Главная » 6 лет » Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Неотложная помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - собирательное понятие, которое объединяет мозговой инсульт и транзиторную ишемическую атаку - острый эпизод появления очаговой мозговой симптоматики, которая длится менее 24 часов.

Существует три основных типа мозгового инсульта:

геморрагический (кровоизлияние в мозг),
ишемический (инфаркт мозга),
субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга).

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период - первые трое суток.

Летальность в остром периоде забо-левания составляет приблизительно 30%.

Диагностика

Симптомы:

Внезапная потеря сознания;
Внезапное нарушение речи и/или ее понимания;
Внезапная слабость, онемение в руке и/или ноге;
Внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение;
Внезапное онемение губ или половины лица;
Сильная головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелой физической нагрузки, стресса.

Если пациент находится в сознании, заподозрить ОНМК позволяет простой тест:

1. Попросите больного улыбнуться (улыбка получится перекошенной, уголок рта с одной стороны опущен, а с другой приподнят);

2. Попросите его поднять вытянутые перед собой руки вверх одновременно (не сможет или поднимет только одну руку, но не две сразу);

3. Попросите четко повторить простое предложение (пациент не сможет этого сделать);

4. Попросите пациента высунуть язык (язык искривлен, не находится по центру, смещен в сторону).

Если хотя бы одно задание пациент не сделал, медики подозревают у него ОНМК.

Установление времени появления симптомов ОНМК

Сначала нужно установить время появления симптомов ОНМК. Если с момента возникновения ОНМК прошло более 3 ч., можно особо не спешить и приступать к поэтапному выполнению описываемых ниже действий. С проведением тромболизиса медики в такой ситуации уже опоздали. Если с момента инсульта прошло меньше 3 часов, следует действовать как только можно быстро, чтобы определиться с типом мозгового инсульта и провести тромболизис пациентам, у которых инсульт носит ишемический характер.

Диагностика типа мозгового инсульта

Провести дифференциальную диагностику и определить конкретную форму ОНМК;
Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;
Проведение срочной КТ (без введения контраста) или МРТ;
Если такой возможности нет, медики используют специальную таблицу для установления вероятного типа инсульта.

Внимание. Если тип инсульта точно установить не удалось, рекомендуется проводить базисную терапию по лечению ОНМК, провести дополнительное обследование, консультации со специалистами.

Базисные мероприятия при всех формах ОНМК

Проводится базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ише-мический или геморрагический).

Первоочередные мероприятия

Врачи укладывают больного в горизонтальном положении, лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати следует приподнять на 20-45 градусов;
Нужно оценить уровень сознания по шкале Глазго, адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, медики принимают срочные меры к устранению имеющихся нарушений. Больные с низким уровнем сознания, высоким риском аспирации, внутричерепной гипертензией будут нуждаться в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких;
Далее следует обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO2, АД, температура тела;
Начинают инфузию 0,9% натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч;
Если SpO2 < 92%, начинают ингаляцию кислорода со скоростью 1-4 л/мин через носовые канюли;
Проводят ЭКГ ( развивается у 20% больных с обширным инсультом), рентгенографию грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), ЧТВ, ПВ, уровень фибриногена, электролиты, глюкоза плазмы.

Поддержание целевых параметров гомеостаза

Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:
PetСO2 36-45 мм рт. ст;
РаO2 больше 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;
Среднее артериальное давление (MAP) 65-90 мм рт. ст;
Систолическое артериальное давление в пределах 120-160 мм рт. ст;
Натрий крови 137-145 ммоль/л;
Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
Гематокрит более 30%, Нb более 80 г/л;
Осмолярность 285-295 мосм/л;
Лактат менее 2 ммоль/л;
Температура тела не более 37,5°C;
Диурез более 0,5 мл/кг/ч.

Гипотензивная терапия

Оптимальный уровень артериального давления при ОНМК точно не определен. В связи с более частым применением системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта, где высокие значения АД является противопоказанием, наметилась тенденция к осторожному раннему назначению гипотензивных препаратов, если систолическое артериальное давление > 180-190 мм рт. ст. Давление нужно снижать с большой осторожностью, не более чем на 10-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за час.

Внимание. Если разновидность инсульта нельзя установить точно, то САД не должно быть менее 160 мм рт. ст.

Российские рекомендации по лечению инсульта предлагают использовать в качестве гипотензивного средства лабеталол или эсмолол - в виде длительной инфузии. Недостаток этой рекомендации - перечисленные препараты в подавляющем большинстве случаев негде достать.

Применяют такие средства:

(Эбрантил), альфа-адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-рецепторов. Больным с ОНМК, как правило, дают более низкие дозы, чем указанные в инструкции: болюс 12,5 мг внутривенно, поддерживающая - инфузия 8-10 мг в час. Эффект виден через 5 мин, действие длится 4-6 часов.

В качестве гипотензивного средства можно применять болюсное введение 1-2,5 г за 10-20 минут . С последующей инфузией со скоростью 0,5-2 г/час, что позволяет достаточно стабильно поддерживать оптимальный уровень артериального давления. При недостаточном эффекте медики добавляют или используют вместо магния сульфата бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ. Например, эналаприл 1,25 мг внутривенно медленно на протяжении 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов). Или метопролол 5-15 мг внутривенно болюсом за 10-20 минут. На 2-е сутки часто бывает спонтанное снижение АД. Чтобы предупредить гипотензию, дозировки препаратов нужно вовремя уменьшить.

Гипотензия

Гипотензия, в том числе относительная, ухудшает прогноз при ОНМК. При артериальном давлении (вне зависимости от причины) САД < 100-120 мм рт. ст., церебральном перфузионном давлении < 60-70 мм рт. ст., следует при помощи инфузии вазопрессоров ( , норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых растворов в максимально короткие сроки повысить САД до уровня, который на 15-20% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа постепенно снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, гипонатриемия), введение вазопрессоров целесообразно сочетать с инфузией 3-7,5% раствора натрия хлорида.

Делирий

У больных с ОНМК часто развивается делирий, психомоторное возбуждение. Используют галоперидол внутримышечно и внутривенно по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. Диазепам, мидазолам могут привести к усилению делирия, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких

Опытные медики знают, что не всем больным с ОНМК, у кого снизилась сатурация и имеются нарушения дыхания, должна проводиться ИВЛ. Речь идет об инкурабельных больных, с обширным, подтвержденным с помощью КТ или МРТ, повреждением мозга. На мой взгляд, врач не должен продлевать агонию, когда малейшая возможность для восстановления пациента, как личности, отсутствует. Также врач должен учитывать, мягко говоря, не совсем адекватное отечественное медицинское законодательство, которое декларирует, не уточняя, как этого достичь, оказание помощи «всем, в максимальном объеме и до самого момента смерти».

