormalni rezultati dopler pregleda uteralne arterije u 18-24 sedmici upućuju na poremećaje placentacije i imaju određenu vrijednost u predviđanju nepovoljnih ishoda trudnoće. Dopler pregled umbilikalne arterije otkriva povećanje otpornosti placente, što se primjećuje kod uteroplacentalne insuficijencije. U ranim fazama razvoja FGR, dopler pregled srednje moždane arterije fetusa otkriva “sindrom krađe mozga” povezan s preraspodjelom krvotoka. Izražava se povećanjem dijastoličke brzine protoka krvi i smanjenjem pulsnog indeksa. Iako ne postoji posebna antenatalna studija koja bi potvrdila FGR, patološki dinamički ultrazvučni rezultati u kombinaciji s anamnezom omogućavaju izračunavanje prognoze i odabir racionalnog režima liječenja.

Perinatalni morbiditet i mortalitet su obrnuto povezani sa gestacijskom dobi u trenutku postavljanja dijagnoze. U slučaju ranog početka teške FGR, pacijentkinja se mora detaljno pregledati kako bi se isključile malformacije fetusa.

Itrogeni uzroci

Mnogi jatrogeni uzroci dovode do oligohidramnija. To uključuje fetalne zahvate – uzorkovanje horionskih resica ili amniocentezu i uzimanje raznih lijekova. Pažljiva anamneza može isključiti ove uzroke. NSAIL i inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin smanjuju bubrežnu perfuziju i dovode do oligohidramnija. Srećom, u većini slučajeva, oligohidramnion je reverzibilan kada prestanete da uzimate ove lekove.

Postmaturity

Smanjenje volumena amnionske tekućine tokom trudnoće nakon termina je odraz uteroplacentalne insuficijencije, koja se javlja u kasnoj trudnoći. U trudnoći nakon termina preporučuje se praćenje volumena amnionske tekućine i, ako se pojave znaci oligohidramnija, inducirati trudove. Međutim, nejasno je da li ove intervencije dovode do poboljšanja fetalnog ishoda.

Fenomen oligohidramnija u trudnoći je prilično rijedak (tri do četiri slučaja na hiljadu porođaja) i izražava se u nedovoljnoj količini plodove vode (manje od 500 ml). Ovo stanje služi kao dokaz da u tijelu trudnice postoje abnormalnosti koje su opasne po zdravlje i pravilan razvoj fetusa.

Amnionska tečnost (amnionska tečnost) služi kao izvor ishrane za fetus. Sadrže hranljive materije, vitamine, hormone, kiseonik, soli, odnosno sve što je neophodno za rast i razvoj fetusa. Osim toga, u njega se izlučuju svi produkti njegovog metabolizma (sluz, urin itd.). Istovremeno ga štite od djelovanja štetnih faktora i raznih infekcija. Kako se porođaj približava, amnionska vrećica vrši pritisak na cerviks, uzrokujući njegovo otvaranje.

Treba napomenuti da je količina amnionske tekućine u različitim fazama trudnoće različita, što je povezano s promjenama u potrebama fetusa. Na primjer, u prvih šest sedmica trudnoće količina amnionske tekućine je mala, ali do trećeg tromjesečja (trideset osma sedmica) njihov nivo se kreće od 1000 do 1500 ml, što se smatra normalnim (u naredne dvije sedmice količina amnionske tečnosti se smanjuje na 600 ml, što ukazuje na približavanje porođaja). Ako je njihov broj ispod ovog nivoa, dolazi do oligohidramnija različitog stepena. U praksi postoje slučajevi kada trudnica praktički nije imala amnionsku tekućinu.

Postoje umjereni i teški oligohidramnioni tokom trudnoće, ovisno o težini. U prvoj opciji, količina amnionske tekućine ima neznatna odstupanja od norme. U tom slučaju trudnici se preporučuje da normalizira prehranu, uključi u prehranu različite namirnice koje sadrže mnogo vitamina i minerala, kao i da bude pod stalnim medicinskim nadzorom kako bi se spriječilo pogoršanje stanja. U slučaju teškog oligohidramnija, potrebno je liječenje u bolnici uz upotrebu lijekova, jer je ovo stanje prepuno razvoja negativnih komplikacija u obliku deformacije fetalnog koštanog sistema (povreda kičme, velikih zglobova), abnormalnosti razvoj njegovih udova, gušenje koje dovodi do kvara centralnog nervnog sistema, spajanje površine fetusa sa amnionom i kao rezultat toga nastajanje razvojnih defekata, usporavanje rasta i težine (djetetova koža postaje suha i prekrivena bore). U većini slučajeva, iz zdravstvenih razloga, žene se podvrgavaju carskom rezu. Oligohidramnion takođe uzrokuje da se deca rađaju sa malom težinom i nedovoljnom vitalnošću.

