Сахарный диабет развившийся во время беременности. Ведение беременной с сахарным диабетом

Сахарный диабет — заболевание, в основе которого лежит недостаток в организме гормона инсулина. При этом происходит нарушение обмена веществ и патологические изменения во всем организме. При недостатке инсулина нарушаются использование и утилизация глюкозы, в результате чего уровень ее в крови и моче повышается. Это является основным диагностическим признаком сахарного диабета.

Диагноз «сахарный диабет» ставится на основании лабораторных исследований, при.уровне глюкозы в крови, взятой натощак из вены, выше 7,0 ммоль/л или в крови, взятой из пальца, выше 6,1 ммоль/л. Такой уровень и называется гипергликемией.

В последнее время число женщин, ожидающих ребенка, с этой патологией увеличивается. Беременность сама по себе является диабетогенным фактором, т. е. повышает риск развития сахарного диабета. Чаще всего о том, что женщина больна, известно еще до беременности, но иногда заболевание может впервые проявиться именно во время вынашивания ребенка.

Заподозрить сахарный диабет у беременной нужно, если появляются учащенное мочеиспускание, даже в третьем триместре, усиление аппетита, сухость во рту, жажда, похудание, повышение кровяного давления, слабость, зуд кожи. У таких больных имеется склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Наиболее подвержены заболеванию женщины, имеющие избыточную массу тела, наследственную предрасположенность, в возрасте после 30 лет, а также те, у кого предыдущие беременности проходили неправильно. Рекомендуется сдавать анализ на уровень сахара крови между 24-й и 28-й неделями беременности.

При сахарном диабете часто возрастает вероятность спонтанного выкидыша. Опасным осложнением являются коматозные состояния, причинами развития которых могут быть нарушение диеты, неправильное применение инсулина, недостаточное или избыточное. Однако при тщательном наблюдении, контроле уровня сахара в крови при

помощи диеты, беременность может протекать правильно, и ребенок рождается здоровым.

Характерной особенностью является рождение у женщины с сахарным диабетом крупного ребенка, с массой более 4500 г и ростом 55-60 см.

Однако не всегда повышение уровня сахара свидетельствует о наличии у беременной заболевания. Возможно временное появление небольшого количества сахара в моче, которое проходит через некоторое время и не обнаруживается при повторных исследованиях. Встречается также особая форма диабета беременных, который проходит вскоре после ее окончания, как правило, через 2-12 недель после родов.

Будущая мать, больная сахарным диабетом, должна наблюдаться у врача-эндокринолога на протяжении всей беременности. В начале нее уровень сахара крови определяют ежедневно, в конце — 2-3 раза в неделю.

За время беременности женщина должна быть госпитализирована в стационар трижды:

1) первый раз как только беременность будет диагностирована, с целью обследования и компенсации диабета;

2) второй раз на сроке 20-24 недели;

3) третий раз в 32 недели, для подготовки к родам.

Основу лечения составляет рациональная диета в сочетании с адекватной инсулинотерапией. Диета должна содержать уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и достаточное количество белков (1-2 г) на 1 кг массы тела. Очень важно ежедневно потреблять одно и то же количество углеводов. Полностью исключаются из рациона питания сахар, конфеты, мед, мороженое, шоколад, торты, сладкие напитки, манная и рисовая каши. Принимать пищу лучше часто, маленькими порциями, желательно 8 раз в день. Диета должна быть питательной, обеспечивать организм всеми необходимыми витаминами и микроэлементами.

Доза инсулина, количество инъекций и время введения препарата назначаются и контролируются врачом. В отличие от таблетированных сахароснижающих препаратов, применение инсулина во время беременности безопасно, он не оказывает повреждающего действия на плод.

Выбор способа родоразрешения решается индивидуально врачом акушером-гинекологом и зависит от течения беременности и наличия сопутствующей акушерской патологии. Если период вынашивания ребенка протекает без осложнений, сахарный диабет находится под контролем, в стадии компенсации, роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути. При:

1) недостаточно компенсированном диабете;

2) осложненном течении беременности;

3) наличии каких-либо сопутствующих заболеваний, — проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель, при необходимости путем кесарева сечения.

Известно, что при сахарном диабете в организме нарушен обмен сахара. Первый его признак — наличие сахара в моче. Сахарный диабет опасен при беременности как для матери, так и для ребенка. С развитием медицины эта опасность значительно уменьшилась, и детская смертность сократилась почти вдвое. Но тем не менее диабет осложняет течение беременности токсикозом второй половины (чаще протекающим в тяжелой форме), многоводней, болезнями плода и даже возможностью его смерти в последние недели беременности.

Женщина, больная сахарным диабетом, может родить ребенка без осложнений, если будет наблюдаться у врача и четко следовать назначенному ей режиму и лечению. Возможно, в какой-то период беременности потребуется госпитализация (и даже неоднократная) для того, чтобы с помощью диеты и медикаментозного лечения уменьшить отрицательное влияние заболевания на течение беременности. В конце беременности будущую мать, больную сахарным диабетом, обычно госпитализируют. Чаще всего проводится кесарево сечение, поскольку ребенок бывает крупным (более 4 кг). Как правило, эти дети бывают хрупкими и могут пострадать при рождении через естественные родовые пути. Иногда женщина даже не знает, что больна сахарным диабетом, а заболевание выявляется при обследовании во время беременности. Но в большинстве случаев о диабете известно заранее. Прежде чем решиться на беременность, будущей маме необходимо проконсультироваться у эндокринолога и гинеколога, чтобы решить вопрос о возможности вынашивания и рождения здорового ребенка при ее заболевании. Беременность противопоказана женщинам, у которых сахарный диабет протекает в тяжелой форме, при наличии сахарного диабета у обоих супругов (возникает опасность наследственного сахарного диабета, врожденных пороков развития у ребенка). Сахарный диабет можно заподозрить, если в роду были больные диабетом или у женщины рождались очень крупные или мертвые дети.

У женщин, страдающих сахарным диабетом, часто наблюдаются нарушения менструального цикла: нерегулярность, аменорея, раннее наступление климакса.

Современные методы лечения инсулином в сочетании с физиологически полноценной диетой позволяют нормализовать функции половых желез.

Иногда беременность служит толчком, позволяющим выявить у женщины сахарный диабет. Распространенность этого заболевания среди беременных составляет 0,5%, причем это число ежегодно увеличивается.

В различные сроки беременности диабет у женщин протекает неодинаково. В первой половине и в последние 6—7 недель перед родами, а также сразу же после родов состояние больных обычно улучшается. Уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемии. Ухудшение течения болезни наблюдается обычно с 13-й недели беременности. В это время начинает увеличиваться количество сахара в крови, что может привести к коме. С 32 недель беременности и до родов возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии, что связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, поступающей через плаценту из материнской крови. Во время родов происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, но чаще развиваются гипергликемия и ацидоз. Это происходит под влиянием проделанной физической работы и эмоциональных переживаний женщины. После родов уровень глюкозы в крови быстро снижается и затем постепенно повышается.

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей: беременность нередко прерывается, завершаясь либо поздним выкидышем, либо преждевременными родами; вторая половина часто осложняется токсикозом, который с трудом поддается лечению. Самым тяжелым осложнением бывает внутриутробная гибель плода, обычно наступающая в последние недели.

Давно подмечена одна особенность — у беременных, больных сахарным диабетом, часто рождаются крупные дети. Большие размеры и вес плода влияют на продолжительность родов, вызывают слабость родовой деятельности и поэтому часто заканчиваются хирургическим вмешательством. Еще 70—100 лет назад при родах или в послеродовой период погибала каждая вторая женщина. Только применение инсулина в сочетании с полноценной диетой резко снизило смертность.

Дети, родившиеся у матерей, страдающих диабетом, часто страдают врожденной патологией. Чаще всего у плода поражаются центральная нервная система, печень, сердечно-сосудистая система, имеется отечность передней брюшной стенки и конечностей. Такие новорожденные нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС.