Нарушение дыхания, требующие проведения искусственной вентиляции легких, чаще всего бывают у больных с ОНМК. Часто встречающиеся причины такие:

Нарушения центральной регуляции дыхания при наличии ишемических или геморрагических очагов в стволе мозга;
Нарушения проходимости трахеобронхиального дерева (например, аспирация), бронхолегочная патология (бронхиты, пневмония);
Сдавлении и дислокации ствола мозга при тяжелой внутричерепной гипертензии (отек, гематома);
ТЭЛА.

Если есть признаки внутричерепной гипертензии, должны быть исключены все моменты, приводящие к ее росту - нарушения синхронизации с аппаратом ИВЛ, кашель, гипо,- гипервентиляция. Используют режимы ИВЛ, которые позволяют поддерживать достаточную оксигенацию крови и избежать повышения ВЧД - насыщение артериальной крови кислородом 94% до 96%, РаO2 более 70 и менее 100 мм рт. ст., РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст., PetСO2 36-45 мм рт. ст.

Медикам советуют избегать высоких значений FiO2, потому что это приводит к росту активных форм кислорода и может усугубить неврологический дефицит. Предпочтение отдают режимам принудительной вентиляции - (S)VCV или (S)PCV. Если нет противопоказаний, больные, которым проводится искусственная вентиляция, должны находиться в полусидячем положении - конец кровати, на котором находится голова, должен быть приподнят на 20-45 градусов.

Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуются такие величины: ДО - 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях - менее 30 см вод. ст. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) не должно быть более 5 см вод. ст.

Недеполяризующие мышечные релаксанты медики могут назначать для быстрой синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. Четко установленных рекомендаций по длительности ИВЛ нет. Если нет признаков дыхательной недостаточности при самостоятельном дыхании пациента, гемодинамика стабильная, и уровень сознания по ШГ более 8 баллов, ИВЛ следует прекратить. Лучше всего делать это, используя принудительные режимы вентиляции (VCV, PCV), глубокую седацию. При необходимости применяют мышечные релаксанты.

В других случаях используются режимы, при которых спонтанная дыхательная активность больного сохранятся, что облегчает в дальнейшем перевод больного на самостоятельное дыхание - SIMV, BiPAP, PS и др. Во многом выбор конкретного режима ИВЛ зависит от возможностей дыхательной аппаратуры и предпочтений лечащего врача.

Если на вторые сутки сделать трахеостомию, уход за больными будет легче, и количество осложнений значительно уменьшится.

Инфузионная терапия и питание

Первые сутки

ОНМК часто сопровождается . Путем инфузии 0,9% натрия хлорида медикам нужно устранить гиповолемию. У пациента без признаков гиповолемии ориентировочная потребность в воде составляет 30-35 мл/кг в сутки.

Тошнота и рвота часто встречаются у этих людей, что потому энтеральное питание нельзя применить. Многие пациенты будут нуждаться в проведении интубации, что также заставляет сдержанно относиться к назначению естественного или энтерального питания. Жидкость нужно вводить в виде 0,9% натрия хлорида, а лучше использовать сбалансированный солевой раствор, внутривенно, распределив объем равномерно в течение 24 часов. также проводят стандартный контроль водного баланса.

Вторые сутки

Нарушение глотания, проведение искусственной вентиляции легких требует установки назогастрального зонда. Врачи начинают энтеральное (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг в сутки) питание. Любое введение пищи, или лекарственных препаратов (перорально или через зонд), должно проводиться, когда больной полусидит, а после приема пищи пациент должен находиться в таком положении полчаса.

При необходимости коррекции объема жидкости нужно использовать внутривенное введение сбалансированных солевых растворов. Введение питательных смесей следует распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости составляет 25-30 мл/кг в сутки.

Третьи сутки

Сначала нужно провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателей водного баланса и лабораторных данных. Медикам нужно стараться обеспечить суточную потребность человека в нутриентах, используя энтеральное (зондовое) питание. Если нет такой возможности, начинают частичное парентеральное питание. Но при серьезном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, парентеральное питание лучше не проводить.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводят до фактических метаболических потребностей больного человека.

Судорожный синдром

Профилактику противосудорожными препаратами не используют. При судорогах больному дают антиконвульсанты - 2 мг внутривенно или 10-20 мг в/в. Потом (Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. два-три раза в сутки per os или энтерально. Если не наблюдается эффекта - используют тиопентал натрия в/в.

Внутричерепная гипертензия

В большинстве случаев отек мозга и ВЧГ достигают своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но у пациентов с обширным гемисферным поражением мозга, особенно молодого возраста, тяжелая внутричерепная гипертензия развивается к середине 1-х суток. Помимо маннитола эффективно применение 120-200 мл 7,5% натрия хлорида, вводят его 1-2 раза в сутки. Также врачи используют умеренная гипотермия. К сожалению, эффективность лечения невысока.

Совсем недавно предложен принципиально новый метод профилактики и лечения отека мозга при инсультах. (Глибурид) - препарат сульфонилмочевины, блокатор АТФ-зависимых кальциевых каналов (NC Ca-ATP), имеющихся во всех отделах нейроваскулярной системы и управляемых рецептором SUR1. Считается, что с данными каналами связано развитие отека после ишемии. Но, как утверждают специалисты, пока что говорить о клинической эффективности этого метода рано.

Гипертермия

Гипертермия увеличивает метаболизм мозга и плохо влияет на последствия реанимации. Особенно важно не допускать развития гипертермии в первые 3-е суток после ОНМК. Назначают такие препараты: метамизол (Анальгин) 1,0 три раза в сутки внутривенно, или парацетамол 1,0 три раза в сутки в зонд. Используют физические методы охлаждения, если врачи найдут их необходимыми в конкретной ситуации.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным при наличии фак-торов риска (например, ИВЛ, язвенная болезнь, геморрагические проявления, прием кортикостероидов и т.д). Используют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Контроль уровня глюкозы в крови

Уровень глюкозы часто повышается у больных с ОНМК, что коррелирует с плохим исходом. На сегодня считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л.

Гипонатриемия

Гипонатриемия может быть независимым фактором риска неблагоприятного исхода и должна своевременно корректироваться.

Рвота

Купирование рвоты проводится с помощью таких препаратов: 10 мг (вводят внутривенно), при отсутствии эффекта или недостаточном эффекте вводят дополнительно дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно. В части случаев эффективен дроперидол, доза 0,25-1 мг, введение в/в.