Simptomi i znaci oligohidramnija.
Nema očiglednih odstupanja u dobrobiti trudnice s oligohidramnionom. Kod teškog oligohidramnija, trudnica može osjetiti slabost, suha usta i mučninu. Uz to, žena može osjetiti bolne bolove, koji su posebno izraženi kada se fetus kreće. To je zbog činjenice da se nakon dvadeset tjedana trudnoće aktivnost djeteta u maternici značajno povećava, ako je plodova voda nedovoljna, gubi se njegova funkcija amortizacije, zbog čega žena doživljava jake bolove. Stoga samo stručnjak može dijagnosticirati ovo patološko stanje ginekološkim pregledom i ultrazvukom.

Glavni znakovi oligohidramnija su zaostajanje u veličini maternice od norme u datoj fazi trudnoće, neusklađenost s normama za opseg abdomena u datoj fazi trudnoće i ograničena pokretljivost fetusa. Da bi se potvrdila dijagnoza, propisuje se ultrazvuk, uz pomoć kojeg se utvrđuje količina amnionske tekućine, a ako se pojavi oligohidramnion, onda se utvrđuje stupanj njegove težine, kao i stanje fetusa. Ako se sumnja na prisustvo ove patologije, ženi se propisuje i ginekološki pregled.

Vrijedi napomenuti da kada nema dovoljno amnionske tekućine, često se opažaju spontani pobačaji i prijevremeni porođaji. Kontrakcije tokom porođaja su neefikasne i veoma bolne, a grlić materice se polako širi. U većini slučajeva porođaj traje dugo, a kada se amnionska vrećica otvori, formira se mala količina guste tekućine obojene fetalnim izmetom.

Uzroci oligohidramnija.
Razlozi ove anomalije u razvoju trudnoće nisu u potpunosti shvaćeni. Prema medicinskoj praksi, u većini slučajeva razlozi za razvoj oligohidramnija u različitim periodima mogu biti:

  • Teške kongenitalne patologije i malformacije u razvoju fetusa, među kojima se mogu uočiti patologije u razvoju bubrega, nasljedne anomalije razvoja lica. U većini slučajeva ova trudnoća se prekida.
  • Nedovoljna razvijenost epitela fetalnog mjehura ili smanjena sekretorna funkcija vodene membrane.
  • Visok krvni pritisak tokom trudnoće. Povećanje krvnog pritiska (krvnog pritiska) može se uočiti kod svake trudnice, ali je tokom normalnog toka trudnoće ova pojava beznačajna. Ali sa snažnim porastom krvnog pritiska može se razviti oligohidramnion, obično na kraju trećeg trimestra. Mehanizam razvoja ove patologije posljedica je disfunkcije placente na pozadini poremećenog protoka krvi zbog povišenog krvnog tlaka kod majke. Vrijedi napomenuti da težina oligohidramnija ovisi o očitanjima tlaka. Kod oligohidramnija na pozadini hipertenzije mogu se primijetiti kašnjenja u razvoju fetusa (zaostajanje u veličini u odnosu na normu).
  • Prenesene, ali neu potpunosti liječene bakterijske infekcije. Patogena flora se može naći ne samo u porođajnom kanalu, već iu amnionskoj tečnosti. Sve se to otkriva pomoću posebnih testova.
  • Višeplodna trudnoća, u kojoj je distribucija krvotoka u zajedničkoj posteljici neravnomjerna, zbog čega jedan od fetusa prima više hranjivih tvari i kisika, dok drugi ne prima praktički ništa. Često se ova patologija javlja kod jednog od fetusa kod blizanaca zbog sindroma ranžiranja (ispuštanja) krvi u posteljici od jednog fetusa do drugog. Obično su prekršaji manji i nisu opasni za bebu.
  • Trudnoća nakon termina. U tom slučaju posteljica stari i odvaja se, zbog čega više ne može obavljati svoje funkcije. U ovom slučaju liječnici umjetno izazivaju trudove.
  • Metabolički poremećaji, posebno gojaznost.
Dijagnoza oligohidramnija.
Dijagnoza se postavlja tek nakon ultrazvučnog pregleda. Za dijagnozu se koristi izračunavanje AFI ili indeksa amnionske tečnosti. Ovaj indikator se izračunava mjerenjem slobodnog prostora između fetusa i zida materice na četiri mjesta. Rezultirajući brojevi se zbrajaju, a rezultat se dijeli sa 4. Ako je indeks 5-8 cm, to ukazuje na normalnu količinu amnionske tekućine ako je indeks amnionske tekućine 2-5 cm, to ukazuje na umjereni oligohidramnion; indeks amnionske tečnosti manji od 2 cm, izražen je oligohidramnion.