Планирование беременности

Если женщина болеет сахарным диабетом, то перед ней всегда стоит дилемма — можно ли планировать беременность и будущие роды. Ей необходимо помнить следующие правила:

От беременности стоит воздержаться в том случае, если в лечении сахарного диабета не достигнута ремиссия;

За пять-шесть месяцев до зачатия женщина должна пройти обследование у эндокринолога.

Каждая женщина должна знать, что беременность противопоказана в следующих случаях:

При наличии диабета у обоих супругов;

Наличие инсулиновой зависимости у матери;

Сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;

Сочетание сахарного диабета и различного резус-фактора у супругов;

Смерть или рождение детей с аномалиями развития в анамнезе;

Прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

В случае наступления незапланированной беременности рекомендуется ее прервать, если возраст пациентки старше 38 лет, а также если уровень сахара в крови и моче постоянно находится на высоких цифрах и снижается с трудом.

Питание беременных, страдающих диабетом, должно быть полноценным. Особое внимание нужно уделять количеству витаминов в рационе и при их недостатке к лечению надо добавлять витаминные препараты. За 2—3 месяца до родов необходимо встать на учет в том родильном учреждении, где предполагается рожать.

Поместить роженицу в родильный дом следует заранее, за 7—10 дней до предполагаемого срока родов. В день родов введение инсулина прекращать не следует. Инсулин следует вводить дробными дозами, через каждые 6—8 часов и давать углеводы в виде сладкого чая, компота, киселя и др.

Наблюдающееся в первые дни после родов значительное снижение уровня сахара в крови и уменьшение выделения сахара мочой обычно не требует уменьшения количества вводимого инсулина. В рацион необходимо ввести дополнительное количество углеводов для нормализации процесса образования молока.

В целях предупреждения возможной гипогликемии или затрудненного дыхания у новорожденного следует на протяжении первых часов после рождения через каждые полчаса в течение 2—3 часов вливать ему в рот по несколько капель 40%-ного раствора глюкозы. В течение первых суток после рождения к грудному молоку следует прибавлять также 40%-ную глюкозу в соотношении половины части раствора глюкозы к одной части молока, которое давать каждые 2 часа.

Грудное молоко матери, страдающей сахарным диабетом, не является противопоказанием для питания ребенка. Кормящим матерям и новорожденным необходимо находиться под наблюдением эндокринолога и педиатра.

Пища кормящих матерей должна содержать достаточное количество углеводов, белков, жиров, витаминов и минеральных солей.

Обычное течение сахарного диабета в результате рационального лечения дает возможность кормящей матери хорошо себя чувствовать, сохранять вес, иметь достаточное количество молока, в результате чего ребенок нормально развивается. По окончании периода кормления мать переводится на обычные дозы инсулина и соответствующую диету.

Сахарный диабет во время беременности - это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к поражению и развитию недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Код по МКБ-10

E10-E14 Сахарный диабет

E10 Инсулинозависимый сахарный диабет

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

Эпидемиология

По разным данным от 1 до 14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) осложняются гестационным диабетом.

Распространенность сахарного диабета 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается гестационный диабет, в том числе в 5% случаев под видом гестационного диабета происходит манифестация сахарного диабета.

Причинами повышенной заболеваемости плодов являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки, синдром дыхательной недостаточности, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, гипомагнезиемия. Ниже приводится классификация P. White, характеризующая численную (р, %) вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнения сахарного диабета матери.

  • Класс А. Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений - р=100;
  • Класс B. Длительность диабета менее 10 лет, возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет - р=67;
  • Класс C. Длительность от 10 до Шлет, возник в 10-19 лет, сосудистых осложнений нет - р=48;
  • Класс D. Длительность более 20 лет, возник до 10 лет; ретинопатия или кальцификация сосудов ног - р=32;
  • Класс E. Кальцификация сосудов таза - р=13;
  • Класс F. Нефропатия - р=3.

Причины сахарного диабета при беременности

Диабет беременных, или гестагенный диабет, - это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), возникающее во время беременности и исчезающее после родов. Диагностическим критерием такого диабета является превышение любых двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех нижеприведенных значений, ммоль/л: натощак - 4,8, через 1 ч - 9,6 и через 2 ч - 8 после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности отражает физиологическое влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинрезистентности, и развиваются примерно у 2 % беременных. Раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе важно по двум причинам: во-первых, у 40 % женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет и, следовательно, они нуждаются в диспансерном наблюдении; во-вторых, на фоне нарушения толерантности к глюкозе увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии так же, как и у больных с ранее установленным сахарным диабетом.

Факторы риска

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее гестационного диабета, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития гестационного диабета относятся женщины моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности, не имеющие в анамнезе указаний на сахарный диабет у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития гестационного диабета необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак.

По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития гестационного диабета относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ ≥30 кг/м 2), сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на гестационный диабет в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови натощак и тест с 100 г глюкозы, методику см. ниже).

В группу со средним риском развития гестационного диабета попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития гестационного диабета сроки - 24–28 нед беременности (обследование начинается со скринингового теста).

Симптомы сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Симптомы у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа зависят от степени компенсации и длительности заболевания и в основном определяется наличием и стадией хронических сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.).

Гестационный диабет

Симптомы гестационного диабета зависят от степени гипергликемии. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко - быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д. Наибольшие трудности для диагностики представляют случаи гестационного диабета с умеренной гипергликемией, когда часто не выявляются глюкозурия и гипергликемия натощак.

В нашей стране единые подходы к диагностике гестационного диабета отсутствуют. Согласно современным рекомендациям диагностика гестационного диабета должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков.

Формы

Среди нарушений углеводного обмена у беременных необходимо различать:

  1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета.
  2. Гестационный диабет или диабет беременных - любая степень нарушения углеводного обмена (от изолированной гипергликемии натощак до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности.

Классификация прегестационного диабета

  • компенсация;
  • декомпенсация.

Классификация гестационного диабета

Различают гестационный диабет в зависимости от применяемого метода лечения:

  • компенсируемый диетотерапией;
  • компенсируемый с помощью инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

  • компенсация;
  • декомпенсация.
  • E10 Инсулинозависимый сахарный диабет (в современной классификации - сахарный диабет 1 типа)
  • E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет (в современной классификации - сахарный диабет 2 типа)
    • Е10(Е11).0 - с комой
    • Е10(Е11).1 - с кетоацидозом
    • Е10(Е11).2 - с поражением почек
    • Е10(Е11).3 - с поражением глаз
    • Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями
    • Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения
    • Е10(Е11).6 - с другими уточненными осложнениями
    • Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями
    • Е10(Е11).8 - с неуточненными осложнениями
    • Е10(Е11).9 - без осложнений
  • 024.4 Диабет беременных.

Осложнения и последствия

Кроме диабета беременных, выделяют беременность на фоне сахарного диабета I или II типа. Для уменьшения осложнений, развивающихся у матери и плода, этой категории больных с ранних сроков беременности необходима максимальная компенсация сахарного диабета. С этой целью больные сахарным диабетом при выявлении беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабета, обследования и устранения сопутствующих инфекционных заболеваний. Во время первой и повторных госпитализаций необходимо исследовать органы мочеотделения для своевременного выявления и лечения при наличии сопутствующего пиелонефрита, а также оценить функцию почек с целью выявления диабетической нефропатии, уделив особое внимание наблюдению за клубочковой фильтрацией, суточной протеинурией, содержанием креатинина в сыворотке крови. Беременные должны быть обследованы окулистом для оценки состояния глазного дна и выявления ретинопатии. Наличие артериальной гипертензии, особенно повышения диастолического давления более чем на 90 мм рт. ст., является показанием для гипотензивной терапии. Применение диуретиков у беременных с артериальной гипертензией не показано. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Показания к ее прерыванию при сахарном диабете, возникшем до наступления беременности, обусловлены высоким процентом смертности и фетопатии у плодов, которая коррелирует с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Повышенная летальность плодов у женщин, больных сахарным диабетом, обусловлена как мертворождаемостью, так и неонатальной смертностью в результате наличия синдрома дыхательной недостаточности и врожденных пороков развития.