Применение магния сульфата

Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ. У здоровых людей концентрация магнияв крови колеблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концентрация магния в ликворе на 15-20% выше. Период полувыведения магния при нормальном функционировании почек составляет 3,5-4 часа. Введение начинают с момента поступления больного в стационар.

Как нейропротектор, магния сульфат эффективен только в -1е сутки (в некоторых случаях — только в первые 2-4 часа) после инсульта. Но его можно применять на любом этапе оказания помощи у больных с инсультом как седативное, гипотензивное и противосудорожное средство.

Противопоказан:

Магния сульфат не назначают при систолическом артериальном давлении ниже 120 мм рт. ст., гиповолемии, почечной недостаточности.

: 10-20 мл 25% раствора (2,5-5г) вводят внутривенно в течение 15-20 минут, затем - внутривенная инфузия (скорость 1-2,5 грамм в час). Путем проведения инфузионной терапии следует постараться поддержать АД на исходном уровне. Скорость введения магния сульфата зависит от индивидуальной гемодинамической чувствительности больного. При хорошей переносимости (нет снижения систолического артериального давления больше, чем на 10-15%), медики увеличивают скорость до 1,5-2,5 г в час, при снижении САД на 15% скорость инфузии нужно уменьшить.

Длительность инфузии - 12-24 часов при среднетяжелом течении ОНМК, 1-2 суток - при тяжелом. Нужно поддерживать концентрацию магния в плазме в границах 1,5-3 ммоль/л. При признаках интоксикации (брадикардия, угнетение коленных рефлексов, снижение АД) инфузию рекомендуют прекратить. Гипотензию устраняют как можно скорее. Используют инфузию солевых растворов, вводят вазопрессоры. В тяжелых случаях используют антидот - хлорид кальция 10% - 10,0 внутривенно медленно.

Один из наиболее перспективных нейропротекторов, пока не был апробирован в лечении ОНМК.

Ухудшают прогноз

Резкое снижение артериального давления ниже оговоренных в этой статье цифр;
Назначение гепаринов (в том числе, и низкомолекулярных) в острейшем периоде ишемического инсульта. Гепарин (и в том числе и низкомолекулярные гепарины) значительно повышает риск внутричерепных кровоизлияний и кровотечений другой локализации;
Растворы глюкозы и гипосморярные солевые растворы, вводимые внутривенно.

Общая часть

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой группу заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

В подавляющем большинстве артериосклеротических (атеросклероз, ангиопатии и др.).

крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов
мелких мозговых сосудов

В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).

Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).

При тромбозе венозных синусов.

Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазиллярном бассейне.

ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифицируют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Различают ишемический инсульт (инфаркт мозга) игеморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние). Ишемический инсульт и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани - мозгового инфаркта. Геморрагические инсульты возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние).

При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т.н. территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.

Клинически инсульты могут проявляться:

Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).

Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания).

Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).

Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и нередко менингеальная.

Диагностика инсульта осуществляется на основании клинического анализа характерных клинических синдромов – очаговых, общемозговых и менингеальных признаков – их выраженности, сочетания и динамики развития, а также наличия факторов риска развития инсульта. Достоверная диагностика характера инсульта в остром периоде возможна с применением МРТ или КТ томографии головного мозга.

Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает в себя базисную и специфическую терапию.

К базисной терапии инсульта относят нормализацию дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (в частности поддержание оптимального АД), гомеостаза, борьба с отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией, судорогами, соматическими и неврологическими осложнениями.

Специфическая терапия с доказанной эффективностью при ишемическом инсульте зависит от времени с начала заболевания и включает в себя проведение по показаниям внутривенного тромболиза в первые 3 часа от момента появления симптомов, или внутриартериального тромболиза в первые 6 часов, и/или назначение аспирина, а также, в некоторых случаях, антикоагулянтов. Специфическая терапия кровоизлияния в мозг с доказанной эффективностью включает в себя поддержание оптимального АД. В ряде случаев применяются хирургические методы удаления острых гематом, а также гемикраниэктомия с целью декомпрессии мозга.

Инсульты характеризуются склонностью к рецидивам. Профилактика инсульта заключается в устранении или коррекции факторов риска (таких как артериальная гипертензия, курение, избыточный вес, гиперлипидемия и др.), дозированных физических нагрузках, здоровом питании, применении антиагрегантов, а в некоторых случаях антикоагулянтов, хирургической коррекции грубых стенозов сонных и позвоночных артерий.

Эпидемиология На сегодня отсутствуют данные государственной статистики и заболеваемости и смертности от инсульта в России. Частота инсультов в мире колеблется от 1 до 4, а в крупных городах России 3,3 – 3,5 случаев на 1000 населения в год. В последние годы в России регистрировалось более 400 000 инсультов в год. ОНМК приблизительно в 70-85% случаев представляют собой ишемические поражения, а в 15-30% внутричерепные кровоизлияния, при этом на внутримозговые (нетравматические) кровоизлияния приходится 15 – 25%, а на спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) 5 – 8 % от всех инсультов. Летальность в остром периоде заболевания до 35%. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2 – 3 место в структуре общей смертности.

Классификация ОНМК

ОНМК подразделяют на основные виды:

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).

Инсульт,который подразделяется на основные виды:

Ишемический инсульт (инфаркт мозга).
Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:
- внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
  спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)
  спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз).

Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.

Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.

Код по МКБ-10

G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга при цереброваскулярных болезнях (I60 – I67+)

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта.

Перечень заболеваний и состояний, вызывающих ОНМК, довольно обширен. В него входят первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии), болезни крови и ряд других заболеваний.

Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ТИА.

Ишемический инсульт В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио-артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” ишемического инсульта.

Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В 70 - 80% случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии. Подробнее смотрите раздел“Этиология и патогенез” внутримозгового кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК) в 60 – 85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство. Подробнее смотрите раздел “Этиология и патогенез” САК.

Вернуться к оглавлению

Клиника и осложнения

Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

Для транзиторной ишемической атаки (ТИА) характерно внезапное развитие очаговой симптоматики, с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки.

Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная. Также для кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича).

Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие:

Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия).

Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела.

Внезапная слепота на один глаз.

Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения).

Нейропсихологические нарушения (афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений),синдром игнорирования полупространства и др.).

Для ОНМК в вертебробазилярном бассейне характерны:

Головокружение.

Нарушения равновесия или координации движений (атаксия.)

Двусторонние двигательные и чувствительные нарушения.

Дефекты полей зрения.

Диплопия (двоение зрения).

Нарушения глотания.

Альтернирующие синдромы (в виде периферического поражения черепного нерва на стороне очага и центрального паралича или проводниковых расстройств чувствительности на противоположной очагу стороне тела).

Для спонтанного субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром.