Liječenje oligohidramnija.
Za liječenje ove patologije trudnoće potrebno je identificirati uzrok njenog razvoja, za koji se trudnici propisuje:

  • Ultrazvuk, doplerografija, koji vam omogućava da odredite količinu amnionske tekućine, kvalitetu cirkulacije krvi u pupčanoj vrpci, moždanoj arteriji fetusa i arterijama maternice žene, te stepenu zaostajanja u razvoju fetusa.
  • Testovi i brisevi na bakterije i spolno prenosive bolesti.
  • CTG fetusa za određivanje stanja i dobrobiti fetusa.
Mogu se koristiti različite metode liječenja patologije. Konkretno, u slučaju metaboličkih poremećaja ili gojaznosti, trudnici se propisuju lekovi, a preporučuje se i određena dijeta. U većini slučajeva, oligohidramnij se liječi kompleksnim tretmanom, uključujući vitamine, lijekove za poboljšanje metabolizma u posteljici i lijekove za liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala oligohidramnion. Liječenje se provodi i ambulantno (u slučaju umjerenog oligohidramnija) i bolničko (teški oligohidramnion, praćen povišenim tonusom maternice). U prvom slučaju, ženi se preporučuje da ograniči fizičku aktivnost, eliminiše bilo kakvu fizičku aktivnost, da se pridržava blagog režima, da uzima propisane lekove, a takođe i da redovno posećuje ginekologa.

U slučaju oligohidramnija, specijalisti mogu propisati ultrazvučni pregled (svake sedmice), dopler sonografiju jednom u tri dana i vanredni CTG fetusa radi praćenja anomalije i sprečavanja njenog razvoja, kao i pravovremenog preduzimanja mera, ako neophodno, da bi se sačuvalo zdravlje majke i fetusa.

U slučaju teškog teškog oligohidramnija, koji ugrožava zdravlje fetusa, liječnik može postaviti pitanje prijevremenog porođaja, pod uslovom da vrijeme trudnoće dozvoljava.

Ako se tokom oligohidramnija u ranoj trudnoći otkriju malformacije fetusa koje su nespojive s njegovim životom, onda se donosi odluka o prekidu trudnoće.

Ako rezultati ultrazvuka pokažu starenje posteljice i oligohidramnion, propisuje se liječenje fetoplacentarne insuficijencije. Na ambulantnoj osnovi, lijekovi kao što su Actovegin i Curantil često se propisuju za liječenje oligohidramnija.

Teški oligohidramnion u trudnica u kombinaciji sa fetalnom hipoksijom često se eliminira carskim rezom čak i u prijevremenoj trudnoći, što je posljedica teških patnji fetusa.

Uticaj oligohidramnija na stanje žene.
Oligohidramnion izuzetno negativno utiče na tok trudnoće i komplikuje je. Osim boli, ova patologija razvoja trudnoće može dovesti do njenog prekida. Osim toga, uzrokuje slabost porođaja, jer amnionska vrećica nedovoljne veličine ne može utjecati na brzinu proširenja cerviksa (obično se otvara umjetno). U tom slučaju mogu propisati lijekove koji stimuliraju kontrakcije.

Utjecaj oligohidramnija na fetus.
Amnionska tekućina je mjesto rasta i razvoja fetusa. Njihova insuficijencija negativno utječe na rast i razvoj bebe, posebno u ranim fazama trudnoće, zbog ove patologije može se formirati klinasto stopalo, mogu se uočiti različite vrste deformacija lubanje, može doći do urođenih iščašenja kukova i u kasnijim fazama, oligohidramnion otežava tok porođaja. Sa ovom anomalijom, amnionska vrećica ne funkcionira kao klin koji potiče širenje cerviksa. U većini slučajeva, zbog kontraindikacija na prirodni porođaj, radi se carski rez.

Vrijedi napomenuti da se u većini slučajeva trudnoća s umjerenim oligohidramniom rađaju zdrava djeca. Može se uočiti samo pothranjenost fetusa različitog stepena težine, što je i razumljivo, jer su pothranjenost i oligohidramnio rezultat fetoplacentarne insuficijencije. Treba reći da djeca majki koje su u trudnoći doživjele oligohidramnion često obolijevaju i vrlo su uzbuđena.

Prevencija oligohidramnija.
Za prevenciju oligohidramnija preporučuje se izbjegavanje jake fizičke aktivnosti, ali to ne znači odustajanje od kretanja. Stoga se trudnicama preporučuju lagane šetnje na svježem zraku.

Jedite uravnotežene obroke najmanje pet puta dnevno u malim porcijama.

Pravovremeni pregled, polaganje potrebnih testova koji će pomoći u otkrivanju prisutnosti faktora koji izazivaju razvoj oligohidramnija i propisati odgovarajući tretman.