Диагностика сахарного диабета при беременности

Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики гестационного диабета. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития гестационного диабета. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения - проводится 100-граммовый тест.

Методика проведения скринингового теста следующая: женщина выпивает 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. (В некоторых руководствах в качестве критерия положительного скринингового теста предлагается уровень гликемии 7,8 ммоль/л, однако указывается, что уровень гликемии, равный 7,2 ммоль/л, является более чувствительным маркером повышенного риска гестационного диабета.) Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы.

Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8–14 ч, на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности, по крайней мере, в течение 3 дней накануне исследования. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста определяется гликемия венозной плазмы натощак, через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч после нагрузки. Диагноз гестационного диабета устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак - 5,3 ммоль/л, через 1 ч - 10 ммоль/л, через 2 ч - 8,6 ммоль/л, через 3 ч - 7,8 ммоль/л. Альтернативным подходом может быть использование двухчасового теста с 75 г глюкозы (протокол проведения аналогичный). Для установления диагноза гестационного диабета в этом случае необходимо, чтобы уровни гликемии венозной плазмы в 2-х или более определениях были равны или превышали следующие значения: натощак - 5,3 ммоль/л, через 1 ч - 10 ммоль/л, через 2 ч - 8,6 ммоль/л. Однако, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации, этот подход не обладает валидностью 100-граммовой пробы. Использование в анализе четвёртого (трёхчасового) определения гликемии при выполнении пробы со 100 г глюкозы позволяет более надёжно тестировать состояние углеводного обмена у беременной женщины. Следует отметить, что рутинный мониторинг натощаковой гликемии у женщин из группы риска гестационного диабета в ряде случаев не может полностью исключить гестационный диабет, так как нормальный уровень гликемии натощак у беременных женщин несколько ниже, чем у небеременных. Таким образом, нормогликемия натощак не исключает наличия постпрандиальной гликемии, которая является проявлением гестационного диабета и может быть выявлена только в результате нагрузочных проб. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови - более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз гестационного диабета считается установленным.

Лечение сахарного диабета при беременности

Беременные женщины с сахарным диабетом входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: самопроизвольного аборта, гестоза, многоводия, преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной гибели плода, макросомии плода, задержки внутриутробного развития и формирования аномалий развития плода, родовой травмы матери и плода, высокой интра- и постнатальной смертности. Именно поэтому ведение беременных с сахарным диабетом как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с точки зрения рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений. Основные принципы рационального ведения беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом включают:

Строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена

Управление диабетом во время беременности заключается как в регулярной оценке компенсации сахарного диабета эндокринологом (ведение дневника, определение гликированного гемоглобина, коррекция диетотерапии и инсулинотерапии), так и в самоконтроле уровня глюкозы крови самой беременной женщиной. Самоконтроль гликемии осуществляется натощак, до, через 1 и 2 ч после основных приемов пищи, перед сном. При выявлении гипергликемии после еды производится ее немедленная коррекция путем подколки инсулина короткого действия. В настоящее время самоконтроль по глюкозе мочи не рекомендуется ввиду его малой информативности. Женщина осуществляет также самоконтроль кетонурии (в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11–12 ммоль/л), ведет дневник диабета, где регистрируются показатели гликемии, дозы инсулина, количество хлебных единиц, эпизоды гипогликемии, ацетонурии, масса тела, артериальное давление и др.

Мониторинг диабетических осложнений

Не реже 1 раза в триместр проводится консультация офтальмолога для решения вопроса о необходимости лазерной фотокоагуляции сетчатки. Особое внимание уделяется динамическому наблюдению состояния почек. Кратность лабораторных исследований определяется индивидуально. В качестве ориентировочной можно предложить следующую схему: суточная протеинурия - 1 раз в триместр, креатинин крови - не реже 1 раза в мес, проба Реберга - не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи - 1 раз в 2 нед. Осуществляется контроль артериального давления, при необходимости назначается (или корригируется) антигипертензивная терапия.

  • Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, гестоза и др.) Заключаются в применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам.
  • Наблюдение за состоянием плода

Осуществляется с целью своевременной диагностики и лечения таких осложнений, как пороки развития, гипоксия, макросомия, внутриутробная задержка развития плода. На 7–10-й неделе - выполняют УЗИ плода (для определения жизнеспособности, расчета копчико-теменного размера, уточнения срока беременности). На 16–18-й неделе выполняют анализ на альфа-фетопротеин сыворотки (диагностика пороков развития нервной трубки), β-ХГ, эстриол. На 16–20-й неделе - повторное УЗИ плода (диагностика больших пороков развития плода). На 22–24-й неделе - ЭхоКГ плода с целью диагностики пороков развития сердечно-сосудистой системы плода. С 28-й недели - каждые 2 нед - УЗИ-биометрия плода (для оценки роста плода и соответствия его размеров сроку гестации), допплерометрия, оценка фетоплацентарного комплекса. С 32-й недели - еженедельно кардиотокография (по показаниям чаще, в зависимости от акушерской ситуации). На поздних сроках беременности необходима ежедневная регистрация двигательной активности плода самой беременной с занесением данных в дневник диабета.

Цели лечения сахарного диабета при беременности

  1. Стойкая компенсация углеводного обмена на протяжении всей беременности.
  2. Профилактика развития и лечение имеющихся диабетических и акушерских осложнений.

Прегестационный диабет

  • Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак - 4,0–5,5 ммоль/л, через 2 ч после еды
  • Кетонурия отсутствует.

Гестационный диабет

  • Целевые значения гликемии (капиллярная кровь): натощак -
  • Целевые значения HbA1c (не реже 1 раза в триместр) - в пределах референсных значений для небеременных или ниже.
  • Кетонурия отсутствует.

Показания к госпитализации

Прегестационный диабет

Обычно беременным с сахарным диабетом 1 и 2 типа рекомендуется 3 плановые госпитализации. Первая - на ранних сроках гестации - для комплексного клинико-лабораторного обследования, решения вопроса о пролонгировании беременности, прохождения школы диабета (у неподготовленных к беременности женщин с сахарным диабетом), уточнения срока гестации, компенсации сахарного диабета. Вторая - на 21–24-й неделях беременности - в критический для декомпенсации сахарного диабета срок, для компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования диабетических и акушерских осложнений. Третья - на 32-й неделе беременности для дальнейшего мониторинга и лечения акушерских и диабетических осложнений, тщательного наблюдения за состоянием плода, определения срока и метода родоразрешения.

Гестационный диабет

Госпитализация показана при первом выявлении гестационного диабета для обследования и подбора терапии, далее - в случае ухудшения течения диабета и по акушерским показаниям.

Методы лечения сахарного диабета при беременности

Прегестационный диабет

Важнейшим мероприятием при наступлении беременности у женщин с сахарным диабетом является модификация сахароснижающей терапии. «Золотым стандартом» сахароснижающей терапии в период гестации является интенсифицированная терапия генно-инженерными инсулинами человека. Если беременность у женщины планировалась, то к моменту наступления беременности она уже должна находиться на таком виде инсулинотерапии. Если беременность не планировалась и наступает у женщины с сахарным диабетом 2 типа, принимающей пероральные сахароснижающие препараты (препараты сульфонилмочевины, акарбозу, метформин, глитазоны, глиниды), то их следует отменить и назначить инсулинотерапию. У женщин с сахарным диабетом 2 типа, находящихся на диетотерапии, при наступлении беременности, как правило, также возникает необходимость в инсулинотерапии. Если женщина находилась на традиционной инсулинотерапии (при сахарном диабете 1 и 2 типа), она должна быть переведена на интенсифицированную инсулинотерапию в режиме пятикратных инъекций (инсулин короткого действия 3 раза в сутки перед основными приемами пищи и инсулин средней продолжительности действия утром перед завтраком и перед сном). Данные о применении аналогов инсулина человека при беременности в настоящее время ограничены (инсулин лизпро, инсулин аспарт, инсулин гларгин и др.).