Подробнее клиническую картину при различных видах ОНМК смотрите в соответствующих разделах “Клиника и осложнения”ишемического инсульта, ТИА, кровоизлияния в мозг, САК.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Когда необходимо заподозрить инсульт

При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.
При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.
При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.
При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.
При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.
При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику видов ОНМК. Достоверная диагностика ОНМК возможна с применением методов нейровизуализации – КТ или МРТ головного мозга. В целом по России оснащенность стационаров нейровизуализационной аппаратурой крайне низка, причем не высока доля современных аппаратов. Выполнение КТ, МРТ по экстренным показаниям производится в единичных стационарах. В этих условиях для уточнения диагноза используются такие методы как эхоэнцефалоскопия, анализ спинномозговой жидкости, которые в комплексной оценке с клинической картиной дают до 20% ошибок в дифференциации характера инсульта, и в частности не могут быть использованы для определения показаний к медикаментозному тромболизу.

Цели диагностики

Подтвердить диагноз инсульта.
Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).
Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.
Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Методы диагностики

Анамнез и неврологический осмотр

Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела,) является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.

Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.

Для ишемических инсультов более характерна симптоматика поражения какого-то одного сосудистого бассейна или зоны кровоснабжения определенной артерии (за исключением инфарктов водораздельных зон на стыке сосудистых бассейнов), тогда как при кровоизлиянии в мозг поражение формируется по типу “масляного пятна” и не имеет четко выраженной привязанности к зонам кровоснабжения. На практике нередко эти критерии довольно непросто использовать, дифференциация вызывает затруднения, особенно в случае развития массивного кровоизлияния, обширного ишемического поражения мозга, грубого поражения ствола мозга или кровоизлияния в мозг при отсутствии общемозговой симптоматики.

Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20% ошибок при дифференциации, поскольку нет признаков или синдромов абсолютно характерных для разных типов инсульта. Можно лишь говорить о том, что угнетение сознания, нарастающий грубый неврологический дефицит, головная боль, рвота, судороги, менингеальный синдром значительно чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг, чем при ишемическом инсульте, но при этом головная боль при кровоизлиянии в мозг наблюдается реже, чем при САК.

Ключевым критерием диагностики ТИА является длительность эпизода обратимого неврологического дефицита, которая обычно составляет 5 – 20 мин., реже бывает большей продолжительности. Тем не менее, согласно ряду исследований, при КТ больных с клинически диагностированными ТИА в 10 - 15% случаев выявляется инфаркт мозга, что подтверждает необходимость проведения нейровизуальзации у таких больных.

Методы нейровизуализации (КТ, МРТ).

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Методы нейровизуализации наиболее часто проводятся для следующих диагностических и дифференциально диагностических целей:

Для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами).

Для дифференциация ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг).

Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.

Для выявления окклюзий и стенозов экстра- и интракраниальных отделов мозговых артерий.

Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний.

Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах.

Диагностики тромбозов вен и венозных синусов.

Для проведения интраартериального тромболиза и механической ретракции тромба.

Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед МРТ, выполненной на аппаратах предшествующих поколений. Если применяются современная КТ, МРТ аппаратура, диагностические возможности обоих методов приблизительно одинаковы. КТ имеет некоторое преимущество при исследовании костных структур, лучше выявляет свежее кровоизлияние, в то время как МРТ более адекватна для оценки структурной патологии паренхимы головного мозга и выявления перифокального отека и развития мозгового вклинения.

При использовании нейровизуализационной аппаратуры предшествующих поколений МРТ менее информативна чем КТ в первые часы и сутки. При этом КТ дает возможность выявления кровоизлияния в мозг в сроки 4-6 часов и ранее. Её недостатком является нечеткая визуализация супратенториальных структур (ствол мозга, мозжечок).

Эхоэнцефалоскопия.

ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая.

Исследование спинномозговой жидкости.

Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве. Смотрите также статью Исследование спинномозговой жидкости

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов.

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.

Церебральная ангиография.

Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.

В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.

Эхокардиография.

ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.

Исследование гемореологических свойств крови.

Исследование таких показателей крови как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др. проводится как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

План диагностики при ОНМК.

При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течении 30 - 60 мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом.
При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний

Таблица клинических признаков, помогающих в дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов.

Признаки	Ишемические инсульты				Геморрагические инсульты
Признаки	Атеротромботический	Кардиоэмболический	Лакунарный	Внутримозговое кровоизлияние
	Постепенное, внезапное, иногда во сне	Внезапное, часто при пробуждении	Постепенное, внезапное, во сне или днем	Внезапное, реже постепенное		Внезапное
Предшествующие ТИА (%)	В 50% случаев
Головная боль (%)						70 – 95%, обычно выраженная
Угнетение сознания	Не характерно, редко	Не характерно, редко				Средне часто
Эписиндром		Встречается	Очень редко, не встречается
Изменения в спиномозговой жидкости	Ликворное давление: норма (150 – 200 мм. вод. ст.) или нерезко повышенное (200 – 300 мм. вод. ст.). Клеточный состав: норма или повышение мононуклеаров (до 50 - 75). При геморрагической трансформации незначительная примесь крови. Белок: норма (отсутствует) или нерезко повышен до 2000 – 2500.				Ликворное давление повышенное (200 – 400 мм. вод. ст.), на ранних стадиях кровянистый (неизмененные эритроциты), на поздних ксантохромный (измененные эритроциты). Белок повышен до 3000 – 8000.
Прочие признаки	Систолический шум над сонной артерией или при аускультации головы. Клиника атеросклероза.	Данные за заболевание сердца, эмболии периферических артерий в анамнезе.	Характерные лакунарные синдромы (см. Клиника), артериальная гипертензия.	Артериальная гипертензия, тошнота, рвота.		Тошнота, рвота, светобоязнь,менингеальный синдром.

Подробнее по диагностике видов инсульта смотрите соответствующие статьи "Диагностика" для ишемического инсульта,кровоизлияния в мозг, САК, ТИА.

Нарушение мозгового кровообращения – патологический процесс, который приводит к затруднённой циркуляции крови по сосудам головного мозга. Такое нарушение чревато серьёзными последствиями, не исключение - летальный исход. Острый процесс может переходить в хронический. В таком случае существенно повышается риск развития , и . Все эти патологии приводят к летальному исходу.

При наличии такого патологического процесса следует срочно обращаться к врачу, лечение народными средствами или препаратами на своё усмотрение невозможно.