U zaključku, želio bih napomenuti da ni u kom slučaju, kada postavljate dijagnozu "oligohidramnio", nemojte paničariti, ne biti nervozni ili očajavati, jer to nije najgora stvar koja se može dogoditi u ovom teškom periodu za ženu. Danas savremena medicinska oprema i najnoviji lijekovi omogućavaju da se beba rodi do termina i rodi zdravo u većini problematičnih slučajeva. Stoga se pridržavajte svih medicinskih preporuka i neka vam porođaj bude uspješan!

RCHR (Republički centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2017

Ostali poremećaji plodove vode i membrana (O41), polihidramnij (O40)

Akušerstvo i ginekologija

Opće informacije

Kratak opis


Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 27.12.2017
Protokol br. 36

Polyhydramnios je prekomjerno nakupljanje amnionske tekućine.

Niska voda- smanjenje amnionske tečnosti manje od 0,5 litara. .

UVODNI DIO

Kod(ovi) MKB-10:

Datum revizije protokola: 2017

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

BPP biofizički profil fetusa
VYD visina fundusa materice
GSD gestacijski dijabetes melitus
IAJ indeks amnionske tečnosti
IPD invazivna prenatalna dijagnoza
CTG kardiotokografija
MGVP mali za gestacijsku dob fetusa
NvA1s glikozilovanog hemoglobina
NST test bez stresa
OB amnionska tečnost
HVAC jedan duboki vertikalni džep
OGTT oralni test tolerancije na glukozu
RDS sindrom respiratornog disanja
SD dijabetes melitus
NWRP sindrom restrikcije fetalnog rasta
TVUI transvaginalni ultrazvučni pregled
Ultrazvuk ultrazvučni pregled
FFTS sindrom feto-fetalne transfuzije
CMV citomegalovirus

Korisnici protokola: lekari opšte prakse, lekari prenatalne dijagnostike, akušeri-ginekolozi, babice.

Skala nivoa dokaza:


A Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju
WITH Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+).
Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++) ili (+), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP Najbolja klinička praksa.

Klasifikacija


polihidramnij:

akutna (teška);
· hronična (umjerena i blaga).

Niska voda:
· primarni (18-25 sedmica);
· sekundarno (nakon 26 sedmica).
Fiziološki volumen tečnosti se povećava sa povećanjem gestacijske dobi do 36-37 sedmica. Amnionska tekućina ima brojne funkcije, uključujući zaštitu fetusa od ozljeda i infekcija, promicanje razvoja pluća i olakšavanje razvoja i kretanja udova i drugih dijelova skeleta.
Mehanizmi koji utiču na zapreminu amnionske tečnosti uključuju:
· gutanje fetusa. U punom terminu, fetus proguta 210-760 ml amnionske tečnosti dnevno. Stanja koja uzrokuju probleme s gutanjem česti su uzrok polihidramnija—na primjer, atrezija gornjeg gastrointestinalnog trakta, hipoksija fetusa, neuromuskularni poremećaji ili abnormalnosti mozga;
fetalno mokrenje. Glavni je izvor amnionske tečnosti u drugoj polovini trudnoće u slučajevima renalne ageneze ili opstrukcije urinarnog trakta ploda, plodova voda je gotovo odsutna. Fetus reaguje na promene regulacijom količine mokrenja, čime doprinosi regulaciji amnionskog volumena. U donošenoj trudnoći volumen urina je oko 700-900 ml dnevno. U teškom stanju fetusa, anemija dovodi do naknadnog povećanja minutnog volumena, što dovodi do povećanja volumena amnionske tekućine;
· lučenje fetalne plućne tečnosti i usne duplje;
· apsorpcija amnionske tečnosti se odvija intramuskularnim i transmembranskim putevima. Ovo uključuje kretanje tečnosti između krvi fetusa i placente kroz intrauterine membrane kao što su amnion i horion;
Stanja koja utiču na bilo koji od ovih mehanizama mogu dovesti do abnormalne količine amnionske tečnosti, bilo polihidramnija (previše) ili oligohidramnija (premalo).

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza
Žalbe:
· promene u prirodi pokreta fetusa (žalbe na slabo kretanje fetusa tokom oligohidramnija), mogući bol u stomaku;
· pojava otežanog disanja, poremećaja spavanja u ležanju na leđima, brzog povećanja abdomena (sa polihidramnionom).
Anamneza:
· majka ima dekompenzirani dijabetes melitus i gestacijski dijabetes; Rh imunizacija ili imunizacija druge krvne grupe koja dovodi do fetalne anemije i slobodnog hidropsa; višestruka trudnoća;
· embrionalni faktori - kršenje ili odsustvo glavnog mehanizma koji reguliše količinu amnionske tečnosti - gutanje plodove vode od strane fetusa, češće se to dešava kod kongenitalnih malformacija (traheoezofagealna fistula, atrezija jednjaka, ancefalija, mikrocefalija, plućni defekti, srčane mane, embrionalni tumori); urođeni defekti bubrega; za genetske bolesti (trisomija 21,18 i 13) (UD-A);
· oligohidramnion je kombinovan sa malformacijama kao što su bilateralna renalna ageneza, bilateralna policistična displazija bubrega, Potterov sindrom tip 1 i 2;
· oligohidramnio se može javiti tokom posttermalne trudnoće;
· disfunkcija amniona - uočava se prekomerna ili nedovoljna proizvodnja amnionske tečnosti od strane amnionskog epitela zbog infektivnih i virusnih bolesti (citomegalovirus, toksoplazmoza, parvovirus B 19, rubeola, influenca).