В условиях постоянно меняющейся потребности в инсулине во время беременности для своевременной коррекции доз инсулина необходима консультация эндокринолога с анализом дневника диабета 1 раз в 2 нед в ранние сроки, и еженедельно - с 28-й недели беременности. При этом следует учитывать закономерности изменения чувствительности к инсулину и особенности инсулинотерапии в разные сроки беременности и послеродовом периоде.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно увеличивается, поэтому дозу инсулина нужно своевременно уменьшать. Однако не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период у плода не происходит синтез собственного инсулина, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности являются необходимым условием для профилактики аномалий развития плода.

С 13-й недели беременности под воздействием гормонов плаценты, обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает, поэтому дозу инсулина, необходимую для достижения нормогликемии, постепенно увеличивают. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода является причиной таких осложнений, как макросомия (диабетическая фетопатия), нарушение созревания легких плода, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия.

Начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь повышается риск гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20–30%. Улучшение течения диабета в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и «старением» плаценты.

Во время родов могут происходить значительные колебания уровня глюкозы в крови. Возможно развитие как гипергликемии и кетоацидоза (на фоне выброса контринсулярных гормонов под влиянием боли, страха), так и тяжелых гипогликемий, связанных с большими физическими нагрузками при родах.

Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, достигая у некоторых женщин 0 - 5 ЕД в сутки. Максимально низкий уровень гликемии приходится на 1–3-й дни после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. К 7–10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.

Гестационный диабет

Первый этап лечения гестационного диабета - диетотерапия в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Основные принципы диетотерапии - исключение легкоусваиваемых углеводов (сахара, меда, варенья, сладостей, фруктовых соков и т.д.), а также дробный равномерный прием сложных углеводов в течение дня (3 основных и 3 промежуточных приема пищи), что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию и предотвращать голодный кетоз. Основные источники углеводов - крупы, макаронные изделия, несдобные хлебобулочные изделия, кукуруза, бобовые, картофель и др. Диета должна быть богата белками (1,5 г/кг массы тела), клетчаткой, витаминами и минеральными веществами. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела). Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано!

Если на фоне диеты в течение 1–2 нед целевые значения гликемии не достигнуты, назначается инсулинотерапия. Часто для нормализации углеводного обмена бывает достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Однако по мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может изменяться. Следует особо отметить, что при неэффективности диеты назначать пероральные сахароснижающие препараты беременным абсолютно недопустимо! Признаки макросомии при УЗИ-биометрии плода могут служить показанием для назначения инсулинотерапии беременной с гестационным диабетом. Беременным с гестационным диабетом, находящимся на инсулинотерапии, необходимо ведение дневника, где регистрируются: результаты самоконтроля уровня глюкозы в крови (6–8 раз в сутки), количество углеводов на прием пищи, подсчитанных по системе хлебных единиц (ХЕ), дозы инсулина, масса тела (еженедельно), примечания (эпизоды гипогликемии, ацетонурии, АД и т.д.). Для оценки эффективности любого вида лечения гестационного диабета (диетотерапии, инсулинотерапии) не реже 1 раза в триместр исследуется уровень гликированного гемоглобина.

Осложнения и побочные эффекты лечения

У беременных с сахарным диабетом и гестационным диабетом, находящихся на инсулинотерапии и хорошо компенсированных, неизбежно возникновение легких гипогликемий, которые безвредны для матери и плода. Женщины должны уметь самостоятельно купировать легкие формы гипогликемии для предотвращения развития тяжелых (с нарушением сознания) гипогликемических реакций.

Сроки и методы родоразрешения

Прегестационный диабет

Срок и метод родоразрешения определяются индивидуально. Оптимальный срок - 37–38 нед, предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Течение родов у женщин с сахарным диабетом может осложняться в связи с наличием в большинстве случаев фетоплацентарной недостаточности, гестоза, нередко - макросомии плода, многоводия. Следует стремиться к тому, чтобы кесарево сечение проводилось только по акушерским показаниям, однако на практике частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения у женщин с сахарным диабетом нередко достигает 50% и более. Дополнительными показаниями к кесареву сечению при сахарном диабете могут быть прогрессирование хронических и развитие острых диабетических осложнений. Досрочное родоразрешение предпринимается при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности). В ночь перед операцией кесарева сечения беременной с сахарным диабетом вводится обычная доза инсулина средней продолжительности действия. В день операции подкожные инъекции инсулина отменяются, и начинается внутривенная инфузия глюкозо-калиевой смеси с инсулином под контролем гликемии каждые 1–2 ч экспресс-методом. Целевой уровень гликемии во время родов или операции кесарева сечения (в капиллярной крови) - 4–7 ммоль/л. Для снижения риска инфекционных осложнений в послеродовом периоде применяется антибиотикотерапия.

Гестационный диабет

Гестационный диабет сам по себе не является показанием для кесарева сечения или для досрочного родоразрешения до завершения полных 38 нед гестации. Оптимальный срок родоразрешения - в течение 38-й недели гестации (если акушерская ситуация не диктует другое). Пролонгирование беременности более 38 нед не показано, так как увеличивает риск макросомии. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

Дальнейшее ведение

Прегестационный диабет

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию, поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации женщины с сахарным диабетом 1 и 2 типа нуждаются в консультации эндокринолога для модификации сахароснижающей и симптоматической терапии [назначение современных аналогов инсулина человека, пероральных сахароснижающих препаратов (при сахарном диабете 2 типа), статинов и т.д.], а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Перед выпиской из стационара (после родов) желательно обсудить возможные методы контрацепции.

Гестационный диабет

После родов у 98% женщин, перенесших гестацонный диабет, углеводный обмен нормализуется. Если этого не происходит, следует думать о впервые возникшем во время беременности сахарном диабете 1 типа (если сохраняется потребность в инсулине) или сахарном диабете 2 типа (если инсулинотерапия не требуется). Все женщины, перенесшие гестационный диабет, представляют собой группу повышенного риска развития сахарного диабета 2 типа, поэтому через 1,5–3 мес после родов нуждаются в консультации эндокринолога для точной оценки состояния углеводного обмена (проведения перорального теста толерантности к глюкозе с 75 г глюкозы) и определения кратности динамического наблюдения.

Профилактика

Профилактика прегестационного диабета зависит от его патогенетической формы (сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета) и является одной из самых актуальных и до сих пор полностью нерешенных проблем современной медицины.

Профилактика осложнений прегестационного диабета (для матери и плода) базируется на широкой пропаганде предгравидарной подготовки у женщин с сахарным диабетом. В настоящее время доказано, что планирование беременности является наиболее перспективным направлением в улучшении прогноза беременности у женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Основные принципы предгравидарной подготовки включают:

  • информирование женщины о рисках, связанных с незапланированной беременностью на фоне плохого метаболического контроля (высокий риск пороков развития и потери плода, осложненное течение беременности, прогрессирование хронических сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе);
  • достижение строгой компенсации сахарного диабета (достижение уровня гликогемоглобина меньше 7% без увеличения частоты гипогликемий) минимум за 2–3 мес до беременности и в течение всей беременности;
  • осуществление скрининга и лечения хронических диабетических осложнений до беременности;
  • выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.