Этиология

Нарушение кровообращения головного мозга может спровоцировать практически любой патологический процесс, травма и даже сильный . Клиницисты выделяют следующие, наиболее распространённые причины нарушения мозгового кровообращения:

генетическая предрасположенность;
травмы головы;
перенесённые ранее тяжёлые заболевания, с поражением головного мозга, ЦНС и близлежащих органов;
повышенная эмоциональная возбудимость;
частые перепады артериального давления;
патологии кровеносных сосудов и крови;
злоупотребление алкоголем и никотином, приём наркотических средств;

Кроме этого, клиницисты отмечают, что острое нарушение мозгового кровообращения может быть обусловлено возрастом. В этом случае, в группе риска находятся люди от 50 лет и старше.

Нужно понимать, что данное нарушение может быть обусловлено частыми стрессами, сильными нервными перенапряжениями, организма.

Классификация

В международной медицинской практике принята следующая классификация нарушений мозгового кровообращения:

острая форма;
хроническая форма.

К патологиям хронической формы относятся следующие подвиды:

начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНМК);
дисциркуляторная энцефалопатия.

Последняя подформа разделяется на такие подвиды:

гипертоническая;
атеросклеротическая;
смешанная.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) различают следующих подвидов:

преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК);
острая гипертоническая энцефалопатия;
инсульт.

Любая из этих форм опасна для жизни, и в любой момент может спровоцировать не только серьёзное осложнение, но и стать причиной летального исхода.

В хронической форме выделяют и стадии развития:

первая – симптоматика носит расплывчатый характер. Состояние человека больше указывает на ;
вторая – значительное ухудшение памяти, теряется социальная адаптация;
третья - практически полная деградация личности, слабоумие, нарушение координации движений.

На третьей стадии развития нарушения кровообращения можно говорить о необратимом патологическом процессе. Однако следует учитывать и возраст больного, и общий анамнез. Говорить о полном восстановлении нецелесообразно.

Также используется классификация согласно морфологическим изменениям:

очаговые;
диффузные.

К очаговым поражениям относятся следующее:

субарахноидальные кровоизлияния.

К диффузным морфологическим изменениям относятся следующие патологические процессы:

малые кистозные новообразования;
небольшие кровоизлияния;
рубцовые изменения;
образование небольших по размеру некротических очагов.

Следует понимать, что расстройство любой формы данного патологического процесса может привести к летальному исходу, поэтому лечение нужно начать срочно.

Симптоматика

Каждая форма и стадия развития имеет свои признаки нарушения мозгового кровообращения. К общей клинической картине можно отнести такие симптомы:

, без видимой на то причины;
, которая редко заканчивается ;
снижение остроты зрения и слуха;
нарушение координации движений.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются следующими дополнительными симптомами:

онемение половины туловища, которая противоположна очагу патологии;
слабость рук и ног;
нарушение речи – больному сложно произносить отдельные слова или звуки;
синдром фотопсии - видимость светящихся точек, тёмных пятен, цветных кругов и тому подобных зрительных галлюцинаций;
заложенность ушей;
повышенное потоотделение.

Так как присутствует такой симптом, как нарушение речи и слабость в конечностях, клиническую картину часто путают с инсультом. Следует отметить, что в случае с ПНМК острая симптоматика проходит через сутки, чего нет в случае с инсультом.

При первой стадии хронической формы могут наблюдаться такие симптомы нарушения мозгового кровообращения:

частые головные боли;
сонливость;
– человек чувствует себя уставшим даже после продолжительного отдыха;
резкие , вспыльчивость;
рассеянность;
ухудшение памяти, что проявляется в частой забывчивости.

При переходе на вторую стадию развития патологического процесса, может наблюдаться следующее:

небольшие нарушения двигательной функции, походка человека может быть шаткой, как при алкогольном опьянении;
ухудшается концентрация внимания, больному сложно воспринимать информацию;
частые смены настроения;
раздражительность, приступы агрессии;
практически постоянно кружится голова;
низкая социальная адаптация;
сонливость;
практически пропадает работоспособность.

Третья стадия хронического нарушения мозгового кровообращения имеет следующие симптомы:

слабоумие;
скованность движений;
нарушение речи;
практически полная потеря памяти;
человек не способен запоминать информацию.

На данной стадии развития патологического процесса наблюдаются симптомы практически полной деградации, человек не способен существовать без помощи со стороны. В этом случае, можно говорить о необратимом патологическом процессе. Обусловлено это тем, что уже на начальных стадиях начинают погибать нейроны головного мозга, что влечёт за собой тяжёлые последствия, если не остановить этот процесс своевременно.

Диагностика

Самостоятельно сопоставлять симптомы и принимать лечение на своё усмотрение нельзя, так как в этом случае, высокий риск развития осложнений, в том числе и опасных для жизни. При первых же симптомах следует незамедлительно обращаться за экстренной медицинской помощью.

Для выяснения этиологии и точной постановки диагноза врач назначает следующие лабораторно-инструментальные методы обследования, если их позволяет провести состояние пациента:

общий анализ крови;
липидограмма;
забор крови для анализа на глюкозу;
коагулограмма;
дуплексное сканирование для выявления поражённых сосудов;
нейропсихологическое тестирование по шкале MMSE;
МРТ головы;

В некоторых случаях программа диагностики может включать в себя генетические исследования, если есть подозрение на наследственный фактор.

Как лечить данное расстройство, может сказать только врач, после точной постановки диагноза и выявления этиологии.

Лечение

Лечение будет зависеть от первопричинного фактора - в зависимости от этого подбирается базисная терапия. В целом медикаментозная терапия может включать в себя следующие препараты:

седативные;
нейропротекторы;
поливитамины;
венотоники;
вазодилататоры;
антиоксиданты.

Вся медикаментозная терапия, вне зависимости от этиологии, направлена на то, чтобы защитить нейроны головного мозга от поражения. Все средства подбираются только индивидуально. В процессе прохождения медикаментозной терапии больному следует постоянно контролировать артериальное давление, так как высокий риск развития инсульта, инфаркта.

Здравствуйте, уважаемые гости и читатели информационного ресурса, посвященного реабилитации после инсульта.

Вопросы, на которые отвечаем сегодня:

диагноз «инсульт» (ОНМК)- что это такое?
чем опасен инсульт?
какие последствия несет инсульт и как их избежать?

Будучи врачом, я каждый день встречаюсь с массой вопросов относительно этого сосудистого осложнения и сегодня всю важную информацию по этой теме изложу здесь.

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Диагноз инсульт (ОНМК)- что это такое?

«Инсульт » (от латинского insulto) - дословно «скакать, прыгать» , имеется ввиду «приступ, удар, натиск», диагноз «инсульт» — это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Острое нарушение мозгового кровообращения , завершившееся инсультом — это состояние, сопровождающееся прекращением кровотока в какой-либо из структур головного мозга из-за острой сосудистой недостаточности в одном из мозговых сосудов. Это приводит к стойкому нарушению неврологической функции из-за гибели участка нервной ткани.