Fizički pregled:
· mjerenje abdominalnog obima i visine fundusa materice: kod polihidramnija visina fundusa materice i obim abdomena značajno premašuju gestacijsku dob;
· spoljašnji akušerski pregled: materica je napeta, čvrsto-elastične konzistencije, delovi fetusa se teško palpiraju, položaj fetusa je često nepravilan, fetus je pokretan, prisutni deo fetusa je visoko, a palpacijom se može uočiti simptom fluktuacije. Zbog prevelikog istezanja materice može doći do komplikacija (prevremeni porođaj, kada pukne plodova voda - prerano odvajanje normalno locirane posteljice, prolaps petlji pupčane vrpce, postporođajno krvarenje, embolija);
Auskultacija otkucaja srca fetusa - kod polihidramnija je otežana zbog povećane količine plodove vode;
· merenje obima abdomena i visine fundusa materice: kod oligohidramnija - zbog smanjene količine amnionske tečnosti pri merenju obima abdomena i visine fundusa materice - normativni pokazatelji gravidograma ne odgovaraju gestacijska dob (osim toga, često se s oligohidramnionom razvija fetalna IUGR ili MGVP);
· eksterni akušerski pregled: pokretljivost fetusa je ograničena - to može uzrokovati abnormalan položaj fetusa, stvaranje priraslica između kože fetusa i amniona u obliku vrpce i niti, dijelovi fetusa su jasno identificirani;
· pri vaginalnom pregledu, kod polihidramnija, konstatuje se skraćivanje grlića materice i napeta amnionska kesa kod oligohidramnija;

Instrumentalne metode istraživanja:
Ultrazvučna procena amnionske tečnosti. Dvije supersonične metode – određivanje IAF i OVK podjednako su informativne u dijagnostici anomalije plodove vode (AF-A).
Indeks amnionske tečnosti:
· <5 см - маловодие;
· >24 cm - polihidramnio.
Maksimalna dubina vertikalnog džepa UD-A:
· 2-8 cm je normalno;
· 2 cm - granica;
· <2 см - маловодие;
· ≥8 cm - polihidramnio.
Za polihidramnio, maksimalna dubina vertikalnog džepa je 8 cm ili AFI ≥ 25 cm.
· 25-29,9 cm - blagi polihidramnion;
· 30-34,9 cm - umjereni polihidramnion;
· ≥ 35,0 cm - izražena UD-C;
· HVAC≥8cm;
· 8-11 cm - blagi polihidramnion;
· 12 do 15 cm - umjereni polihidramnion;
· iznad 16 cm - teški polihidramnion.
U slučaju oligohidramnija, maksimalna dubina vertikalnog džepa je 2 cm ili je IAF manji od 5 cm.
· 5-4 blaga stepena;
· 3,9-2,1 cm srednje;
· 2-1 cm ili manje - teško sa teškim oligohidramniom, perinatalni mortalitet se povećava 13 puta (UD-S);
NB! Mjerenje jedne duboke vertikalne vrećice je metoda izbora u višeplodnim trudnoćama.
NB! Prilikom identifikacije polihidramnija i oligohidramnija potrebno je identificirati uzroke (UD-A). U 50-60% slučajeva javlja se idiopatski polihidramnion;

Ultrazvuk fetusa- utvrđivanje razvojnih anomalija fetusa (defekti koji narušavaju sposobnost embriona da guta amnionsku tečnost - atrezija jednjaka, traheoezofagealne fistule, defekti srčanog septuma, rascjep nepca, teratomi, tumori placente, skeletni poremećaji koji ograničavaju fetalne poremećaje koji ograničavaju fetalne poremećaje). Kod teškog polihidramnija, incidencija kongenitalnih malformacija se povećava na 11% (UD-A).

TVUI - procijeniti dužinu grlića materice kako bi se utvrdio rizik od prijevremenog porođaja;

Ultrazvučna biometrija- da se isključi fetalna IUGR.