Реализация основных принципов предгравидарной подготовки осуществляется следующими методами:

  • модификацией образа жизни: рекомендуется здоровое питание, отказ от курения, дотация фолиевой кислоты (4–5 мг/сут), употребление йодированной соли;
  • комплексным обследованием и лечением у опытной мультидисциплинарной команды специалистов (эндокринолог, акушер-гинеколог, терапевт, офтальмолог, невролог, генетик и другие);
  • интеграцией женщины в ведение диабета (обучение в школе диабета);
  • контрацепцией на весь период достижения компенсации диабета и лечения сопутствующей патологии;
  • модификацией сахароснижающей и другой медикаментозной терапии: при сахарном диабете 2 типа следует отменить пероральные сахароснижающие препараты и назначить инсулинотерапию; отменить ингибиторы АПФ, статины и т.д.

Наиболее принципиальными моментами при обследовании у специалистов различного профиля являются следующие. При исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо уточнить наличие и тяжесть артериальной гипертензии, ИБС, диабетической макроангиопатии, других заболеваний сердца и сосудов. Детальное обследование почек должно ответить на вопрос о наличии и стадии диабетической нефропатии, бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т.д. Консультация невролога необходима для диагностики сенсомоторной нейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Необходимо оценить также состояние других органов эндокринной системы: прежде всего, щитовидной железы. Обязательно исследование глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. При выявлении таких показаний лазерная фотокоагуляция сетчатки должна быть выполнена до беременности. Необходимо комплексное обследование у акушера-гинеколога с целью оценки состояния репродуктивной функции, наличия специфических и неспецифических генитальных инфекций. При выявлении очагов инфекции (мочеполовой, одонтогенной, ЛОР-инфекции) необходимо провести их санацию до наступления беременности, поскольку наличие хронического воспалительного процесса в организме затрудняет компенсацию сахарного диабета.

После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете являются:

  • тяжелая диабетическая нефропатия с протеинурией и признаками начинающейся хронической почечной недостаточности;
  • прогрессирующая, не поддающаяся лечению пролиферативная ретинопатия;
  • тяжелая ишемическая болезнь сердца;
  • тяжелая автономная нейропатия (ортостатическая гипотензия, гастропарез, энтеропатия, потеря способности к распознаванию гипогликемий).

Относительными противопоказаниями к беременности при сахарном диабете следует считать:

  • декомпенсацию заболевания в ранний период беременности (развитие диабетического кетоацидоза в эти сроки повышает риск аномалий развития плода);
  • сочетание сахарного диабете с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, с активным туберкулезом, заболеваниями крови, сердца и т.д.).

Профилактика гестационного диабета заключается в коррекции устранимых факторов риска его развития (прежде всего, ожирения). Профилактика осложнений гестационного диабета (для матери и плода) заключается в раннем выявлении и активном лечении (расширении показаний к инсулинотерапии) этого заболевания.

Прогноз

Несмотря на то что беременность у женщин с сахарным диабетом сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений, планирование беременности и ее рациональное ведение способствуют значительному снижению неблагоприятных исходов беременности для матери с сахарным диабетом и ее потомства.

В период вынашивания ребенка у женщины происходит нарушение обмена веществ, которое проявляется изменениями в секреции некоторых гормонов. Опасным считается недостаточность выработки инсулина, поскольку повышение уровня глюкозы в крови может вызвать проблемы со здоровьем матери и ребенка. Риск развития патологического состояния можно уменьшить, зная признаки диабета у беременных.

Причины появления диабета у беременной

Сахарный диабет у беременных (гестационный) – это патологическое состояние, при котором нарушается восприимчивость организма к глюкозе вследствие изменения физиологии женщины в период вынашивания ребенка.

Гормон инсулин контролирует уровень глюкозы в крови, которая поступает в организм с пищей. Действие инсулина заключается в усвоении глюкозы и распределении ее по тканям и органам нашего тела, что снижает ее концентрацию до нормальных значений.

Увеличение уровня глюкозы при диабете у беременной происходит вследствие действия плацентарных гормонов под действием гормонов, которые вырабатывает плацента. Это приводит к сильной нагрузке на поджелудочную железу, поэтому в некоторых ситуациях она может не справиться со своими функциональными способностями. В результате чего уровень сахара повышается и приводит к расстройству обмена веществ как у матери, так и у ребенка. Через трансплацентарный барьер глюкоза проникает в кровоток малыша, способствуя увеличению нагрузки на его поджелудочную железу. Орган начинает выделять большое количество инсулина, заставляя себя работать с двойной нагрузкой. Избыточная продукция инсулина ускоряет поглощение сахара, трансформируя его в жировую массу, отчего плод набирает лишний вес.

Ускоренный обмен веществ увеличивает поглощение кислорода, в то время как организм испытывает дефицит его поступления. Это провоцирует развитие внутриутробной гипоксии у плода.

Перечень категорий вероятного риска

Основными факторами, провоцирующими нарушения обмена глюкозы в период беременности, являются:

  • Генетическая предрасположенность. Вероятность повышения уровня глюкозы возрастает в несколько раз, если в семейном анамнезе были случаи гестационного диабета.
  • Избыточная масса тела. Нарушение углеводного и липидного обмена относят к группе высокого риска.
  • Системные заболевания. Возможно, нарушение функциональной способности поджелудочной железы, что нарушает выработку инсулина.
  • Возраст старше 35 лет. Если у данной группы женщин отягощенный акушерский анамнез, то риск развития сахарного диабета возрастает в 2 раза.
  • Сахар в моче. Повышенный синтез глюкозы в организме женщины негативно влияет на фильтрационную функцию почек.

Высокий риск развития диабета существует у женщин, обнаруживших у себя один или два вышеперечисленных критерия.

Признаки повышения уровня глюкозы

На ранней стадии сахарного диабета при беременности женщина может и не подозревать, поскольку выраженная клиническая картина заболевания отсутствует. Вот почему гинекологи каждый месяц назначают диагностическое исследование крови и мочи на глюкозу. Нормальный уровень глюкозы в капиллярной крови должен составлять 5,5 ммоль/л, а в венозной – до 6,5 ммоль/л.


Увеличение количества потребляемой жидкости происходит при постоянном обезвоживании организма

Главные признаки сахарного диабета:

  • повышение уровня сахара в крови более 9-14 ммоль/л;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • обезвоживание;
  • повышение аппетита;
  • постоянная жажда;
  • сухость в ротовой полости.

Выявить некоторые признаки диабета затруднительно, поскольку у здоровых беременных женщин они также могут присутствовать.

Характерные симптомы

Во время беременности организм женщины испытывает значительные нагрузки на все органы и системы, потому патологические состояния прогрессируют с двойной силой. В клинической картине различают прегестационный и гестационный диабет, симптомы которых зависят от стадии и длительности гипергликемии.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются изменениями в глазном дне, сильными перепадами артериального давления, также может сформироваться хронический ДВС синдром.

В результате изменений мочевыделительной системы у женщины наблюдаются нарушения в кровоснабжения почек, вследствие чего страдает фильтрационная функция. Избыточное скопление жидкости в тканях проявляется выраженной отечностью лица и нижних конечностей. При присоединении вторичной инфекции беременность осложняется развитием пиелонефрита и бактериурии.

Характерное проявление гестационного диабета – это нефропатия на поздних сроках.


Основные признаки нефропатии у беременных женщин

Основная симптоматика сахарного диабета у беременной:

  • недостаточное слюноотделение;
  • чувство сильной жажды;
  • употребление жидкости до 3 литров в сутки;
  • сильный кожный зуд;
  • колебания массы тела;
  • постоянная усталость;
  • расстройство концентрации;
  • судороги мышц;
  • снижение зрения;
  • воспалительные высыпания на коже;
  • появление молочницы.

Поражение сосудов при гестационном диабете сопровождается сильным гестозом, который может осложниться приступом эклампсии.