Является заболевание с высоким уровнем летальности , на его долю приходится около 20% среди всех смертей от заболеваний в России. Не менее 50% перенесших острое нарушение мозгового кровообращения становятся инвалидами. Заболеваемость в России этим недугом варьируется от 1 до 5 на каждые 1000 человек населения, в зависимости от региона. Городское населения болеет чаще.

Инсульт часто приводит к инвалидности, согласно статистике национального регистра инсульта, это происходит не менее чем в 50 % всех случаев. Смертность составляет около 30 % в течение первых 30 дней после инсульта, а в течение года умирают около половины всех заболевших.

Нехватка кровотока, приводящее к энергетическому и кислородному голоданию в любой ткани человеческого (головной мозг не исключение) именуется термином «ишемия». Если кровоснабжение не восстановить, то ткань гибнет, оставляя на своем месте участок погибшей ткани, именуемой инфарктом.

Да, именно так, инфаркт- это участок мертвой ткани в организме человека, погибшей в результате ишемии.

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Как уже было написано, в основе инсульта лежит острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)- именно так звучит диагноз в медицинской практике, характеризующий эту сосудистую катастрофу.

Примеры медицинских диагнозов, означающих инсульт, как исход ОНМК:

Диагноз: «ЦВБ. ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 01.01.01» — ишемический инсульт

Диагноз: «ЦВБ. ОНМК по геморрагическому типу с образованием внутримозговой гематомы в левой височной доле от 01.01.01»- геморрагический инсульт

У каждой ткани в организме человека есть своя потребность в кислороде и питательных веществах, которые поступают с кровью по артериям. Нервная ткань в организме человека имеет высокоинтенсивный обмен веществ. Интенсивность кровообращения в головном мозга- одна из самых высоких в организме, обусловлено это именно из-за высокой потребности в кислороде и питательных веществах. При прекращении этого доступа сначала в нервных клетках (нейронах) нарушается функция, а затем они погибают (если не восстановилось кровообращение).

Временной промежуток после инсульта, когда еще возможно спасти участок мозгового вещества и не дать клеткам мозга окончательно погибнуть составляет не более 4-5 часов.

Участок погибшей нервной ткани и является, по сути, субстратом инсульта. Погибшая мозговая ткань не может выполнять возложенные на него изначально функции. Характер и степень утраты их и обусловливают клиническую картину после инсульта. Чем больше участок- тем грубее нарушены функции. О том, чем чреваты эти нарушения в случае ОНМК, что это такое и всё об их последствиях читайте подробнее в .

Самыми частыми последствиями ОНМК являются:

нарушение речи ()
ухудшение зрения
снижение силы и подвижности в конечностях
нарушение чувствительности
нарушение координации движений, в результате которых могут появляться шаткость при ходьбе и головокружения
нарушения памяти, обусловленные

Особенностью таких нарушений, которые и выделяют инсульт среди других сосудистых заболеваний головного мозга является их стойкость- они сохраняются более 24-х часов.

Встречаются ситуации, когда внезапно возникшее нарушение речи или снижение силы и/или чувствительности в половине тела самостоятельно ушли в течение нескольких часов, а иногда и нескольких минут. В данной ситуации речь идет о преходящем нарушении мозгового кровообращения и в нем кроется одна очень важная особенность для людей которых обошла беда инсульта, подробнее о ней читайте в статье про диагноз . Диагноз: транзиторная ишемическая атака- это не инсульт, хотя и тоже острое нарушение мозгового кровообращения.

Диагноз ишемический и геморрагический инсульт- что это такое?

Ишемический инсульт (ОНМК по ишемическому типу)- этот вид инсульта, при котором острое нарушение мозгового кровообращения произошло в результате препятствия току крови в какой-либо участок мозга, в результате чего развилась острая ишемия в какой-либо структуре головного мозга. Как я уже писал выше, речь идет об инфаркте головного мозга.

Причиной ишемического инсульта является блок кровотока тромбом или холестериновой бляшкой, на долю этого типа нарушения кровообращения мозговых сосудов приходится около 80% всех инсультов.

Геморрагический инсульт (ОНМК по геморрагическому типу)- острое нарушение мозгового кровообращения, причиной которого стало внутримозговое кровоизлияния из поврежденного кровеносного сосуда. Следствием этого кровоизлияния может быть образование внутримозговой гематомы, ограниченной мозговой тканью или кровоизлияние в окружающее головной мозг пространства. Геморрагическому инсульту, как и ишемическому, посвящена отдельная статья, геморрагический инсульт- что это такое и как нужно лечить и после него восстанавливаться .

То есть, проще говоря в первом случае произошла «закупорка» сосуда, во втором- он «лопнул».

Чем опасен инсульт головного мозга и какие могут быть последствия после инсульта?

Состояние большей части людей, перенесших инсульт, оценивается как тяжелое. В головном мозге находятся жизненно-важные центры, при нарушении работы которых, человек нередко погибает или остается с грубыми нарушениями функций организма, порой, его инвалидизирующими.

После инсульта необходим период восстановления (реабилитации после инсульта), который не менее важен, чем сам процесс лечения, а в идеале- является таким же неотъемлемым звеном всего процесса восстановления после инсульта. Что нужно делать для реабилитации, если произошел инсульт- что это такое и что представляет из себя процесс реабилитации подробнее читайте в продолжении статьи о восстановлении .

Лечение и реабилитация.

Лечение с подтвердившимся ОНМК проводят в условиях больницы. В городских условиях- это сосудистые центры, больницы скорой помощи, городские многопрофильные больницы и научно-исследовательские институты. В провинции это ЦРБ и многочисленные мелкие сельские больницы. — чрезвычайно важный этап и важный, в первую очередь, возможностью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

В первые дни заболевания приоритетная задача- недопущение повторного инсульта и стабилизация состояния человека.

В первые 7-10 дней состояние наименее стабильное и оно может с легкостью ухудшиться из-за отека головного мозга и других осложнений.

Продолжительность лечения в больнице, в среднем, от 2-х недель. Две недели- это время для малого и ничем неосложненного инсульта. Если инсульт средней тяжести или тяжелый, то курс лечения может затянуться и на месяцы, особенно если в острейшем периоде инсульта был эпизод комы и прохождения курса интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.

После выписки из больницы редко бывают случаи полного восстановления. В большинстве случаев остаются стойкие последствия, которые требуют квалифицированной помощи в восстановлении и возвращении человека к прежней нормальной жизни.