Biofizički profil fetusa- za utvrđivanje stanja fetusa (sonografski pregled fetalnog ponašanja i/ili zapremine plodove vode):
· kretanje fetusa;
fetalni srčani tonovi;
· fetalno disanje;
· zapremina amnionske tečnosti;
· test bez stresa.
NB! BPP je neinvazivna, laka za učenje metoda koja omogućava odgovarajuću intervenciju koja će optimalno spriječiti štetne posljedice po fetus;
NB! NCT - Postoje četiri glavna parametra koja se moraju sistematski provjeravati kako bi se olakšala ispravna interpretacija CTG-a:
· bazalni fetalni broj otkucaja srca;
· varijabilnost bazalne brzine;
· ubrzanje;
· vrste usporavanja

Dopler studija fetalno-placentarnog krvotoka, fetalna hemodinamika- procjena poremećaja fetalno-placentarnog krvotoka (procjena srednje moždane arterije, umbilikalne vene i ductus venosus).
NB! Možda će biti potrebno povećanje broja zapažanja. Ako se razvoj fetusa zaustavi, indeks amnionske tekućine se smanji ili se srčani tonovi i motorna aktivnost fetusa smanjuju, potrebno je intenzivnije praćenje (na primjer: 2 do 3 puta tjedno) i/ili hospitalizacija i planiranje porođaja.
SOGC Smjernice za kliničku praksu. Intrauterino ograničenje rasta: skrining, dijagnoza i upravljanje. br. 295. avgusta 2013.;

Dopler ultrazvuk srednje moždane arterije fetusa- protok krvi u fetalnoj srednjoj moždanoj arteriji (fetusi sa maksimalnom sistolnom brzinom > 1,5 mmol imaju jak rizik od razvoja anemije) da bi se isključila hemolitička bolest fetusa u slučaju Rh nekompatibilnosti krvi majke i fetusa;

kordocenteza - invazivna prenatalna dijagnostika za određivanje kariotipa fetusa kada se na drugom ultrazvučnom pregledu otkriju markeri hromozomske patologije ili kongenitalne malformacije fetusa u kombinaciji sa patologijom plodove vode;

Laboratorijske metode istraživanja za određivanje uzroka polihidramnija:
· oralni test tolerancije na glukozu sa 75 g glukoze kako bi se isključio dijabetes melitus kao uzrok polihidramnija tokom trudnoće;
· test krvi na infekcije imunofluorescentnom metodom: ToRCH - CMV, toksoplazmoza, parvovirus, rubeola (UD-A).

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· konsultacije sa genetičarom - u slučaju polihidramnija i urođenih urođenih mana fetusa, posebno kod teškog polihidramnija, kako bi se isključila mogućnost fetalnih anomalija,
· konsultacije sa genetičarom - u slučaju oligohidramnija i FGR/MGVP radi isključivanja hromozomskih bolesti i potrebe za IPD;
· konsultacija sa neonatalnim hirurgom - ako se otkrije urođena malformacija;
· konsultacije sa endokrinologom - za dijabetes melitus.
NB! Za provođenje invazivne prenatalne dijagnostike potrebno je dobiti informirani pristanak roditelja.

Dijagnostički algoritam
Shema - 1. Algoritam za ispitivanje polihidramniona i oligohidramnija

Diferencijalna dijagnoza


Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Tabela - 1. Diferencijalna dijagnoza između makrosomije kod dijabetesa i GDM, PONRP, višeplodne trudnoće i polihidramnija.

Kriterijumi Makrosomija kod dijabetesa PONRP Višeplodna trudnoća Polyhydramnios
Pritužbe Žeđ, poliurija Za lokalne ili pucajuće bolove u abdomenu, poremećeno kretanje fetusa Za povećanje abdomena, u 3. trimestru, oticanje u donjim ekstremitetima Za nedostatak daha, brzo povećanje abdomena, loš osjećaj pokreta fetusa
Objektivni pregled Povećana ishrana, PS-norma, BP-norma, možda. povećana Blijeda koža, tahikardija, snižen krvni pritisak Prosečne građe, primetan veliki stomak, normalna hemodinamika, otok na koži Normalne građe, kratak dah, krvni pritisak - normalan, PS - u slučaju akutnog polihidramnija, možda umjerena tahikardija
Akušersko istraživanje UGM i OB značajno premašuju gestacijsku dob, konzistencija materice je normalna Hipertonus i osetljivost materice, delovi fetusa se teško palpiraju. Otkucaji srca fetusa su abnormalni VDM i rashladna tečnost značajno premašuju gestacijsku dob Prilikom palpacije 2 ili više velikih i mnogo malih dijelova. 2 pola otkucaja srca VDM i OB značajno premašuju gestacijsku dob. Maternica ima čvrsto elastičnu konzistenciju, delovi fetusa se teško palpiraju. Nepravilan položaj fetusa Otežano se čuje dah fetusa.
Iscjedak iz genitalnog trakta svjetlo krvavo svjetlo svjetlo
Ultrazvučna biometrija Težina fetusa veća od 10. percentila Odgovara gestacijskoj dobi, postoje znaci abrupcije placente Identificiraju se dva ili više plodova Odgovara gestacijskoj dobi
IAJ norma norma Ako ne postoji FFTS, norma je Više od 24 cm
Laboratorijsko istraživanje Hiperglikemija sada ili u istoriji Smanjenje NV, Ht, promjene u koagulogramu Normalni pokazatelji, m.b. željeznička anemija M.b. OGTT +
Ishod porođaja su moguće komplikacije.
Načini isporuke 		Fetalna distocija ramena, fetalni distres Hirurški porođaj, krvarenje Slabost u porođaju, operativni porođaj Prijevremeni porođaj, ruptura vode, prolaps petlji pupčane vrpce, PORIP. Za akutni polihidramnion, amniotomija. U slučaju komplikacija - hirurški porođaj

Tabela -2. Diferencijalna dijagnoza između MHVP, FGR i oligohidramnija
Kriterijumi NWRP MGVP Niska voda
Akušersko istraživanje Fetus ima normalnu pokretljivost, položaj fetusa je ispravan Fetus je neaktivan, često je položaj fetusa pogrešan
Ultrazvučna biometrija Težina fetusa ispod 10. percentila Težina fetusa ispod 10. percentila (ispod 7. percentila je povezana s povećanim neonatalnim morbiditetom i mortalitetom) Težina fetusa na ili ispod 10. percentila za trudnoću
Ultrazvučna biometrija u dinamici Nema rasta fetusa/fetalnog rasta ispod 5. percentila Dolazi do dinamičkog povećanja težine fetusa Postoji dinamičan rast ili ispod 5. percentila
IAJ Niska voda Češće norma AFI manji od 5 cm
Kršenje fetalno-placentalnog krvotoka Dostupan U okviru fiziološke norme Češće postoji
Exodus U korelaciji sa visokim perinatalnim morbiditetom i mortalitetom. Često potreba za ranim gradskim dozvolama Povoljna isporuka u punom roku. Korelira sa visokim perinatalnim morbiditetom i mortalitetom.

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA VANBOLNIČKOG LIJEČENJA

Tretman bez lijekova:
. Ishrana: sto br. 15.
. Način rada: III.

Liječenje lijekovima: br

Hirurška intervencija: br

Dalje upravljanje:
Prilikom dijagnosticiranja polihidramnija/oligohidramnija:
. konsultovati se sa pacijentom o mogućim rizicima od komplikacija kod polihidramnija/oligohidramnija i potrebe za dodatnim pregledom;
Utvrdite uzrok:
. za polihidramnij - skrining za dijabetes melitus; ako je krv majke Rh negativna, odredite titar antitijela u krvi trudnice; pregledati na infekcije; pregledati fetus na kongenitalne malformacije;
. u slučaju oligohidramnija, provjerite ima li infekcija; pregledati fetus na kongenitalne malformacije;
. prema uzroku (dijabetes melitus, Rh imunizacija, infekcije) razvoja anomalija plodove vode, izvršiti dalji pregled i moguće liječenje;
. kod otkrivanja fetalnih malformacija i ultrazvučnih markera kromosomske patologije - konzultacije s genetičarom za rješavanje pitanja IPD-a;
. u slučaju blagih do umjerenih anomalija plodove vode i zadovoljavajućeg stanja intrauterinog fetusa, praćenje stanja fetusa i produženje trudnoće do punog termina;
. u slučaju razvoja akutnog polihidramnija/teškog oligohidramnija i/ili poremećaja stanja intrauterinog fetusa i/ili sumnjivog stanja intrauterinog fetusa; prijetnje prijevremenog porođaja, hospitalizacija u bolnici.

Tabela posmatranja pacijenata, usmjeravanje pacijenata (šeme, algoritmi):
Shema - 2. Algoritam za vođenje trudnica u zavisnosti od težine polihidramnija


Indikatori efikasnost lečenja:
. smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta kroz pravovremeno otkrivanje poremećaja intrauterinog fetusa i određivanje optimalne taktike vođenja trudnoće i vremena porođaja.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA NIVOU STANJA: Liječenje zavisi od gestacijske dobi, težine polihidramnija ili oligohidramnija, od neonatalnih indikacija i indikacija majke (UD-C). Indukciju porođaja amniotomijom kod akutnog (teškog) polihidramnija treba pažljivo provesti iskusan akušer-ginekolog (ako nema indikacija za kirurški porođaj i stanje fetusa dozvoljava vaginalni porođaj). Odabir metode indukcije porođaja prema KP “Indukcija porođaja”. Tokom amniotomije: plodova voda se mora otpuštati polako (kroz iglu), membrane se moraju otvoriti ne u sredini, već sa strane, iznad unutrašnjeg osa, kako bi se spriječilo prolaps pupčane vrpce ili fetalne ruke, kako bi se izbjeglo abrupcija placente; provoditi striktno praćenje stanja majke i fetusa, a ako se pojave indikacije za hitan porođaj, uz informirani pristanak, preći na carski rez.

Tretman bez lijekova:
Ishrana: sto br. 15.
Način rada: III.

Liječenje lijekovima: br

Hirurška intervencija:
· carski rez (vidi CP „Carski rez”).
Indikacije:
· prijeteće stanje fetusa;
· prerano odvajanje normalno locirane posteljice;
· gubitak petlji pupčane vrpce.

Dalje upravljanje: prije planiranja naredne trudnoće, priprema za začeće (pregled i liječenje šećerne bolesti; pregled i liječenje zaraznih bolesti; zdrav način života; otklanjanje loših navika; genetske konsultacije).

Indikatori efikasnosti tretmana:
· živorođenje novorođenčeta;
· odsustvo komplikacija kod majke.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU, SA UKLJUČIVANJEM VRSTE HOSPITALIZACIJE

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: Ne.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
akutni polihidramnij;
· polihidramnij bilo kojeg stepena i poremećaj stanja intrauterinog fetusa;
· teški oligohidramnion;
· oligohidramnion i SGR/MGVP;
· oligohidramnio i poremećaji u stanju intrauterinog fetusa.

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2017.
    1. 1) Procjena zdravlja fetusa tokom trudnoće Regionalna kancelarija SZO za Evropu. Edukativni paket o efikasnoj perinatalnoj njezi. Drugo izdanje, 2015. 2) Polihidramnio u jednoplodnim trudnoćama: perinatalni ishodi i upravljanje PallaviKarkhanis MBBS MS MRCOG,a,* ShaliniPatni MRCOG, MDb, 2014.Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA, Lutgendorf, MA., Maganri Pregled idiopatskog hidramnija i ishoda trudnoće 2007; 62:795–802. 3) Hamza1, D. Herr1, E. F. Solomayer2, G. Meyberg-Solomayer1 Das Polyhydramnion: Ursachen, Diagnostik und Therapie, 2013. 4) Idris N, Wong SF, Thomae M et al. Utjecaj polihidramnija na perinatalni ishod u trudnoćama s pregestacijskim dijabetesom. Ultrazvučni opstet Gynecol 2010; 36: 338. 5) Touboul C, Boileau P, Picone O et al. Ishod djece rođene izvan trudnoća komplikovanih neobjašnjivim polihidramniom. BJOG2007; 114: 489. 6) Touboul C, Picone O, Levaillant JM et al. Klinička primjena brzine proizvodnje fetalnog urina kod neobjašnjivog polihidramnija. Ultrazvučni opstet Gynecol 2009; 34: 521. 7) American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG bilten prakse br. 101: Ultrasonografija u trudnoći // ObstetGynecol, 113, 451-461. 8) Polihidramnio u jednoplodnoj trudnoći DSOG (Dansko društvo za akušerstvo i ginekologiju). 9) Odobreno 21. januara 2016. godine od strane učesnika na sastanku Nacionalnog DSOGguidelines-a. 10) Perinatalni ishod povezan sa oligohidramnionom u nekomplikovanim terminskim trudnoćama. 11) Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Oligoamnios i perinatalni ishod. 12) Panda S1, Jayalakshmi M1, ShashiKumari G1, Mahalakshmi G1, Srujan Y1, Anusha V1.2017. 13) Perinatalni ishod povezan s oligohidramnionom u nekomplikovanim terminskim trudnoćama.Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.2004 ujlOligoamnios i perinatalni ishod.. 14) Korelacija perinatalnog indeksa plodove vode.

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Lista programera protokola:
1) Seydullaeva Laila Altynbekovna - vanredni profesor Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju i pripravnički staž AD "Astana Medical University", kandidat medicinskih nauka.
2) Sarmuldaeva Sholpan Kuanyshbekovna - šef katedre za akušerstvo i ginekologiju RSE na Kazahstanskom medicinskom univerzitetu za kontinuirano obrazovanje, kandidat medicinskih nauka.
3) Tanysheva Guliyash Altyngazinovna - šef katedre za akušerstvo i ginekologiju na Državnom medicinskom univerzitetu u Semeju.
4) Shikanova Svetlana Yurievna - šef katedre za akušerstvo i ginekologiju br. 1 Zapadno-Kazahstanskog državnog medicinskog univerziteta po imenu. M. Ospanova”, kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor.
5) Kalieva Sholpan Sabataevna - vanredni profesor, šef Katedre za kliničku farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima, Državni medicinski univerzitet Karaganda, kandidat medicinskih nauka.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br.

Recenzenti:
Yesenamanova Svetlana Mendigalievna - Zamjenik načelnika za akušerstvo i djetinjstvo, Državna ustanova "Zdravstvena uprava regije Aktobe", kandidat medicinskih nauka.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Revizija protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom.
  • Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi.


Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.