Возможные осложнения

При сахарном диабете в период вынашивания ребенка происходят значительные сосудистые нарушения, что отражается на состоянии формирования плода. На ранних стадиях закладки органов и систем эмбриона возможны генетические мутации, что в дальнейшем вызывает заболевание диабетом у новорожденного. Повышение уровня глюкозы крови у матери нарушает обмен веществ у малыша и приводит к кетоацидозу.

Последствия беременности при диабете:

  • На ранних стадиях может случиться самопроизвольный аборт.
  • Пороки развития плода.
  • Кетоацидотический шок у женщины.
  • Многоводие.
  • Нарушения формирования плаценты.
  • Хроническая гипоксия плода.
  • Формирование крупного плода.
  • Угроза преждевременных родов.
  • Слабая родовая деятельность.

Тяжесть осложнений в период вынашивания ребенка зависит от типа диабета и индивидуальных особенностей организма женщины.

Диагностические меры

Наблюдение за женщинами, страдающими сахарным диабетом в период беременности, должно осуществляться как в условиях консультации, так и в родильном доме, где есть специализированные отделения. Гинеколог должен направить женщину на консультацию к эндокринологу, которой для определения типа и степени диабета назначит пройти специальные методы исследования.


Важным диагностическим критерием является показатель анализа на гликозилированный гемоглобин

Диагностика состояния заключается в исследовании следующих систем:

  • Оценка состояния функциональной способности почек. Анализ мочи на сахар, бактерии, лейкоциты. Биохимическое исследование сыворотки крови на содержание мочевины и креатинина.
  • Оценка сосудистых нарушений. Мониторинг артериального давления и определение состояния глазного дна.
  • Исследование функций поджелудочной железы. Определение уровня глюкозы в крови, антител к инсулину в сыворотке. Ультразвуковая диагностика и скрининг-тест по определению толерантности к глюкозе.

При выявлении и постановке диагноза скрытого гестационного диабета показательным являются нагрузочные пробы с глюкозой.

Принципы лечения

При первых признаках сахарного диабета беременную необходимо срочно госпитализировать для предупреждения развития осложнений.


Для снижения нагрузки на поджелудочную железу беременной рекомендуется придерживаться специального диетического питания

Основными методами лечения гестационного диабета являются:

  • Инсулинотерапия направлена на снижение уровня глюкозы до нормальных показателей.
  • Рациональное питание с ограничением количества сладких, жирных блюд и уменьшенным потреблением жидкости.
  • Умеренная физическая активность поможет восстановить обменные процессы и увеличить продукцию инсулина.

В период беременности женщине особенно важно следить за состоянием своего здоровья, поэтому при первых признаках повышенного уровня сахара в крови необходимо проконсультироваться со специалистом.

В представлениях каждой женщины период ожидания ребенка кажется чем-то радужным, воздушным и безмятежным, но бывает, что эту идиллию нарушают серьезные проблемы со здоровьем.

Гестационный сахарный диабет при беременности, чем опасен, какие показатели и признаки у беременных женщин, диета и меню, последствия для ребенка, анализ на скрытый сахар в крови – тема этой статьи.

Материал будет полезен любой женщине фертильного возраста, которая имеет факторы риска и наследственность по заболеванию сладким недугом.

Гестационный диабет у беременных: что это такое

Гестационный или гестозный диабет — это заболевание повышение уровня сахара в крови, которое возникло во время беременности на любом сроке. Многие путают название и называют его дистанционным. До беременности женщина была совершенно здорова и не подавали признаки болезни. Еще это заболевание называют «сахарным диабетом беременных».

Как правило возникает этот вид диабета во второй половине гестации, когда женщина находится на приличном сроке. После родоразрешения гестационный диабет может исчезнуть, а может перерасти в манифестный диабет 1 или 2 типа.

Однако есть исследования, которые показывают тесную связь между диабетом во время беременности и диабетом 2 типа в будущем, в более зрелом возрасте. Другими словами, если женщина в молодом возрасте перенесла гестационный диабет, то в зрелом возрасте у нее больший риск возникновения диабета 2 типа, если будут факторы риска в виде ожирения, нерационального питания и прочих.

Заболеваемость этим видом диабета составляет около 2,5 — 3,0 %. Этому способствуют определенные факторы риска, которые я перечисляю ниже:

  • избыточная масса тела и ожирение
  • возраст старше 30 лет
  • наследственность по диабету
  • крупный ребенок после предыдущей беременности
  • обнаружение глюкозы в моче в прошлую беременность
  • гестационный диабет в прошлом
  • синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Диабет беременных: чем опасен и последствия для ребенка

Диабет — это всегда патология и он не может никак не влиять на течение беременности и здоровье плода. Но при хорошей компенсации удается благополучно выносить и родить здорового малыша. Что нужно для хорошей компенсации расскажу ниже, а сейчас перечислю, что может ожидать будущую мать.

  • высокий риск смерти плода внутриутробно или в первую неделю жизни после родов
  • рождение ребенка с пороками развития
  • высокий риск различных заболеваний родившегося ребенка в первый месяц жизни (например, инфекции)
  • рождение крупного плода и риск осложнений с этим связанных (травмы черепа и конечностей ребенка, разрывы матери во время родов и прочее)
  • риск развития диабета у ребенка в будущем
  • поздние осложнения беременности (эклампсия и преэклампсия, артериальная гипертензия, отечный синдром)
  • многоводие
  • внутриутробная инфекция

Какие признаки сахарного диабета при беременности

Довольно часто повышение уровня глюкозы протекает бессимптомно, а если и имеются какие-то признаки, то обычно списывают на саму беременность. Симптомы гестационного диабета ничем не отличаются от признаков любого другого типа диабета. Тяжесть этих проявлений зависит от уровня сахара в крови.

Симптомы диабета во время беременности

  • сухость во рту
  • частое мочеиспускание
  • кожный зуд и зуд промежности
  • молочница
  • быстрая прибавка в весе
  • общая слабость и сонливость

Как вы видите, что проявления часто бывают проявлением самой беременности и поэтому каждая женщина регулярно сдает анализы крови и мочи, для ранней диагностики углеводного нарушения.

Показатели сахара крови при гестационном диабете

Как я уже рассказывала в статье , чтобы поставить диагноз «Гестационный диабет» нужно проведение специального анализа — перорального глюкозо-толерантного теста. По результатам этого теста можно точно выставить диагноз и выбрать правильную тактику ведения.

Там же я говорила, что во время беременности может возникать не только гестационный диабет, который вызван непосредственно состоянием беременности, но и манифестный сахарный диабет, который вызван другими причинами, а беременность только спровоцировала его развитие.

Разница между этими видами в том, что гестационный протекает более вяло и проходит после родов, а при манифестном диабете показатели гликемии выше, выраженная клиника и он остается навсегда и не исчезает с родами.

Ниже вы видите таблицу, в которой отображены диагностические показатели для гестационного диабета. Все что превышает эти показатели говорит о манифестном сахарном диабете 1 или 2 типа. Кликните, чтобы сделать крупнее.

Итак, вы видите, что диагноз «Гестационный сахарный диабет (ГСД)» выставляется, когда сахар натощак выше 5,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л.

После теста с глюкозой через 1 час глюкоза крови не должна превышать 10,0 ммоль/л, а через 2 часа — не более 8,5 ммоль/л.

Какие же нормальные показатели для беременной женщины я говорила в статье . Рекомендую прочитать.

Как правильно сдавать анализ (тест) на скрытый диабет беременных

Тест проводят на 24-26 неделе гестации. Прежде всего нужно выждать 10-12 часовой период голода и хорошо выспаться накануне. Не курить. Для процедуры понадобится порошок глюкозы 75 грамм и теплая вода 200 мл.

  1. Сначала сдается сахар крови натощак
  2. После этого порошок глюкозы растворяем в принесенной воде и выпиваем.
  3. Усаживаемся в кресло или на кушетку в приемной лаборатории, никуда не уходим.
  4. Через 1 и 2 часа вновь сдаем кровь из вены.
  5. После третьего забора вы можете быть свободны.