Процесс восстановительного лечения имеет не менее важное значение, чем лечение в больнице. К сожалению, в большинстве случаев не удается полностью вернуть утраченные функции после прохождения лечения в больнице. Нередко, курс реабилитации вообще не проводится, хотя, он бывает показан необходим. В подавляющем большинстве случаев, это происходит из-за того, что родные и близкие просто не были об этом информированы, а если и были, то не знали где пройти реабилитацию и как это сделать.

Восстановительное лечение проводится поле лечения в условиях экстренной больницы. Длительность курса может варьировать от 2-3 недель до нескольких месяцев. Зависит это от глубины последствий, при которых нужно возвращать утраченные функции.

Что увеличивает риск инсульта?

1. Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия). Это самая частая причина острого нарушения мозгового кровообращения. Большинство инсультов случаются на фоне высокого артериального давления и это относится и к ишемическим и геморрагическим его видам. В случае ишемической природы повышенное АД сужает просвет мозговых сосудов из за спазма, который этому сопутствует.

В случае геморрагической- создает высокое механическое давление на стенку сосуда и он рано или поздно его не выдерживает и рвется в этом месте. Конечно, чтобы порвался сосуд нужны еще причины, которые будут истончать его стенку и делать снижать её эластичность. Этому причиной являются фоновые сосудистые заболевания

атеросклероз мозговых сосудов,
системные воспалительные заболевания с поражением стенки сосуда
онкологические заболевания
аномалии строения сосудов с нарушением структуры и потерей прочности стенки сосуда
хроническая экзогенная интоксикация (алкогольная, наркотическая)

2. Гиподинамия — низкий уровень физической активности. Очень важное значение для увеличения риска инсульта играет этот фактор. При регулярной умеренной физической активности удается добиться снижения влияния сразу нескольких факторов на возникновение инсульта. :

снижение уровня ад
снижение уровня глюкозы и липопротеидов в крови, способные откладываться в стенке сосуда и способствовать росту атеросклеротической бляшки
поддержание эластичности сосудистой стенки

3. Курение. У курильщиков риск инсульта превышает в 5 раз таковой у некурящих и обусловлено это несколькими факторами.

Курение способствует повышению артериального давления- у курильщиков оно, в среднем, на 10-20 мм рт ст выше, чем у тех, кто не курит.

у курящих сосудистая стенка быстрее теряет свою эластичность и на ней быстрее растут холестериновые бляшки
клетки вещества головного мозга больше пребывают в состоянии длительной гипоксии (нехватки воздуха)

4. Десинхронозы и переутомление — нарушение режима сна и бодрствования. Случаи инсультов, происходящих после эпизодов отсутствия периода сна, адекватного предшествовавшег о периода бодрствования- явление частое. Такие инсульты часто записываются в группу с неясной причиной развития.

5. Алкоголизм .

Инсульт- приговор?

При одном упоминании этого диагноза многие услышавшие чувствуют если не панику, то какое то беспокойство и внутренний дискомфорт. Действительно, у подавляющей части населения этот диагноз ассоциируется с инвалидностью или, даже, смертью.

Разберем подробнее- так ли все обстоит на самом деле.

Немало случаев приходится и на восстановление, если не полное, то практически полное.

В действительности, положение дел обстоит так, что в одном неврологическом отделении могут проходить лечение по поводу ОНМК и человек, двигательная активность ограничена только предписаниями врача и прикованный к постели, не в состоянии самостоятельно передвигаться даже в пределах больничной палаты.

В первом случае: пациент больницы спокойно ходит без поддержки и вспомогательных предметов. Даже по лестнице может ходить без поддержки за поручни. Речь сохранена, полностью ориентирован во времени и пространстве. Координация движений тоже не нарушена. Внешне- никаких признаков наличия серьезного заболевания нет. Утрата неврологических функций минимальна и ее проявления можно выявить только на неврологическом осмотре.

Во-втором случае: человек не может самостоятельно передвигаться-си ла есть только в левых руке и ноге, координация движений в них нарушена. Находится в больничной постели. Он может лишь немного поворачиваться в постели в одну сторону. Подъем головного конца кровати вызывает головокружение. Речь не внятна- бывают понятны только отдельные ее фрагменты. Общение вербальное- отвечает жестами и мимикой, избирательно- на отдельные вопросы.

Как видите, разница между случаями инсульта бывает колоссальной. Причем, как в остром его периоде- первые 21 день, так и спустя год после случая инсульта.

Разница такая обусловлена, в первую очередь, размерами очага в веществе головного мозга. Это один из самых главных факторов, влияющих на глубину нарушений неврологических последствий инсульта.

Размеры погибшей ткани в результате полушарного инсульта не более 20-30 мм. в диаметре и локализующегося вне зоны прохождения крупных нервных трактов (пирамидный, зрительная лучистость) благоприятны в отношении объема нарушений неврологических функций и их восстановления.

Очаги более 30-40 мм в диаметре, локализующиеся в местах прохождения крупных нервных трактов или в области ствола головного мозга неблагоприятны прогностически в плане глубины неврологических нарушений и восстановления после них.

Большое значение на восстановление оказывает расположение очага инсульта. Более выраженная симптоматика повреждения головного мозга будет при локализации очага инсульта близ проводящих нервных путей или в их области, даже при небольшом их размере. Это касается и стволовой локализации ОНМК. При равных размерах погибшей нервной ткани глубина утраты функций будет больше при локализации в области ствола.

Происходит так из-за большой плотности расположенных тут нервных проводников. Опасность этой локализации обусловлена расположением в этой области большого количества жизненно важных нервных центров, в том числе отвечающих за кровообращение, дыхание, пищеварение и другие витальные функции организма человека.

Что такое инсульт сегодня?

Итак, острое нарушение мозгового кровообращения- это серьезная проблема сохранения здоровья и жизненной активности населения после случая заболевания. Большинство пострадавших от этого заболевания проходят лечение в больницах по экстренным показаниям. В последнее десятилетие появились региональные сосудистые центры.

В крупных городах их может быть несколько. В чем особенность такого центра? -В том что он «заточен» под оказание помощи пациентам с ОНМК, есть возможность проведения тромболизиса (растворение тромба, если он явился причиной острого нарушения мозгового кровообращения, в течение первых 4 часов). Другими обязательными условиями работы сосудистого центра является наличие в штате всех специалистов, необходимых для проведения ранней реабилитации. К ним относятся: логопед, врач и инструктор ЛФК (кинезиотерапевт), эрготерапевт (далеко не везде он есть).

В медицине это называют мультидисциплина рной бригадой. Обязательно такие центры должны быть оснащены аппаратами СКТ (компьютерной томографии) для обнаружение очага инсульта и его дифференцировки на ишемический и геморрагический. Должна быть нейрореанимация и/или палата интенсивной терапии (ПИТ). Не всегда все есть именно так, как написано в приказах по организации таких центров.

Время оказания помощи — чрезвычайно важный момент, вовремя установленный диагноз инсульт и проведенные лечебные мероприятия могут снизить выраженность последствий, а порой, и убрать стойкие нарушения функций. К сожалению, создание сосудистых центров на это «золотое время» повлияло не существенно. Случаев оказания помощи в таких центрах спустя 5 часов и более- когда уже произошло острое нарушение мозгового кровообращения и сформировался стойкий очаг омертвения (инфаркта или некроза) в головном мозге- достаточно много. Причиной этого является позднее обращение самих пациентов и перегруженность больниц.

Больницы перегружены в крупных городах и времени на осмотр и диагностику часто уходит довольно много. В общем, вопрос организационный и, к сожалению, полностью не решенный. Но всё же, определенные позитивные подвижки всё-таки есть. Что такое инсульт сегодня и какие проблемы лечения и восстановления ложатся на плечи родных и близких знают не многие.

Диагноз ОНМК в медицине- «красный флаг» для любого медика. Очень много возникших проблем со здоровьем в последующие годы после перенесенного ОНМК связываются именно с ним. К сожалению, часто, необоснованно.

Главным нерешенным вопросом сегодня является реабилитация после инсульта- это относится и к самим пациентам и их родственникам. Центров по-прежнему не хватает и очереди в уже имеющиеся часто тянутся годами. Люди не информированы о том, что такое инсульт, диагноз этот вызывает страх и тревогу. О методах и сроках восстановления также остается много его неясного, что не прибавляет доли положительных результатов восстановления после больницы.

В нашей клинике успешно проводится лечение ОНМК и устраняются последствия заболевания. Для этого используются современные методики, богатый опыт и высокий уровень квалификации наших врачей-неврологов, индивидуальный подход. На основании этого пациенты, обратившиеся к нам за помощью, уверены в своем выздоровлении.

Каковы последствия ОНМК

Нарушение кровообращения мозга в острой форме может иметь как легкие, так и тяжелые последствия. Ежегодно около полумиллиона случаев инсульта регистрируется в мире. Из числа пострадавших 75% выживают, но у многих остаются функциональные нарушения, являющиеся основанием для предоставления инвалидности. По прогнозам ВОЗ к 2015 году количество случаев возрастет на 30%. Поэтому важно знать, чем опасно заболевание и как эффективно с ним бороться.

Самыми распространенными последствиями ОНМК являются:

Внезапные обмороки.
Непроизвольное мочеиспускание.
Потеря способности передвигаться самостоятельно.
Нарушение способности распознания отдельных частей тела.
, шумы в голове, раздвоение картинки перед глазами.
Речевая дисфункция: запутанность, сложности в подборе слов и их произношении.
Частые потери равновесия, нарушение способности ориентироваться в пространстве.
Частичная дисфункция или полный паралич некоторых конечностей, части тела, одной из сторон.
Потеря/нарушение зрения, слуха, осязания, обоняния, чувствительности нервных окончаний.

Большинство пациентов, проходящих лечение в неврологическом отделении нашей клиники, — люди, перенесшие инсульт . Во время их лечения врачи решают две стратегические задачи:

Вторичная профилактика повторных ОНМК.
Лечение (медикаментозное, не медикаментозное) и коррекция неврологических расстройств.

Профилактика повторения приступов

25% пациентов, перенесших ишемический инсульт, рискуют испытать его повторное развитие. Наибольшая вероятность существует в течение следующего года. В связи с этим важно после принятия неотложных мер по спасению пациента заняться вторичной профилактикой.

Отметим, что ИИ — не самостоятельная болезнь, а один из симптомов нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Этим обусловлен набор профилактических мероприятий:

Медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию сердечно-сосудистых заболеваний и быстрый регресс неврологических расстройств.
Модификация образа жизни: избавление от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), коррекция массы тела (доведение ее до нормы), выполнение специальных физических упражнений, соблюдение принципов правильного питания, в том числе уменьшение количества потребляемых животных жиров.

Процесс восстановления

Инсульт — причина хронической инвалидности №1 в мире. 40% людей невольно вырабатывают в себе физическую и психологическую зависимость от близких людей, врачей, медсестер. Однако неврологические нарушения имеют тенденцию регрессировать естественным образом. Главная задача специалистов — ускорение данного процесса.

Способность организма к восстановлению основана на механизме нейропластичности:

Отделы ЦНС могут реорганизовываться.
Нейроны имеют способность к структурно-функциональным изменениям.

Восстановительный процесс имеет три стадии:

Острая . Спонтанное восстановление.

Сразу после ИИ (в течение недели) многие функции организма возобновляются:

уменьшается отек мозга;
улучшается кровообращение в приграничных с очагом поражения областях.

Подострая . Полное восстановление.

В ходе лечения происходят следующие изменения:

Ткани мозга функционально реорганизуются.
Ткань вокруг очага поражения повышает свою активность.
Синаптогенез активизируется.

Хроническая . Компенсация заключается в улучшении координации и увеличении мышечной массы.

Восстановление движений

Это первая важная задача реабилитации.

Нарушение координации и потеря подвижности случается в 80-90%, из которых лишь у 30% пациентов остается способность самостоятельно передвигаться сразу после приступа.

В данной области непрерывно ведутся исследования и разрабатываются методики с высоким уровнем эффективности. Сегодня наиболее часто применяются три из них:

Метод усвоения конкретного навыка . Специалист по реабилитации помогает пациенту ставить перед собой определенную задачу и решать ее. В результате пациент разрабатывает и усваивает наиболее продуктивную стратегию движений.
Терапия вынужденного движения . В этом случае конечность, которая не пострадала в момент инсульта, сознательно обездвиживается. В результате вся нагрузка ложится на пострадавшую ногу/руку. Ежедневная бытовая активность способствует восстановлению функциональности органа.
Билатеральный тренинг . В этом случае двигательные задачи выполняются одновременно как здоровой, так и пострадавшей конечностью.

Восстановление речи

Это вторая важная задача реабилитации.

Существует несколько программ реабилитации. На выбор влияют период и этап реабилитации, характер и степень нарушения речевой функции.

Основное отличие раннего этапа от позднего заключается в степени участия пациента: от пассивного к активному.

Что делает врач:

Стимулирует понимание речи на слух.
Работает с экспрессивной стороной речи путем использования пословиц, песен, элементарных речевых оборотов и так далее.
Помогает пациенту усложнить речь глагольной лексикой, что предупреждает аграмматизм (телеграфный стиль).
Занимается с пациентом чтением и письмом.

Стоит отметить, что восстановление речевой функции до прежнего состояния невозможно. В ходе лечения речь пациента меняет свое строение.