Лечение и диета при гестационном диабете у беременных

В ряде случаев питание и соблюдение диеты уже является мощным инструментов в лечении гестационного диабета. При беременности все таблетированные лекарственные средства противопоказаны, поэтому единственным средством для снижения сахара крови, помимо диеты, являются инъекции инсулина.

Но в большинстве случаев удается обойтись без него, лишь правильно наладив питание, составив рациональное меню, а также увеличив посильные физические нагрузки в виде ходьбы, например.

Лишь у единиц назначается инсулин и только в двух случаях:

  • недостижение целевых значений гликемии в течении 1-2 недель только с помощью диеты
  • наличие признаков страдания плода по данным УЗИ

В чем заключается диета и питание женщины с диабетом

Если для нормализации сахара в крови у небеременной женщины эффективным методом будет низкоуглеводная диета, то для беременной женщины этот способ не подходит.

Полностью лишать себя углеводов такая женщина не должна, поскольку это приведет к образованию кетоновых тел, которые могут негативно влиять на развитие плода. Но кое-какие ограничения все же имеются. Эти ограничения наложены на углеводы с высоким гликемическим индексом, а именно любые сладости, хлеб и мучное, картошка, хлопья, сладкие фрукты (банан, хурма, виноград).

Что можно есть при гестационном диабете беременных

Разрешаются любые виды мяса и рыбы, любые овощи, кроме картошки, цельные крупы, сезонные местные фрукты и ягоды, орехи, грибы, зелень. Соблюдайте следующее соотношение белков/жиров/углеводов. Важно получать качественные белки и полезные жиры, как растительного, так и животного в равных соотношениях.

  • белки 30 — 25 %
  • жиры 30 %
  • углеводы 40 — 45 %

Различные сайты по кулинарии предлагают множество рецептов и меню, поэтому я не стану расписывать дополнительно. Кроме этого, не всегда можно удовлетворить вкусы многотысячной аудитории читателей блога.

Какой должен быть сахар у беременной женщины (норма)

Как узнать, что вы все делаете правильно? В этом вам поможет частый мониторинг глюкозы крови. Обязательно смотрите сахар крови перед каждым приемом пищи, а также через 1 час после еды, через 2 часа можно не смотреть. Если потребуется, то придется смотреть сахар ночью в 2-3 часа.

  • сахар натощак должен быть менее 5,1 ммоль/л
  • через 1 час после еды должен не превышать уровень 7,0 ммоль/л
  • перед отходом ко сну и ночью сахар должен быть не более 5,1 ммоль/л
  • уровень гликированного гемоглобина не должен быть более 6,0 %

Тактика ведения женщин после родов

Если женщина получала инсулинотерапию, то сразу после родов этот инсулин отменяется. В течение первых трех суток ведется мониторинг глюкозы крови, чтобы выявить нарушение углеводного обмена. Если сахар в норме, то можно быть спокойным.

Все женщины перенесшие ГСД подлежат наблюдению, потому что являются группой повышенного риска повторного ГСД или развития диабета 2 типа в будущем.

  • через 6-12 недель проводится повторный тест с глюкозой, только уже в классическом его варианте (сахар смотрят только натощак и через 2 часа после нагрузки)
  • рекомендовано придерживаться низкогулеводного питания (но не кетозного) с целью снижения веса, если он имеется
  • усиление физической нагрузки
  • планирование последующих беременностей

На этом у меня все. Хороших сахаров и легких родов. Жмите на кнопки соц. сетей, если статья вам понравилась и оказалась полезной. , чтобы не пропустить выход ноых статей. До новых встреч!

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

Сахарным диабетом называется эндокринная патология, которая имеет несколько причин развития и характеризуется недостаточностью выработки инсулина, нарушением его действия на периферические клетки и ткани или одновременным сочетанием обоих факторов. Существует несколько форм заболевания, но все они имеют одинаковый клинический признак – гипергликемию (высокие показатели сахара в крови).

Если болезнь возникает в период вынашивания ребенка, сопровождается инсулинорезистентностью и сформировалась во второй половине беременности, речь идет о гестационном сахарном диабете (ГСД). Однако возможны варианты выявления патологии на ранних сроках беременности, тогда специалисты думают о прегестационной форме болезни, которая намного тяжелее протекает и имеет серьезные негативные последствия для матери и плода.

Последствия сахарного диабета при беременности, тактика ведения женщин с эндокринной патологией, а также влияние гипергликемии на плод рассмотрены в статье.

Типы патологии у беременных

Прегестационный диабет, то есть тот, что возник еще до зачатия малыша, имеет следующую классификацию:

  • легкая форма болезни – инсулинонезависимый тип (2 тип), который поддерживается низкоуглеводной диетой и не сопровождается патологиями со стороны сосудов;
  • средняя тяжесть – инсулинозависимый или инсулинонезависимый тип заболевания (1, 2 тип), которые корректируются медикаментозным лечением, с начальными стадиями осложнений или без них;
  • тяжелая форма болезни – патология, сопровождающаяся частыми прыжками сахара в крови в большую и меньшую сторону, частые приступы кетоацидотического состояния;
  • патология любого типа, сопровождающаяся тяжелыми осложнениями со стороны почечного аппарата, зрительного анализатора, головного мозга, периферической нервной системы, сердца и сосудов различного калибра.

Характеристика различных типов «сладкой болезни»

Сахарный диабет также разделяют:

  • на компенсированный (наилучше управляемый);
  • субкомпенсированный (яркая клиническая картина);
  • декомпенсированный (тяжелые патологии, частые приступы гипо- и гипергликемии).

Гестационный диабет обычно развивается с 20-й недели беременности, чаще диагностируется при помощи лабораторной диагностики. Женщины связывают появление симптомов заболевания (жажду, чрезмерное мочеиспускание) со своим «интересным» положением, не придавая им серьезного значения.

Важно! После появления ребенка на свет болезнь самостоятельно исчезает. Лишь в редких случаях возможен переход патологии во 2-й тип сахарного диабета.

Как высокий сахар влияет на организм матери

Для любого человека, будь он женщиной, мужчиной или ребенком, хроническая гипергликемия считается патологическим состоянием. Из-за того, что большое количество глюкозы остается в кровеносном русле, клетки и ткани организма страдают от недостатка энергии. Запускаются компенсаторные механизмы, но, со временем, они еще больше усугубляют состояние.

Избыток сахара негативным образом влияет на определенные участки организма женщины (если говорить о периоде беременности). Изменяются процессы кровообращения, поскольку эритроциты становятся более жесткими, нарушается свертываемость. Периферические и коронарные сосуды становятся менее эластичными, сужается их просвет благодаря закупориванию атеросклеротическими бляшками.

Патология затрагивает почечный аппарат, провоцируя развитие недостаточности, а также зрение, резко снижая уровень его остроты. Гипергликемия становится причиной появления пелены перед глазами, кровоизлияний и образования микроаневризм в сетчатке глаз. Прогрессирование патологии может привести даже к слепоте. На фоне гестационного диабета таких серьезных изменений не происходит, но, если женщина страдает от прегестационной формы, требуется срочная коррекция состояния.

Высокие цифры сахара влияют и на сердце женщины. Увеличивается риск развития ИБС, поскольку коронарные сосуды также подвергаются атеросклеротическому поражению. В патологический процесс вовлекается центральная и периферическая нервная система. Изменяется чувствительность кожных покровов нижних конечностей:

  • болезненность в состоянии покоя;
  • отсутствие болевой чувствительности;
  • ощущение ползания мурашек;
  • нарушение восприятия температурного режима;
  • отсутствие ощущения вибрационного восприятия или, наоборот, его чрезмерность.


Осложнения «сладкой болезни» – наиболее тяжелые состояния, большинство из которых считаются необратимыми

Кроме того, в определенный момент у беременных может возникнуть кетоацидотическое состояние. Это острое осложнение «сладкой болезни», которое характеризуется критически высокими цифрами глюкозы в кровеносном русле и накоплением в крови и моче кетоновых (ацетоновых) тел.

Важно! Патология требует немедленной медицинской помощи, поскольку может привести к развитию коматозного состояния и даже летальному исходу.

Возможные осложнения беременности на фоне гестационного диабета

Женщины, имеющие гестационную форму заболевания, страдают от различных осложнений на протяжении вынашивания ребенка в десятки раз чаще, чем здоровые пациентки. Чаще развивается преэклампсия, эклампсия, отечность, поражение почечного аппарата. Значительно повышается риск возникновения инфекционных процессов мочевыводящей системы, преждевременных родов.

Отечность организма – один из ярких признаков позднего гестоза. Начинается патология с того, что отекают ноги, далее появляется отечность брюшной стенки, верхних конечностей, лица, остальных частей тела. Женщина может не иметь жалоб, но опытный специалист заметит патологическую прибавку массы тела у пациентки.

Дополнительные признаки:

  • остается значительный след на пальцах от колец;
  • появляется ощущение, что обувь стала мала;
  • ночью женщина чаще просыпается для походов в туалет;
  • надавливание пальцем в области голени оставляет глубокую выемку.

Поражение почек проявляется следующим образом:

  • цифры артериального давления повышаются;
  • возникает отечность;
  • появляется белок и альбумины в анализе урины.

Клиническая картинка может быть яркой или скудной, как и уровень белка, выделяемого с мочой. Прогрессирование патологического состояния проявляется усилением выраженности симптоматики. Если возникает подобная ситуация, специалисты принимают решение о срочном родоразрешении. Это позволяет спасти жизнь малыша и его матери.

Еще одно осложнение, которое часто возникает на фоне сахарного диабета – преэклампсия. Врачи думают о ее развитии при появлении следующих признаков:

  • выраженная цефалгия;
  • резкое снижение остроты зрения;
  • мушки перед глазами;
  • боль в проекции желудка;
  • приступы рвоты;
  • нарушение сознания.

Важно! Для того чтоб предотвратить развитие подобных состояний, следует регулярно контролировать уровень АД, массы тела, лабораторные показатели крови и мочи.

Женщины могут страдать:

  • от многоводья;
  • преждевременной отслойки плаценты;
  • маточной атонии;
  • спонтанных абортов;
  • мертворождения.


Контроль жизненно важных показателей – обязательное условие ведения беременной женщины

Влияние гипергликемии на плод

Не только организм женщины, но и малыша страдает от хронической гипергликемии. Дети, которые рождаются от больных матерей, в несколько раз чаще подвержены патологическим состояниям, чем все остальные. Если беременная имела прегестационную форму заболевания, ребенок может родиться с врожденной аномалией или пороком развития. На фоне гестационного типа болезни дети появляются на свет с высокой массой тела, что является одним из симптомов фетопатии плода.

Высокий вес ребенка называется макросомией. Состояние чревато тем, что размеры ребенка не соответствуют материнскому тазу. Во время родоразрешения повышается опасность травматизации плечевого пояса и головы ребенка, а также разрывов родовых путей женщины.

Хроническая гипергликемия матери также опасна для ребенка тем, что его поджелудочная железа в период внутриутробного развития привыкла вырабатывать огромное количество инсулина. После появления на свет его организм продолжает функционировать таким же образом, что приводит к частым гипогликемическим состояниям. Для детей характерны высокие цифры билирубина в организме, что проявляется желтухой новорожденных, и снижение количества всех форменных элементов крови.

Еще одно возможное осложнение со стороны организма ребенка – респираторный дистресс-синдром. Легкие малыша не имеют достаточного количества сурфактанта – вещества, которое препятствует процессу слипания альвеол во время выполнения дыхательных функций.

Ведение беременной с сахарным диабетом

Если пациентка в период вынашивания ребенка имеет прегестационный диабет, медицинский протокол наблюдения таких больных подчеркивает необходимость трехкратной госпитализации.

  1. Первый раз женщину госпитализируют сразу после обращения к гинекологу о постановке на учет по беременности. Пациентку обследуют, корректируют состояние обменных процессов, подбирают схему лечения инсулином.
  2. Второй раз – в 20 недель. Целью госпитализации считается коррекция состояния, наблюдение за матерью и ребенком в динамике, выполнение мероприятий, которые позволят предотвратить развитие всевозможных осложнений.
  3. Третий раз – 35–36 недель. Беременную готовят к появлению малыша на свет.


Состояние женщины должен постоянно контролировать квалифицированный специалист

Существуют и экстренные показания, по которым женщина может попасть в больницу. К ним относят появление яркой клинической картины заболевания, кетоацидотическое состояние, критические цифры гликемии (в большую и меньшую сторону), развитие хронических осложнений.

Как протекают роды при наличии заболевания

Период родоразрешения определяется в индивидуальном порядке. Врачи оценивают тяжесть патологии, уровень сахара в кровеносном русле, наличие осложнений со стороны организма матери и ребенка. Обязательно контролируются жизненно важные показатели, оценивается зрелость структур организма малыша. Если происходит прогрессирование поражения почечного аппарата или зрения, акушеры-гинекологи принимают решение о родоразрешении в 37 недель.

При нормальном протекании беременности масса ребенка в 3,9 кг является показанием к его досрочному появлению на свет посредством кесарева сечения. Если женщина и малыш еще не готовы к родам, а вес плода при этом не превышает 3,8 кг, беременность можно немного продлить.

Родильное отделение

Оптимальным вариантом считается появление малыша на свет через естественные родовые пути, даже если мать имеет «сладкую болезнь». Роды при гестационном сахарном диабете протекают при постоянном контроле показателей глюкозы в крови и периодическом проведении инъекции инсулина.

Если родовые пути беременной подготовлены, роды начинают с прокола амниотического пузыря. Эффективная родовая деятельность считается показанием для того, чтоб процесс появления ребенка происходил естественным способом. По необходимости вводят гормон окситоцина. Он позволяет стимулировать сокращение матки.

Важно! Сам по себе сахарный диабет не является показанием для кесарева сечения.

Когда необходимо оперативное родоразрешение:

  • неправильное предлежание плода;
  • макросомия;
  • нарушение дыхания и сердцебиения ребенка;
  • декомпенсация основного заболевания.

Младенец-тяжеловес – яркий наглядный пример макросомии плода

Плановое кесарево при сахарном диабете

Начиная с 12 часов ночи, женщина не должна употреблять воду и пищу. За 24 часа до проведения хирургического вмешательства беременной отменяют инъекции пролонгированного инсулина. Рано утром измеряется уровень гликемии при помощи экспресс-полосок. Эту же процедуру повторяют через каждые 60 минут.

Если показатели глюкозы в кровеносном русле превышают порог в 6,1 ммоль/л, беременную переводят на постоянное внутривенно капельное введение раствора инсулина. Контроль показателей гликемии ведется в динамике. Саму процедуру оперативного родоразрешения рекомендуют проводить рано утром.

Послеродовой период

После рождения ребенка врач отменяет инъекции инсулина женщине. На протяжении первых нескольких дней обязательно контролируются показатели сахара в крови, чтоб при необходимости провести коррекцию метаболических нарушений. Если пациентка имела гестационный сахарный диабет, она автоматически становится звеном группы риска развития инсулинонезависимого типа болезни, а значит, должна находиться на диспансерном учете у квалифицированного эндокринолога.

Через 1,5 и 3 месяца после родов женщина должна вновь сдать кровь для оценки цифр гликемии. Если результат заставляет врача сомневаться, назначается проведение теста с сахарной нагрузкой. Пациентке рекомендуют соблюдать диету, вести активный образ жизни, а при желании вновь забеременеть – провести полное обследование организма и тщательно подготовиться к зачатию и вынашиванию ребенка.

Поделиться: