Неправильная циркуляция крови в любой части тела крайне опасно, особенно когда это происходит в мозгу, как при инсульте. Некоторые клетки повреждаются полностью, другие перестают функционировать временно, «засыпают». В итоге происходят нарушения работы двигательной системы, опорной, речи, памяти. Активировать временно не работающие клетки и задействовать те, которые до этого не привлекались мозгом для работы, например, двигательной системы, поможет лечебная гимнастика после инсульта.

Когда начинать ЛФК после инсульта

Однозначно – чем раньше, тем лучше. Чем дольше участки мозга не будут работать, тем сложнее им будет восстановиться. Помимо этого человек с проблемами в двигательной системе чувствует себя не комфортно, в некоторых случаях даже беспомощно. Если это продолжается долго, может пропасть позитивный настрой, что значительно осложнит реабилитацию.

Точные сроки может назвать только врач, который будет опираться на степень повреждений. Самые простые процедуры начинают проводить, когда человек еще находится в больнице, а более сложные, которые будут «переучивать» клетки мозга вводят на первой-второй неделях.

Лечебная гимнастика после инсульта: с чего начинать

Все зависит от того, какие функции и насколько сильно нарушены. Человеку, полностью утратившему самостоятельность и находящемуся в лежачем положении, потребуется помощь, а сами упражнения будут более продолжительными и разнообразными. Нужно обязательно приводить в движение ноги и стопы, чтобы не развивалось закупоривание сосудов.

С предупреждением развития тромбоза справится легкий массаж от ступни к бедру, но проводить его можно только с разрешения специалистов. Если имеет место быть варикоз, пораженные им конечности необходимо обернуть эластичным бинтом.

Если движения нарушены частично, простые процедуры больной может и должен проводить сам. В противном случае формируется привычка зависеть от посторонней помощи и нежелание заботиться о себе самостоятельно. Тренировка глазных мышц, разнообразные движения пальцами и кистями, вращение головы, работа с дыхательной системой выполняются без помощников.

Когда у перенесшего инсульт нарушен тонус в мышцах и происходит неравномерное распределение нагрузок, важно не допустить развития их окончательной неработоспособности. Нужно следить, чтобы корпус пребывал в определенном положении: части тела с повышенным тонусом, должны быть выпрямлены, растянуты.

Комплекс упражнений после инсульта

Перечень мероприятий, призванных реабилитировать поврежденный организм, должен составлять только врач. Некорректные действия не только замедлят восстановление, но и могут спровоцировать осложнения.

Начинать активную гимнастику нужно обязательно с разогрева мышц. Предварительно принятый теплый душ позволит телу легче перенести предстоящие физические нагрузки.При неполной подвижности с этим хорошо справятся грелки.

Сидя и лежа:

1. Медленно перемещать руки за спину с целью соединить лопатки. Голову нужно откинуть назад;
2. Поочередный поднимать ноги в медленном темпе (от пяти раз для каждой);
3. Добавить к предыдущему действию хлопки в ладони под поднятой ногой;
4. Обхватывать подтянутое к груди колено (при наличии мягкой опоры под спиной). В этом положении остановить на несколько секунд дыхание, выдох осуществлять медленно.
5. Раскатывать подложенный под ступни предмет (валик, пластмассовую бутылку).

1. Поднимать вверх расположенные вдоль тела руки с целью подтянуться;
2. Приседать. Начинать нужно с легких движений, а величину нагрузки наращивать постепенно;
3. Наклонять верхнюю половину тела в разные стороны. Упражнение должно быть плавным, чтобы сохранить равновесие;
4. Стоя перед столом, поднимать и возвращать на место лежащий на его поверхности предмет, например, книгу. Со временем размещать предмет на более низкой поверхности (стул, табурет, пол).
5. «Ножницы» – перекрестные махи вытянутыми вперед руками;
6. Нерезко поворачивать корпус в разном направлении;
7. Сцепив пальцы в замок, вытягивать перед собой руки;
8. Поднимать и опускать ноги;
9. Выполнять махи ногами. Позже усложнить действие, добавив хлопок под коленом;
10. Ходить на месте.

Лечебная физкультура после инсульта: показания и противопоказания

Нагрузки должны носить регулярный характер. Если человек будет лениться и избегать нагрузок из-за боли, процесс реабилитации может сильно замедлиться и даже стать вовсе неэффективным.

Обязательно нужно следить, за размеренностью дыхания. Если происходят нарушения, действие следует либо упростить, либо временно прервать и согласовать его дальнейшее проведение с врачом.

Активная физкультура должна выполняться строго после факта возникновения первых мышечных реакций.

Обязательно должно иметь место увеличение нагрузки. Однотипные, не имеющие прогрессивного развития действия не помогут больному полностью вернуть утраченные возможности.

Процедура восстановления обязательно требует внимание со стороны близких больного. На первых этапах содействие родственников связанно с пассивной гимнастикой, далее – с контролем в проведении активных физических нагрузок и сопровождением на прогулках.

Несмотря на всю пользу ЛФК, сложные упражнения противопоказаны:

• лицам, у которых проявились агрессия и перемены в психике;
• пожилым людям, предрасположенным к повторным нарушениям кровообращения;
• если человек пребывает в коме;
• при судорогах, диабете, подозрениях на онкологию.

Сколько должны продолжаться физические нагрузки после инсульта

Основное правило — физические нагрузки должны стать неотъемлемой частью повседневности. Именно регулярность и неотделимость процедур от общего распорядка дня служат подспорьем для возвращения к полноценной и продолжительной жизнедеятельности.

О дыхательной гимнастике, полезной людям, перенесшим инсульт, можно прочитать .

Инсульт является очень сложным и тяжелым поражением нервной системы. Но ни в коем случае нельзя опускать руки. Сценарий развития дальнейшей жизни человека, перенесшего инсульт, зависит от того, насколько был поражен мозг, когда и как была оказана первая помощь, а также от дальнейших мероприятий по реабилитации.

Нужно знать, что возможность восстановиться есть почти всегда, чему в большей степени способствует лечебная физкультура (ЛФК).

Гимнастика после инсульта - это основной метод восстановления. Но пользу принесет только полный комплекс мер реабилитации, то есть ЛФК должна сочетаться со специальным массажем, лекарственной терапией и другими профилактическими методами.

Правила проведения лечебной гимнастики

Для успешного выполнения упражнения необходимо придерживаться определенных правил, а именно:

Период подготовки к ЛФК

Начальный этап кинезотерапии (лечение движением) состоит из:

Правильное положение. Это важная часть ЛФК при инсульте. Его обеспечивают те, кто ухаживают за перенесшим мозговой удар. По этому пункту рекомендации дает врач-невролог.

Массаж играет немалую роль в реабилитации и возобновлении двигательной активности больных после инсульта. Еще это хорошая профилактика появления различных осложнений. Он выполняется при помощи следующих приемов и в такой очередности:

Пассивные физические упражнения. Их делает не сам пациент, а посторонний человек. Цель - достигнуть расслабления мышц, восстановления двигательной памяти в парализованной конечности и дальнейшей реабилитации больного. Предварительно, перед тем как начать упражнения, кожу больного необходимо разогреть посредством массажа.

Пример упражнения для ног:

1. Больной лежит на спине, его ногу необходимо приподнять, согнуть и разогнуть (при разгибании нога должна скользить по поверхности кровати).
2. Плавное и медленное сгибание и разгибание поочередно левой и правой руки в локтевом, плечевом и лучезапястном суставе.

Дыхательная гимнастика после инсульта насыщает ткани кислородом, повышая скорость их восстановления, и является профилактикой застоев в легких и других осложнений. Можно делать следующие упражнения:

• надувать шарики;
• выдыхать через узкую трубку в чашку с водой;
• глубоко медленно вдохнуть и так же медленно выдохнуть через соединенные губы.

Мыслительные упражнения при перенесенном инсульте очень важны для выздоровления.

Необходимо постоянно тренировать мозг мысленными командами и представлять картинку, как двигаются пальцы, руки, ноги, мышцы лица, то есть те части тела, которые оказались обездвиженными. Это впоследствии приведет к тому, что действительно вернется способность выполнять данные действия.

Особенности выполнения упражнений

Сразу же после появления движений в парализованной части тела необходимо переходить к активным упражнениям.

Активные физические упражнения при постельном режиме

Нижеперечисленные комплексы упражнений пациент может делать сам после того, как произошло частичное возобновление двигательной активности.

Комплекс для рук:

Комплекс для ног:

• Сгибание и разгибание пальцев левой и правой ноги, по 20 раз
• Движение стопы вверх на себя, вниз и в стороны, 15 раз.
• Сгибание ног в коленях, затем медленное выпрямление, 15 раз.
• Разведение ног в тазобедренных суставах, 10 раз

Комплекс для туловища:

• Медленные повороты в положение лежа в разные стороны по 10 раз.
• Из упора на стопы, локти, лопатки и затылок 5 раз приподнимать таз.
• Поднятие торса, 5 раз.

Еще можно выполнять различные упражнения для глаз, которые тренируют зрение и мышцы лица. Например, можно открывать и закрывать с усилием глаза, вращать зрачками, подмигивать.

Лечебная физкультура в сидячем положении

К этой фазе кинезотерапии необходимо приступать, как только человек, перенесший инсульт, смог сесть. Это в среднем происходит на третьей неделе или раньше. И тогда можно выполнять гимнастику, которая включает такие упражнения:

Лечебная гимнастика стоя

Как только больной после инсульта может встать, можно выполнять нижеприведенный комплекс, который включает такие виды упражнения:

Лечебная гимнастика для лица, устраняющая асимметрию

Очень часто инсульт отражается на лице, проявляясь асимметрией. Комплекс упражнений, приведенный ниже, поможет разработать мышцы лица и сравнительно уменьшить или даже устранить неприятные последствия инсульта. Количество указано для здоровой стороны лица, на ослабленную часть повторы следует увеличивать вдвое. Можно выполнять следующие упражнения:

Все приведенные комплексы физических упражнений примерные. Каждому больному должны быть сделаны индивидуальные назначения, так как уровень поражения мозга у всех разный.

Главное, о чем нужно помнить, это то, что назначенная лечебная физкультура после инсульта теперь должна выполняться в течение всей жизни, так как она играет серьезную роль в профилактике повторного удара.

Процесс реабилитации может быть достаточно длительным, при более тяжелых формах он может продолжаться всю жизнь. Поэтому здесь важна поддержка, терпение, упорство и оптимизм близких людей и самого человека, перенесшего это опасное заболевание. А комплекс физических упражнений, дыхательная гимнастика, массаж и другие меры сделают все остальное для возобновления полноценной жизни.

1. Общая характеристика инсульта

2. Механизм лечебного действия физических упражнений

3. Методики физической реабилитации на разных этапах инсульта

3.1 Острейший период

3.2 Острый период

3.3 Ранний восстановительный период

3.4 Поздний восстановительный период и период стойких остаточных проявлений

Заключение

Список литературы

Введение

Ежегодно во всем мире церебральный инсульт переносят около 6 млн чел., а в России - более 450 тыс. В крупных городах Российской Федерации количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.

Проблема оказания помощи больным с церебральным инсультом является чрезвычайно актуальной на современном этапе вследствие высокой заболеваемости и инвалидизации. Заболевание является лидирующей причиной инвалидизации населения. При этом наблюдается «омоложение» инсульта и увеличение его распространенности среди лиц трудоспособного возраста. К труду же возвращается лишь каждый пятый больной. Около 80 % больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10 % - тяжелыми и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Примерно 55 % пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни и лишь менее 15 % выживших могут вернуться к своей работе.

Следует также отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Инвалидизация обусловлена, прежде всего, тяжестью нарушений двигательной функции, разнообразие проявлений которых зависит от многообразия причин и механизмов развития острого очагового поражения мозга, его локализации и размеров.

Цель реферата - изучит особенности ЛФК при инсульте.

дать общую характеристику инсульта;

раскрыть механизм лечебного действия физических упражнений;

осветить методики физической реабилитации на разных этапах инсульта.

1. Общая характеристика инсульта

инсульт физический упражнение гимнастика

Инсульт (позднелат. insultus - приступ, от лат. insulto - скакать, выпрыгивать), острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, вызванных инфарктом мозга или кровоизлиянием в мозговое вещество.

По характеру патологического процесса инсульты разделяют на геморрагические и ишемические.

В течении инсульта выделяют следующие периоды:

) острейший (3 - 5 сут) - период стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных функций (дыхания, глотания и пищеварения, выделения). К концу периода, как правило, регрессирует общемозговая симптоматика;

) острый (от 3 - 5 до 21 сут) - период формирования стойких неврологических синдромов: гемипареза, плегии; начало развития контрактур, болевых синдромов, нарушения памяти, внимания, мышления, коммуникаций, формирование тревожно-депрессивного синдрома;

) ранний восстановительный (с 21-х суток до 6 мес) - период наиболее интенсивного восстановления и компенсации функций;

) поздний восстановительный (от 6 мес до 1 года) - период компенсации и функционального приспособления к окружающей обстановке, более медленное течение восстановительных процессов;

) стойких остаточных проявлений (более 1 года).

Устойчивая картина нарушения двигательной функции, сопровождающая центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), в том числе и поза Вернике - Манна, формируются, как правило, к 3--4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию. Реабилитацию следует начинать до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур.

Чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее, поэтому особое значение имеет внедрение в практику системы ранней реабилитации, направленной на коррекцию функции дыхания и кровообращения, повышение общей выносливости организма больного, целенаправленную дозированную стимуляцию и восстановление форм чувствительности, возможности управления процессом активного поддержания позы и перемещения в вертикальном положении самостоятельно или с использованием вспомогательных средств, манипулятивной способности верхней конечности.

2. Механизм лечебного действия физических упражнений

Истинное восстановление функций головного мозга возможно лишь в первые 6 мес. после инсульта. Оно обеспечивается «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени», и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и деятельности синапсов. Однако показано, что спонтанное истинное восстановление неэффективно без дополнительной целенаправленной стимуляции процессов репарации и регенерации методами, составляющими реабилитационное лечение. Другой механизм - компенсация, обеспечивающаяся пластичностью ткани мозга с реорганизацией функционирования нейрональных ансамблей.

Организация двигательных функций человека представляется многоуровневой системой с многоканальными связями, как прямыми, так и обратными, как вертикальными, так и горизонтальными. Выработке каждого двигательного навыка предшествует переработка афферентных импульсов, поступающих в кору и подкорковые ганглии с периферии. Для выработки двигательной программы имеют значение не только импульсы с проприоцепторов, заложенных в мышцах, синовиальных оболочках, связках, суставах, но и от других рецепторов, исходящих из окружающей среды (звук, свет, тепло, холод), а также с рецепторов кожи и слизистых оболочек (боль, чувство давления, веса, влажности и пр.). Эти импульсы информируют вышележащие отделы ЦНС о необходимости изменения движения, его амплитуды, мышечной силы, включения других мышечных групп или изменении положения конечностей. Подкорковые образования, в частности гипоталамус в комплексе с лимбико-ретикулярной системой, обеспечивают вегетативную «окраску» любого двигательного акта: изменение кровоснабжения, скорости сосудистых реакций, метаболизма, появление болевых компонентов, чувства жжения и пр. Таким образом, в регуляции двигательной активности сложно переплетаются двигательные, чувствительные, когнитивные и другие функции. Все это свидетельствует о том, что подходы к восстановлению двигательных расстройств могут опосредоваться через разные системы. Следовательно, должны быть использованы различные методы, предусматривающие общий системный эффект.

Восстановление двигательных функций наиболее активно происходит в первые 6 мес. после инсульта, опережая восстановление глубокой чувствительности и проходит те же стадии, что и раннее психомоторное развитие младенца. Все это определяет первоочередную направленность ранней реабилитации на двигательную сферу. В процессе онтогенеза функциональной системы движения в организме формируются стойкие проприоцептивно-моторные связи, использование которых возможно только с учетом онтогенетических закономерностей развития функциональной системы движения. Реализация этих механизмов у больных с церебральным инсультом может стать базой для создания программы восстановительного лечения.

Функциональная система движений высокочувствительна к воздействию таких отрицательных факторов, как гиподинамия, которая приводит к снижению либо нарушению функциональных связей и толерантности к физическим нагрузкам, или как попытка обучения движениям более высокого порядка, в результате чего образуются «нефизиологичные», «нефункциональные» связи, нарушается воздействие мышечных тяг на суставы конечностей и туловища, т. е. формируются патологические позы и движения. В связи с этим при проведении реабилитационных мероприятий у больных с церебральным инсультом необходима постоянная, ежедневная оценка состояния двигательного компонента и функционального состояния.

Основными принципами восстановительного лечения постинсультных двигательных нарушений являются раннее начало, адекватность, этапностъ, длительность, комплексность, преемственность и максимальное активное участие больного. Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого пациента, определение возможности ее самостоятельного восстановления, степени, характера и давности дефекта и на основе этого - выбор адекватных способов устранения расстройства.

Следует руководствоваться следующими правилами:

индивидуальная направленность воздействия;

строгая дозированность воздействия;

обоснованность выбора форм и методов воздействия;

целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия;

постепенное увеличение интенсивности воздействия, основанное на эффективном контроле;

преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах восстановительного лечения.

Противопоказаниями к назначению ЛФК больным в остром периоде мозгового инсульта являются: гипертермия; ишемические изменения на ЭКГ; недостаточность кровообращения, значительный стеноз аорты; острое системное заболевание; неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, синусовая тахикардия выше 120 уд./мин; атриовентрикулярная блокада III степени; тромбоэмболический синдром; острый тромбофлебит; некомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

Применение ЛФК у больных церебральным инсультом предусматривает активные и пассивные формы.

К активным относятся:

) лечебная гимнастика - дыхательная, общеукрепляющая, специальная, рефлекторная, аналитическая, корригирующая, психомышечная, гидрокинезотерапия;

) трудотерапия (эрготерапия) - коррекция активности и участия пациента в повседневной привычной деятельности, активное взаимодействие с факторами окружающей среды;

) механотерапия - аппараты простейшие, блоковые, маятниковые, с электроприводом, с механоприводом;

) лечение с помощью ходьбы (террентерапия) - дозированная ходьба, терренкур, ходьба с препятствиями, дозированные прогулки;

) специализированные методические системы - Клапп, Кэбот, Ботат, Брунстром, баланс, йога, суспензионная терапия, пулитерапия и др.;

) биологическая обратная связь - использование данных ЭМГ, ЭЭГ, стабилографии, спирографии, динамометрии, кинематографии;

) высокотехнологичные компьютерные технологии - компьютерные комплексы виртуальной реальности, биоробототехника;

) другие методические приемы - «неиспользование» интактной стороны, эффект «кривых» зеркал и др.

Пассивная ЛФК включает следующие формы:

) массаж - лечебный, классический, рефлекторный, сегментарный, механический, вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж;

) роботизированная механотерапия (террентерапия) экстензионная терапия;

) мануальные манипуляции - вертебротерапия, суставные манипуляции;

) лечение положением (постуральная терапия) - использование валиков, подушек и аппаратов;

) пассивные движения, осуществляемые инструктором и врачом;

) высокотехнологичные компьютерные технологии - компьютерные комплексы виртуальной реальности, биоробототехника.

Лечебная гимнастика у больных с церебральным инсультом включает в себя использование в терапевтических целях разных положений, движений и упражнений как больным самостоятельно, так и при помощи специалистов и дополнительных приспособлений.

3. Методики физической реабилитации на разных этапах инсульта

1 Острейший период

Задачами реабилитации в этот период являются:

восстановление нормального стереотипа активного дыхания;

формирование симметричной сенсорной афферентации от про-приорецепторов суставов и мышц при лечении положением;

формирование устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку;

ранний перевод больного в вертикальное положение (пассивный и активный);

восстановление статического и динамического стереотипа аксиальной мускулатуры (глубоких мышц позвоночника, шеи, спины, мышц груди, живота, диафрагмы);

коррекция нарушений глотания;

В блоке нейрореанимации применяют следующие виды ЛФК:

) лечение положением;

) дыхательная гимнастика;

) онтогенетически ориентированная кинезотерапия (ЛФК), включающая элементы специализированных систем: PNF, Фельден-крайса, Войты;

) переведение в вертикальное положение с помощью роботизированного поворотного стола.

Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного, симметричного с обеих сторон положения в течение того времени, пока больной находится в постели или в положении сидя в прикроватном кресле. Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Это в свою очередь предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем - контрактур. Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта.

Лечение положением включает укладку парализованных конечностей в следующих позах пациента: на здоровом боку; на парализованной стороне; в положении, противоположном позе Вернике - Манна; на животе. Отрицательными факторами положения больного на спине являются: недостаточная респираторная функция легких, плохой дренаж бронхов, снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы, высокий риск аспирации слюны, усиление патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов, боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе. В каждом положении больной должен находиться от 20 до 40 мин.

Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Пассивные приемы включают контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке), вибрацию с помощью рук на выдохе, встряхивание, терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание и аэрацию, способствующие мобилизации грудной клетки), межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника).

Согласно методике PNF (Кэбота) на первом этапе необходимо получить сложное физиологическое движение в осевой мускулатуре больного, затем в поясе верхних или нижних конечностей, одновременно сочетая его с движениями в туловище, используя приемы короткого растяжения, адекватного сопротивления движению, реверсии (изменения направления движения) антагонистов, аппроксимации (увеличения давления суставных поверхностей друг на друга) суставов при жестком контроле физиологичности позы пациента.

Так как наибольшей проблемой острейшего периода является нарушение регуляции двигательной функции, то нецелесообразно использовать «обычные» активные движения (раздельное сгибание, разгибание, отведение, приведение в разных суставах), являющиеся сложными активными движениями здорового человека, недоступные пока для больного. При осуществлении этого типа движений организм использует функционирующие сохранные, более примитивные программы, которые при несоответствии задач результатам способствуют формированию патологических устойчивых познотонических установок, т. е. способствуют закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов.

Ранний перевод больных в вертикальное положение предусматривает комплекс мероприятий. При пассивном переводе 1) используют стол-вертикализатор по специальному протоколу с целью стимуляции рецепторов глубокой чувствительности, вестибулярного аппарата, восстановления вегетативной реактивности; 2) изменяют положение изголовья кровати в процессе ежедневного ухода за больным, при приеме пищи придают туловищу возвышенное положение, постепенно опускают нижние конечности и пересаживают больного. Активную вертикализацию осуществляют в зависимости от функционального состояния и двигательных возможностей больного.

3.2 Острый период

поддержание симметричной сенсорной афферентации от про-приорецепторов суставов и мышц при лечении положением;

последовательное изменение положения тела больного;

повышение толерантности к физическим нагрузкам;

этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей - дестабилизация патологических систем;

концентрация внимания на последовательности и правильности «включения» мышц в конкретный двигательный акт;

интенсификация процессов восстановления и (или) компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма за счет формирования новых функциональных связей;

использование синкинезий на этапе инициализации физиологической двигательной активности;

торможение нефизиологических движений и патологических позных установок, увеличение амплитуды и точности активных движений, борьба с повышением мышечного тонуса и выравнивание его асимметрии;

улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (визуальный, вербальный, тактильный контроль);

начало обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы;

коррекция нарушений глотания;

коррекция речевых расстройств;

обучение безопасному перемещению с помощью средств дополнительной опоры;

обучение элементам функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни;

контроль за процессами восстановления.

В специализированном неврологическом отделении применяются следующие методы: лечение положением; дыхательные упражнения (активные приемы); дальнейшее постепенное переведение больного в вертикальное положение; онтогенетически обусловленная кинезотерапия; механотерапия; занятия на циклических тренажерах; тренировки с использованием биологической обратной связи по параметрам электронейромиографии, стабилометрии, гониометрии; динамическая проприокоррекция, обучение бытовым навыкам (эрготерапия).

Основной задачей активной дыхательной гимнастики является формирование навыка контроля за соотношением определенных фаз дыхательного цикла. Соотношение фаз вдоха и выдоха должно быть 2:3, соотношение пауз в акте дыхания -1:2. Если нужно снизить активность симпатоадреналовой системы, следует удлинить время выполнения фазы выдоха и второй паузы в цикле дыхания, а если, наоборот, увеличить - удлинить время выполнения фазы вдоха и первой паузы. Дыхание не должно вызывать напряжения. После 5 - 6 глубоких вдохов целесообразен перерыв на 20 - 30 с.

Второй задачей активной дыхательной гимнастики является процесс обучения медленному выполнению всех фаз дыхания с его постепенным углублением. Подобные упражнения приведут к увеличению потребления кислорода из вдыхаемого воздуха при одновременном поддержании уровня углекислого газа, что эффективно снизит АД и ЧСС, будет способствовать установлению медленного паттерна дыхания и «разрушению» патологического гипервентиляционного и быстрого паттерна дыхания.

Решению задач дыхательной гимнастики также способствует ги-поксическая тренировка, проводимая на специальных дыхательных тренажерах. Принцип работы этих аппаратов заключается в подаче воздуха в дыхательную маску с нормальным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа.

Дозированное воздействие реабилитационных мероприятий без перенапряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем является необходимым условием восстановления вертикального положения и ходьбы. В функции перемещения тела, в том числе и ходьбы как способа передвижения, выделяются два момента. Первый из них связан с перемещением тела в пространстве и поддержанием равновесия в каждом из занимаемых положений, второй - с возможностью трофического обеспечения этой работы. Выбор исходного положения для проведения коррекции двигательной функции определяется, прежде всего, адекватной возможностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем обеспечить активность в заданном положении тела. Очень важно обеспечить контроль параметров общего состояния пациента (АД и ЧСС) во время каждого нагрузочного упражнения и в фазе восстановления.

Массаж и пассивная гимнастика начинаются одновременно с лечением положением, если нет противопоказаний к их применению.

Пассивное выполнение движений способствует поддержанию эластичности мышечно-связочного аппарата, трофики в конечностях и туловище. Пассивное выполнение сложных спиралевидных трехпло-скостных движений, способствующих быстрому растягиванию мышечно-связочного аппарата на 20 - 30 % среднего физиологического положения, помогает стимуляции активности двигательных единиц, инициации сократительной активности в паретичной мышце.

Поскольку у больных с церебральным инсультом наблюдается избирательное повышение мышечного тонуса, то массаж у этих больных тоже должен быть избирательным, т. е. следует использовать разные приемы при массаже гипертоничных мышц и мышц, в которых развивается гипотония. Любая дополнительная афферентация с гипертонических мышц может вызвать еще большее повышение их тонуса, поэтому в методике избирательного массажа мышц с повышенным тонусом применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, вызывающий афферентацию только с кожных покровов. Методика точечного массажа в сочетании с иглоукалыванием направлена на снижение тонуса мышц и раздражение глубоких рецепторов. Точечный массаж и иглоукалывание применительно к больным с постинсультными параличами и парезами были разработаны в нашей стране.

Наиболее эффективно способность удерживать равновесие в разных положениях и способность к ходьбе восстанавливаются при применении комплекса онтогенетически обусловленной кинезотерапии, тренажеров и аппаратов с биологической обратной связью, роботизированной механотерапии с разгрузкой массы тела больного.

Наряду с лечебной гимнастикой ведущим средством ЛФК, использующимся более 150 лет для восстановления функции ходьбы, является механотерапия. Воздействие этого метода должно быть дозируемым, контролируемым и воспроизводимым. Качество и дозировку упражнений контролируют с помощью параметров биоуправления.

В соответствии с формулой новых концепций реабилитации «кто хочет вновь научиться ходить, должен ходить» были разработаны системы с поддержкой массы тела, способствующие симметричной разгрузке нижних конечностей, что облегчает ходьбу пациентов, неспособных передвигаться в обычных условиях с полной массой тела, а также разгрузочные и коррекционные костюмы. Это дало возможность минимизировать препятствия для ходьбы на начальных стадиях реабилитации, т. е. начинать тренинг ходьбы в максимально ранние сроки.

Одним из эффективных методов восстановления двигательной функции является тренинг, построенный на принципе биологической обратной связи (БОС). Данные методики направлены на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей.

В последнее время активно развивается новое направление в реабилитации больных- метод искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц во время активного выполнения движения.

Восстановление двигательной функции самой по себе еще не означает восстановление возможности к самостоятельному самообслуживанию, что не менее важно для пациента в его повседневной жизни. Приоритетными направлениями эрготерапии являются восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.), разработка мелкой моторики руки, подбор специальной инвалидной техники и вспомогательного оборудования.

3 Ранний восстановительный период

Задачами реабилитации являются:

поддержание устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку увеличивающейся интенсивности;

повышение толерантности больного к физическим нагрузкам;

этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей - торможение нефизиологических движений и патологических позных установок, разработка амплитуды и точности активных движений, борьба с повышением мышечного тонуса и выравнивание его асимметрии;

улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (про-приоцептивный, визуальный, вербальный, тактильный контроль);

восстановление статического стереотипа вертикального положения;

продолжение обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы;

коррекция речевых расстройств и нарушений высших психических функций, психоэмоционального состояния;

продолжение обучения безопасному перемещению с помощью новых средств дополнительной опоры и перемещения;

продолжение обучения элементам функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни;

контроль за процессами восстановления.

Продолжается преемственное использование всех методов, которые применялись на стационарном этапе реабилитации в зависимости от исходного состояния больных и достигнутых результатов. Ранний восстановительный период реабилитации направлен на дальнейшее расширение функциональных и двигательных возможностей пациента с обоснованным выбором перечисленных методов, а также на борьбу с осложнениями течения острого периода: конрактурами, высоким тонусом, патологической установкой туловища, конечностей, пальцев, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, нарушений мочевыделительной функции и дефекации, возникающих большей частью при нарушении основных принципов ведения больных.

Для самостоятельных занятий широко рекомендуется выполнение только тех движений, которые больной может активно совершать сам биомеханически правильно в доступном объеме под контролем родственников или ухаживающих лиц. Рекомендации своими силами «разрабатывать» движения, выполняемые с выраженным отклонением от нормы, у данной категории пациентов приведут к закреплению и формированию новых патологических стереотипов, увеличению тонуса и болевых реакций.

С целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам целесообразно использовать циклические тренажеры, позволяющие выполнять в пассивном, пассивно-активном, активном режимах движения верхними или нижними конечностями в аэробном режиме. Интенсивность тренировки не должна превышать 25 % максимального потребления кислорода. Контроль интенсивности проводят по показателям ЧСС, сатурации кислорода и АД.

Выбор количества используемых методов реабилитации и их последовательность зависит как от индивидуального уровня функциональных возможностей больного, так и от целей тренировки. Следует помнить, что переход на следующий уровень нагрузки возможен только после полного восстановления от предыдущей, в фазу суперкомпенсации.

Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях, как показывает опыт, играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и, особенно, сложных двигательных навыков и социальной реадаптации. В связи с этим в ранний восстановительный период особое внимание обращают на правильный выбор средств, позволяющих облегчить пациенту биомеханически правильное выполнение той или иной функции (разгрузочные рамы для ходьбы, костыли, ходунки, трости, костюмы, роботизированные элементы экзоскелета, медикаментозные средства, ортезы) и обеспечить психоэмоциональную поддержку и педагогическое наблюдение.

4 Поздний восстановительный период и период стойких остаточных проявлений

В эти периоды возрастает значимость решения задач по активному перемещению пациентов с помощью дополнительной опоры и специальных средств (коляски), совершенствованию ходьбы и навыков самообслуживания. Увеличивается роль эрготерапевтических и психотерапевтических методов коррекции состояния.

Особенностью позднего периода реабилитации является стойкость неврологического дефицита. У больного в различной степени выражены проявления как центрального, так и периферического пареза вследствие «неиспользования» сегментов тела и функций в связи с первоначачьным поражением. Не менее значимыми становятся проявления соматической патологии, на фоне которой развился инсульт или которая проявилась в период восстановления.

Задачами реабилитационных мероприятий в поздний период становятся:

нормализация тонусно-силовых взаимоотношений мышц регионов тела больного и должных объемов движений в отдельных суставах туловища и конечностей;

дальнейшее продолжение совершенствования двигательных функций с акцентом на процессе поддержания вертикального положения и перемещения (самостоятельного, с дополнительной опорой, с помощью технических средств или другого лица), совершенствование координации в пространстве, тонкой целенаправленной моторики кисти и пальцев (совершенствование захватов, манипулирования), координированность работы мышц ротолицевого комплекса, дыхательных мышц;

преодоление контрактур;

дальнейшее увеличение толерантности больного к нагрузкам, как физическим, так и психоэмоциональным;

восстановление и поддержание трофики тканей опорно-двигательного аппарата;

преодоление болевого синдрома;

восстановление и поддержание выделительной и сексуальной функций больного;

восстановление речевой и высших психических функций;

совершенствование приспособления больного к окружающей среде путем использования эрготерапевтических технологий и трудотерапии, а также приспособление окружающей среды к нуждам пациента с выраженными ограничениями функций;

профессиональная переориентация на базе трудотерапевтиче-ских мероприятий;

восстановление межперсональных отношений, социальной активности больного, его ролевой функции в значимом окружении.

Как и в предыдущие периоды реабилитации, очень важен режим дня больного для формирования стойких и экономичных должных реакций на вмешательства (занятия) с учетом места Нахождения пациента и мест проведения терапевтических мероприятий, возможностей перемещения к месту занятий, особенностей питания, гигиены и социальной активности (работа, участие в общественной жизни, внутрисемейные обязанности и др.). Следует обеспечить максимальную самостоятельность больного. С целью восстановления двигательных функций используют утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛФК и физиотерапевтические мероприятия.

Утренняя гигиеническая гимнастика должна включать только те упражнения, которые больной может выполнить самостоятельно в доступном объеме. Они носят циклический характер, симметричны и воспроизводятся не менее 7 раз, включая упражнения ротолицевого комплекса. Упражнения выполняют в хорошо проветренном помещении, желательно перед большим зеркалом (самоконтроль), с обязательным измерением АД и ЧСС. Длительность гимнастики не более 10 -15 мин. Самостоятельно выполненные упражнения (при правильных рекомендациях специалиста) и возможность самоконтроля будут способствовать повышению мотивации больного к реабилитационным мероприятиям и экономить время специальных занятий по кинезотерапии. Занятия ЛФК в поздний период следует проводить не менее 3 раз в неделю.

Актуальным направлением реабилитационных мероприятий в поздний восстановительный период является массаж. Как и на более ранних этапах, используют рефлекторный, сегментарный, точечный массаж, применяемый в комплексе с лечебной гимнастикой, механотерапией, медикаментозной терапией, физиотерапией. Он подготавливает ткани к работе, снижает эффект от интенсивной работы и способствует более полному и быстрому восстановлению.

Заключение

Среди острых нарушений церебральной гемодинамики выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения с обратным развитием повреждения мозговых функций и инсульты, при которых развивается стойкий неврологический дефицит.

Для лечения последствий инсульта используют лечебную гимнастику, массаж, трудотерапию, проводят занятия с логопедом, психологом и др.

Проблему восстановления двигательной функции необходимо рассматривать в двух аспектах: нейрофизиологическом (восстановление конструкции движения) и психосоциальном (восстановление самообслуживания, приспособление к дефекту, когда восстановление невозможно). Оба аспекта основываются на тщательной муль-тидисциплинарной диагностике, очень важны для больного и требуют специфичных методов воздействия. Так, важная роль придается изменению поведенческой стратегии пациентов, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации.

Задачи лечебной физкультуры на каждом из этапов реабилитационного процесса будут разными в зависимости от состояния больного, степени двигательного и когнитивного дефицита, уровня регуляции двигательных функций, квалификации специалистов, наличия необходимого оборудования и помещений.

Список литературы

1.Большая Российская энциклопедия. Т. 11. - М.: Изд-во Большая Российская энциклопедия, 2008. - 767 с.

.Дубровский В.И. Лечебная физическая культура: Учебник для

студентов вузов. - М.: Гуманит. Изд. Центр ВЛАДОС, 2008.- 608 с.

3.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1282н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте"

4.Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения"

.Спортивная медицина, лечебная физическая культура и массаж. - М.: Физкультура и спорт, 2005. - 351 с.: ил.

.Физическая реабилитация. В 2 т. Т. 2: учебник. /Под ред. С.Н, Попова. - М.: ИЦ «Академия», 2013. - 304 с.

.Физическая реабилитация: Учебник. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 602 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Своевременно начатое лечение положением и раннее применение физических упражнений, в частности в форме пассивных движений, позволяют в значительной степени предотвратить развитие повышенного тонуса мышц, формирование порочной позы, синкинезий. Благоприятное влияние на больного может ока-зать лечебная гимнастика в сочетании с точечным массажем, а так же с избирательным для отдельных групп обычным массажем.

Лечебная физическая культура в комплексе с другими лечебными мероприятиями используется на всем протяжении восстановительного лечения. На первых 2-х этапах средства лечебной физкультуры содействуют в основном восстановлению нарушенных двигательных функций. На 3-м этапе они способствуют преимущественно формированию соответствующих компенсаций.

Все средства лечебной физкультуры с первых дней их применения должны быть направлены на восстановление управления движениями и нормального соотношения силы и тонуса мышц - антагонистов. Особенное внимание следует уделять нормализации функций конечностей и предотвращению формирования порочных компенсаций, которые появляются при попытках самостоятельного бесконтрольного восстановления больными функций дефектной конечности.

В соответствии с особенностями течения заболевания у больных последовательно используются следующие лечебные режимы:

строгий постельный режим - все активные упражнения исключены; все перемещения больного в кровати осуществляются медицинским персоналом;

умеренно расширенный постельный режим - перемещение и смена положений больного в кровати производится с помощью медицинского персонала; при привыкании пациента к режиму допускаются самостоятельные повороты и переход в положение сидя;

палатный режим - больной с помощью медицинского персонала и самостоятельно с опорой (спинка стула или кровати, костыли) передвигается в пределах палаты, выполняет доступные виды самообслуживания (ест, умывается и пр.);

свободный режим - больной выполняет доступные активные движения и совершенствует навыки самообслуживания, самостоятельно ходит по отделению и поднимается по лестнице. Лечебная гимнастика проводится с использованием исходных положений (лежа, сидя, стоя), допускаемых предписанным режимом.

Выполняемые упражнения должны быть простыми и доступными. Для создания двигательной доминанты их следует повторять многократно.

При планировании реабилитационных программ следует учитывать наличие существовавших еще до инсульта нарушений (артериальная гипертензия, сахарный диабет), вторичных осложнений инсульта (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмония), а также возможную декомпенсацию имеющихся соматических расстройств (например, учащение после инсульта приступов стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца) . При этом в ряде случаев дезадаптация больных может быть обусловлена не столько перенесенным инсультом и его последствиями, сколько наличием сопутствующих заболеваний. Состояние больного во время проведения реабилитационных мероприятий может ухудшиться - так примерно 5 - 20% больных, находившихся в реабилитационных центрах, потребовался повторный перевод в отделения интенсивной терапии .

Противопоказаниями для активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения, острые воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения III степени, активная фаза ревматизма, выраженные изменения психики и т.д.

Наличие афазии не является противопоказанием для назначения больному лечебной гимнастики. При затруднении контакта с больным, что обусловлено речевыми нарушениями или изменениями психики, выборочно используются пассивные движения, лечение положением, точечный массаж.

Основным методом реабилитации инсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит восстановление объема движений, силы и ловкости в пораженных конечностях, функции равновесия, навыков самообслуживания.

Ранняя двигательная активация больных не только способствует лучшему восстановлению двигательных функций, но также снижает риск развития аспирационных осложнений и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Постельный режим показан больным лишь в течение первых суток от начала заболевания. Естественно, в эту категорию не входят пациенты с нарушениями сознания или прогрессирующим нарастанием неврологического дефекта.

Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после инсульта, как только позволят общее состояние больного и состояние его сознания. Сначала это пассивная гимнастика (движения во всех суставах пораженных конечностей совершает не больной, а методист либо инструктируемые им родственники или сиделка). Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. У больных с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати. При этом больной старается равномерно распределять вес тела на пораженную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается ходьбе. Передвижения по палате (комнате) в начале осуществляются при помощи и под контролем инструктора лечебной физкультуры. Как правило, пациента водят со стороны пареза, закидывая ослабленную руку себе на плечо. Сначала это ходьба на., месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба по палате с опорой на четырех - или трехножную трость. К самостоятельной ходьбе без опоры на палку больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.

Кроме передвижений следует стимулировать пациента к бытовой адаптации. Восстановление самообслуживания и других бытовых навыков также происходит поэтапно. Вначале это обучение простейшим навыкам самообслуживания: брать третичной рукой предметы обихода, самостоятельно принимать пищу; навыкам личной гигиены, таким, как умывание, бритье и так далее (речь идет о тяжелых больных, у которых эти навыки утрачены); затем обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной. Самостоятельно пользоваться туалетом и ванной больным с гемипарезом (паралич одной половины тела) и атаксией (расстройством координации) помогают различные технические приспособления поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчики в ванне. Эти приспособления нетрудно сделать как в больнице, так и в домашних условиях.

Таким образом, больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе (в частности, в выполнении «домашних заданий» во второй половине дня и в выходные дни).

Основные этапы расширения двигательного режима. Двигательный режим и его изменения должны назначаться лечащим врачом строго индивидуально, с учетом состояния больного и динамики заболевания. При благоприятном развитии восстановительных процессов ориентировочно определяются примерные сроки расширения режима. Так, с целью профилактики застойных явлений в легких и других осложнений, а также для подготовки к переходу в положение сидя, поворот больных на бок осуществляется на 2 - 5 день от начала заболевания.

Перевод больного в положение сидя назначается на 3 - 4 неделе. Положение стоя и ходьба назначаются на 4 - 6 неделе.

Смена положений в первые 3-4 дня осуществляется только с помощью персонала.

Для поворота на здоровый бок больному необходимо:

самостоятельно или с помощью персонала переместить туловище к краю кровати в сторону паретичных конечностей.

Положить согнутую в локте паретичную руку на грудь.

Согнуть паретичную ногу в коленном суставе с помощью здоровой ноги (или используя манжетку с лямкой, фиксированной на голеностопном суставе паретичной ноги).

Опираясь на здоровую руку и стопы умеренно согнутых ног, повернуться на здоровый бок. Если больной не в состоянии самостоятельно повернуться, ему следует помочь, поддерживая за плечи. В последующем больного обучают повороту и в сторону паретичных конечностей. Длительность однократного пребывания на боку первые дни не должна превышать 15-20 мин. Смена положений должна проводиться 3-4 раза в сутки.

Ко времени перевода в положение сидя больной должен быть адаптирован к нему, применяя в этих целях подголовник под углом 45° - 70°. Каждое пребывание на подголовнике ограничивается 20 - 30 мин.

При обучении самостоятельному переходу из положения лежа на боку в положение сидя и стоя больной должен:

положить согнутую здоровую руку под туловище;

опустить ноги с постели (больную с помощью здоровой);

сесть, опираясь здоровой рукой о постель.

В положении сидя (с опорой на подушки или без нее) первоначально больной проводит 5-10 мин. Затем пребывание в этом положении увеличивается до 20 - 30 мин. (3-4 раза в день).

При обучении самостоятельному переходу в положение стоя из положения сидя и подготовке к ходьбе предварительно выполняются следующие упражнения:

из исходного положения сидя, с ногами, согнутыми в коленных суставах под острым углом, стопы на полу, опора здоровой рукой о край кровати - умеренный наклон туловища вперед с одновременным небольшим подъемом таза;

пересаживание на стул, стоящий боком к кровати;

вставание с опорой здоровой рукой спинку стула, с поддержкой со стороны паретичных конечностей; распределение массы тела на обе ноги; перенос массы тела с одной конечности на другую.

Шаги на месте, ходьба с посторонней помощью или с дополнительной опорой по палате, отделению, лестнице.

Общетонизирующие и дыхательные упражнения. Длительная гиподинамия больного сама по себе вызывает значительное снижение тонуса коры больших полушарий, сердечнососудистой, дыхательной, других систем, а также мышц опорно-двигательного аппарата. Общетонизирующие упражнения способствуют повышению активности коры больших полушарий, улучшают условия проведения импульсов по нервным путям, стимулируют функции сердечно - сосудистой системы и дыхательного аппарата, предупреждают возможные осложнения со стороны легких и желудочно-кишечного тракта, активизируют обмен веществ и деятельность органов выделения. Эти упражнения подбираются в соответствии с двигательным режимом в зависимости от общего состояния и возраста больного. При постельном режиме наряду со специальными упражнениями для паретичных конечностей применяются также повороты на бок, активные движения в мелких и средних суставах здоровых конечностей с полной амплитудой и в крупных - с неполной.

На последующих этапах (II и III режимах и в позднем восстановительном периоде) общетонизирующее воздействие увеличивается за счет расширения двигательного режима (перевода больного в положение сидя, стоя, увеличения продолжительности ходьбы), движений во всех суставах здоровых конечностей по полной амплитуде, добавления упражнений для мышц туловища, увеличения количества повторений упражнений и выполнения появившихся активных движений в паретичных конечностях.

При II-V степенях нарушения двигательных функций применяются плавные движения в суставах здоровых конечностей (темп медленный и средний), осуществляется контроль за положением паретичных конечностей (подавление синкинезий). Для правильного распределения физической нагрузки в занятии упражнения следует начинать здоровыми конечностями, в мелких суставах, постепенно увеличивая амплитуду движений и включая все более крупные мышечные группы.

При остром нарушении мозгового кровообращения часто возникают нарушение ритма и учащение дыхания, уменьшение амплитуды дыхательных движений и другие изменения дыхательной деятельности. Поверхностное дыхание усугубляет гипоксию (снижение содержания кислорода в тканях). Длительная обездвиженность больного является одной из причин возникновения застойных явлений в легких и легочных осложнений.

Для улучшения функции дыхания и предупреждения осложнений применяются дыхательные упражнения, которые способствуют увеличению подвижности диафрагмы и урежению частоты дыхания, тем самым улучшая вентиляционную функцию легких.

Дыхательные упражнения используются на протяжении всего курса лечения. При выполнении этих упражнений не должны иметь место задержка дыхания, натуживание. После полного выдоха используется короткая пауза (1-3 е.) - Этим обеспечивается хороший вдох Дышать следует через нос. кроме случаев, когда носовое дыхание затруднено. Дыхание должно быть медленным, плавным, ритмичным, средней глубины, с равномерным участием ребер и диафрагмы, так называемым «латным дыханием». Вдох форсировать не следует, он будет непроизвольно углубляться по мере увеличения мощности выдоха.

С первых же дней занятий следует уделять внимание увеличению подвижности диафрагмы, являющейся мощной дыхательной мышцей. Полноценное участие диафрагмы в акте дыхания обеспечивает эффективную вентиляцию нижних отделов легких, играет существенную роль в кровообращении и в поддержании нормальной функции органов брюшной полости.

В остром периоде лечения (I-II режим) применяются «статические» дыхательные упражнения, выполняемые без сочетания с движениями конечностей и туловища. С расширением двигательных возможностей больного включается применение <<динамических>> дыхательных упражнений, сопровождаемых движениями конечностей и туловища.

Не рекомендуется производить форсированные глубокие вдохи, делать большое количество повторений дыхательных движений подряд (оптимально 3 -4 раза). Дыхательные упражнения чередуются со специальными и общетонизируюшими.

Дыхание оказывает существенное влияние на состояние мышечного тонуса конечностей. При вдохе тонус мышц повышается, а при выдохе - понижается. Фазу выдоха необходимо использовать для уменьшения спастичности мышц. Пассивные или активные упражнения для мышц с резко повышенным тонусом рациональнее выполнять одновременно с удлиненным выдохом. Такое сочетание повышает эффективность применения специальных упражнений.

Применение пассивных движений. Пассивные движения вызывают потоки центростремительных импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов к коре головного мозга, способствуя уменьшению развития парабиоза в соседних с очагом поражения участках головного мозга. Они обеспечивают активизацию проводимости нервных путей, улучшают крово- и лимфообращение, содействуют улучшению трофики тканей, снижению повышенного тонуса мышц и сохранению подвижности суставов, уменьшают опасность образования контрактур. Применение пассивных движений способствует также восстановлению мышечно-суставной чувствительности и утраченных активных движений.

Пассивные упражнения должны выполняться плавно, не вызывая болезненных ощущений, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях. Амплитуда движений должна быть оптимальной с постепенным нарастанием, без перерастягивания гипотоничных групп мышц. При выполнении пассивного движения суставам всей конечности должно придаваться всегда положение, противоположное позе Вернике-Манна.

Пассивные упражнения должны назначаться уже через 3-4 дня после начала заболевания. Они выполняются во всех суставах паретичных конечностей ежедневно и многократно. Движения в каждом суставе повторяются до 10 - 15 раз.

Следует учитывать реакцию больного на движения, не допускать появления болей, задержки дыхания, повышения спастичности. Для выполнения пассивных упражнений наиболее благоприятной позой является положение больного лежа на спине.

В остром периоде болезни пассивные движения следует начинать с дистальных отделов (кисть, стопа), учитывая, что движения в мелких суставах почти не отражаются на общем кровообращении. Через несколько дней следует включать движения в локтевом, плечевом, а затем в коленном и тазобедренном суставах. В случаях, когда наблюдаются повышенный тонус и начальные проявления контрактур и синкинезий, движения рекомендуется начинать с крупных суставов конечностей, переходя к более мелким. Такая последовательность способствует уменьшению возможности появления или усиления синкинезий. Одновременно это препятствует повышению спастичности мышц паретичной руки и ноги. Пассивные упражнения для суставов верхних конечностей: 1. Пассивные упражнения для плечевого сустава.

Сгибание - разгибание. Исходное положение (и. п.) - лежа на спине, рука вдоль туловища, предплечье - в среднем положении. Одной рукой методист держит ладонь паретичной руки больного, другой - фиксирует локтевой сустав. Движения выполняются выпрямленной рукой больного.

Отведение приведение И. п. и фиксация те же. Движения выполняются выпрямленной рукой больного.

Супинация - пронация. И. п. - лежа на спине, рука выпрямлена и отведена от туловища на 15° - 20°, предплечье - в среднем положении. Фиксация та же. Супинация и пронация выполняются выпрямленной рукой больного.

Круговые движения. И. п. и фиксация те же. При выполнении этого движения осуществляется легкое давление по оси конечности на суставную впадину лопатки.

2. Пассивные упражнения для локтевого сустава.

Сгибание - разгибание. И. п. - лежа на спине, рука выпрямлена и отведена от туловища на 15° - 20°, предплечье супинировано, пальцы и кисть в разогнутом положении, с отведенным I пальцем. Сгибание предплечья необходимо выполнять без перерастягивания трехглавой мышцы плеча.

Супинация - пронация И. п. - лежа, рука выпрямлена, отведена на 15° - 20° от туловища, пальцы разогнуты, I палец отведен. Одной рукой методист держит паретичную кисть, другой - фиксирует нижнюю треть плеча пациента Выполняются пассивные супинация и пронация предплечья.

3. Пассивные упражнения для лучезапястного сустава.

Сгибание - разгибание. И. п. - лежа на спине, выпрямленная рука отведена в сторону, кисть супинирована или находится в среднем положении. Одна рука методиста держит выпрямленные пальцы больного, другая - фиксирует нижнюю треть предплечья. Выполняются пассивные сгибание кисти. Движение следует выполнять, избегая перерастягивания и без того ослабленных мышечных групп.

Приведение - отведение, круговые движения кистью. И. п. то же.

4. Пассивные упражнения для межфаланговых и пястнофаланговых суставов.

Сгибание - разгибание в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах.

Рука выпрямлена, предплечье находится в среднем положении. Движения рекомендуется выполнять отдельно каждым пальцем и совместно П - V пальцами. Отведение - приведение в пястно-фаланговых суставах. И. п. то же. 5. Пассивные упражнения для суставов I пальца кисти. И. п. то же, предплечье в среднем положении. Сгибание - разгибание, приведение - отведение, противопоставление и круговые движения.

Пассивные упражнения для тазобедренного и коленного суставов. Сгибание - разгибание. И. п. - лежа на спине, нога полусогнута в коленном и тазобедренном суставах. Одной рукой методист поддерживает паретичную ногу больного в области подколенной ямки, другой - фиксирует стопу под углом 90°.

Супинация - пронация (ротация) в тазобедренном суставе. И. п. и фиксация те же. Ротационные движения выполняются согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечностью.

Отведение -приведение. И. п. - лежа, нога выпрямлена. Поддержка нижней конечности осуществляется таким же образом. Круговые движения в тазобедренном суставе. И. п. - лежа, паретичная нога полусогнута. Поддержка ноги та же.

Круговые движения выполняются умеренным давлением по оси бедра на суставную впадину.

2. Пассивные упражнения для голеностопного сустава. Сгибание - разгибание. И. п. - лежа на спине, нога согнута в коленном суставе, по отношению к бедру под углом 120°, опора на стопу. При пассивном движении разгибание должно преобладать над сгибанием стопы.

Отведение сочетанное с пронацией (ротацией внутрь) и последующее приведение в среднее положение. И. п. то же.

Восстановление активных движений. Основная задача лечебной гимнастики - содействие растормашиванию и стимуляции деятельности нервных элементов в зоне повреждения центральной нервной системы. Лечебные мероприятия направлены на снижение повышенного тонуса напряженных мышц, восстановление движений ослабленных мышечных групп и улучшение их сочетаний(реципрокной) иннервации. Методика лечебной гимнастики должна быть направлена, прежде всего, на противодействие формированию контрактур и восстановлению изолированных активных движений. Подбор специальных упражнений для занятия лечебной гимнастикой следует осуществлять по принципу: рука «длинная» (разогнутая во всех суставах), нога «короткая» (согнутая в коленном и тазобедренном суставах и разогнутая в голеностопном суставе).

При отсутствии активных сокращений мышц, «удлиняющих» руку и «укорачивающих» ногу, необходимо возбуждение (стимуляция) сокращения именно этих мышц.

Стимуляция активных движений избранной мышечной группы начинается с выполнения пассивного движения по небольшой амплитуде одновременно с волевой посылкой больным двигательного импульса к этому движению. Очень важно совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемой мышечной группы.

Стимуляции подлежат, как правило, следующие мышечные группы:

на верхней конечности - разгибатели предплечья, отводящие мышцы плеча, разгибатели руки, разгибатели пальцев, отводящие мышцы I пальца, мышцы, отводящие П, IV, V пальцы, мышца - супинатор предплечья, мышцы плечевого пояса (движения плечевого пояса вверх и назад);

на нижней конечности - мышцы - сгибатели голени, мышцы - пронаторы бедра, мышцы, отводящие бедро, мышцы разгибатели стопы (мышцы, выполняющие тыльное сгибание стопы), мышцы-пронаторы стопы. Стимуляция мышц проводится из и. п. лежа на спине на ровной опоре. На верхней конечности стимуляцию мышц следует осуществлять изолированно для каждого звена конечности в горизонтальной плоскости. Необходимо соблюдать принцип рассеивания нагрузки в связи с быстрой истощаемостью корковых центров и в целях восстановления процессов концентрации возбуждения и торможения. Стимуляция мышц проводится в условиях полного «снятия» массы звена паретичной конечности, передаваемого на руки инструктора. Чтобы не создавать возбуждения спастичных мышц, возвращение звена конечности в исходное положение проводится пассивно, даже при наличии у больного возможности частичного активного выполнения этого движения. Начинать стимуляцию на верхней конечности лучше с трехглавой мышцы плеча как основной мышцы, разгибающей руку; на нижней конечности - с мышц - сгибателей голени как основной группы, сгибающей ногу. Количество повторений для одной мышечной группы -3-6 раз. В течение занятия следует возвращаться к стимуляции избранной мышечной группы 2 - 3 раза.

Перед началом стимуляции необходимо сочетать объяснение задания больному с показом активных движений на здоровой конечности и пассивных - на паретичной. С целью создания лучшего представления о движении следует полнее использовать слуховой, зрительный, тактильный и кинестатический анализаторы. При выполнении стимуляции необходимо помнить о шейно - тонических рефлексах, которые при движении шеи и головы повышают тонус мышц рук: так, при повороте головы вправо (влево) повышается тонус мышц сгибателей правой (левой) руки; при сгибании головы вперед повышается тонус мышц - сгибателей обеих рук. Поэтому при стимулировании следует препятствовать сгибанию головы и ее поворотам в сторону паретичной конечности. Во время стимуляции необходимо устранять факторы, отвлекающие больного от выполнения задания. Все внимание пациента сосредотачивается на посылке волевого импульса к стимулируемой группе мышц. Стимуляция активных движений должна начинаться в раннем восстановительном периоде. Проведение стимуляции возможно лишь при наличии сознательного, позитивного отношения больного к упражнению. При высоком мышечном тонусе целесообразно перед стимуляцией применять «тормозной» метод точечного массажа для расслабления спастичных мышц и «тонизирующий» метод для стимуляции мышечных сокращений их антагонистов. С целью снижения спастичности следует предварительно использовать пассивные движения.

Упражнение в стимуляции мышечной группы заканчивается при появлении в ней активных сокращений, способных хотя бы незначительно перемещать звено конечности. При достижении активного изолированного сокращения мышцы или группы мышц необходимо переходить к выполнению активного движения, осуществляемого с помощью методиста.

Активные движения при этом постепенно увеличиваются по амплитуде, и больной получает возможность выполнять их все более уверенно и четко. Темп движений должен быть медленным. Возврат перемещающегося звена конечности в исходное положение осуществляется пассивно. Количество повторений - 4 - 6 раз.

После освоения активного изолированного движения с посторонней помощью следует приступать к самостоятельному выполнению этого же движения. В начале занятий возврат звена конечности в исходное положение производится пассивно, потом - активно. Количество повторений постепенно увеличивается до появления признаков утомления мышц, которое проявляется уменьшением амплитуды движений.

Условия выполнения движения постепенно усложняются за счет применения оптимального сопротивления, от преодоления минимального противодействия, оказываемого методистом, до преодоления сопротивления, оказываемого растягиванием резинового бинта. Количество повторений индивидуально - до появления признаков утомления мышечной группы. Темп медленный. Применение сопротивления усиливает поток проприоцептивных импульсов в центральную нервную систему, активизирует заторможенные нервные клетки и улучшает реципрокную иннервацию мышц.

Восстановление активных изолированных движений так же, как и стимуляцию на верхней конечности, эффективнее начинать с мышц-разгибателей предплечья, на нижней конечностей - с мышц-сгибателей голени.

Активные упражнения с помощью методиста, без помощи и сопротивлением проводятся для мышечных групп, «удлиняющих» (разгибающих) руку и «укорачивающих» (сгибающих) ногу. Следует избегать активных движений для мышечных групп, находящихся в состоянии повышенного тонуса: сгибателей пальцев и кисти, мышц, приводящих пальцы, мышц-сгибателей и пронаторов предплечья, приводящих мышц плеча, разгибателей бедра, супинирующих бедро.

Активные свободные движения, выполняемые перечисленными мышечными группами, можно включать в занятие лишь тогда, когда значительно снизится спастичность, а мышцы-антагонисты смогут преодолеть силу тяжести сегмента конечности при движении его в направлении снизу вверх. По 5 - бальной шкале оценки мышечной силы это соответствует 4 баллам. Преждевременное включение активных движений за счет спастичных мышц затруднит и отдалит сроки восстановления, реципрокных взаимоотношений мышц паретичной конечности. Упражнения с предметами для паретичной руки не следует применять у больных с повышенным мышечным тонусом и слабостью соответствующих мышц-антагонистов. Большое внимание необходимо уделять восстановлению активных сокращений мышц - разгибателей пальцев, кисти, а также отводящих пальцы. Особого внимания требует восстановление движений I пальца, имеющего большую зону представительства в двигательной области коры больших полушарий.

Восстановление навыков ходьбы. Через 3 - 4 недели от начала заболевания, с учетом общего состояния больного, следует приступить к восстановлению навыков ходьбы.

Для сохранения разогнутого положения руки через здоровое плечо больного надевается лямка шириной 5 - 7 см, а паретичная рука в разогнутом положении опирается на лямку у бедра При наличии высокого тонуса мышц или патологической синкинезии целесообразно применять двухсегментную лонгету.

Последовательность восстановления навыков ходьбы:

Имитация ходьбы согнутыми ногами в положении лежа.

Имитация ходьбы согнутыми ногами в положении сидя.

Перенос массы тела с одной ноги на другую из и. п. стоя, ноги - на ширине плеч (здоровая рука на опоре, больная - у бедра опирается на лямку).

Переступание с ноги на ногу.

В положении стоя - больная нога впереди, затем здоровая впереди; масса тела равномерно распределяется на обе ноги. Затем осуществляется перенос массы тела с одной ноги на другую.

Шаги на месте у неподвижной опоры.

Положение стоя на паретичной ноге, здоровая - приподнята.

Ходьба у неподвижной опоры (спинка кровати, брусья) и с подвижной опорой (стул, ходилки, костыль палка) или без нее.

Ходьба с опорой здоровой рукой о спинку стула (увеличение дополнительной площади опоры) помогает самостоятельному передвижению.

При восстановлении механизма ходьбы необходимо следить за равномерным распределением тяжести тела на паретичную и на здоровую конечности. Шаги должны быть небольшими, одинаковыми по длине и с опорой на всю стопу. Паретичная нога при выносе ее вперед должна находиться в положении достаточного тройного «укорочения» (сгибания в тазобедренном, коленном и разгибания в голеностопном суставах), без отведения ее в сторону. При этом стопа не должна задевать носком пола. Паретичная рука должна быть выпрямлена с опорой на лямку или находиться в лонгете. При ходьбе следует поддерживать (страховать) больного со стороны паретичных конечностей.

Одновременно с восстановлением механизма ходьбы необходимо продолжать применение упражнений для укрепления сгибателей голени и разгибателей стопы.

После освоения рекомендуемых упражнений можно переходить к восстановлению механизма ходьбы в усложненных условиях: ходьба без дополнительной опоры вперед, назад и приставными шагами в сторону; обучение поворотам (стоя на месте и а процессе ходьбы); ходьба по лестнице, сначала приставными шагами (вверх - здоровой, вниз - больной); ходьба с перешагиванием через предметы, ходьба в различном темпе, ходьба по узкой дорожке; ходьба в сочетании с различными простейшими движениями рук.

Противодействие патологическим синкинезиям. Синкинезии - свойственные здоровому человеку движения, сопровождающие произвольные, преимущественно локомоторные, движения (взмахи рук при ходьбе). Это физиологические синкинезии.

При недостаточной концентрации процесса возбуждения в коре головного мозга возбуждение распространяется на области, которые не должны принимать участия в осуществлении данного двигательного акта. В таких случаях формируются патологические синкинезии.

Различают следующие виды патологических синкинезии: глобальные, имитационные, координационные. Глобальные синкинезии проявляются на фоне спастических гемипарезов и гемиплегий. При попытках выполнения движения больными конечностями происходит увеличение сгибания руки и разгибания ноги, т.е. усиливается контрактура, характерная для гемиплегий. Например: при попытке произвести изолированное сгибание или разгибание в локтевом суставе наступает общая сгибательная синергия руки: плечо приподнимается и приводится, предплечье сгибается и пронируется, кисть сгибается, пальцы сжимаются в кулак; нога в это время разгибается. Такие синкинезии наблюдаются также при сильном напряжении мышц здоровой стороны во время ходьбы.

Когда наряду с пирамидным поражаются и другие пути, наблюдаются имитационные синкинезии - движения на больной стороне, вызываемые тождественными движениями здоровой стороны (движения одной (здоровой) руки вызывают подобные движения другой руки).

При координационных синкинезиях больной не может выполнить изолированно движения, которые производятся обычно в целостном двигательном акте. Например, больной при пирамидном парезе выполняет тыльное сгибание стопы только при сгибании паретичной ноги в коленном суставе. Особенно четко это выявляется, если оказывать сопротивление сгибанию ноги.

В ходе занятий лечебной гимнастикой необходимо добиваться восстановления изолированных движений и подавления патологических синкинезии. Если не противодействовать проявлению глобальных синкинезии они могут закрепляться. Координационные и имитационные синкинезии могут использоваться и в лечебных целях - для стимуляции появляющихся активных движений.

Следует рекомендовать следующие методические приемы, которые могут применяться для борьбы синкинезиями при лечении больных с гемипарезами: /. Пассивное подавление синкинезии: занятиях лечебной гимнастикой следует придавать конечности больного положение, препятствующее появлению синкинезий. Например: при выполнении активных движений ногой руки фиксируются за головой или вдоль туловища, а кисти рук подкладываются под ягодицы и т.д.;

б) при выполнении активных изолированных движений одной конечностью другая, имеющая склонность к синкинезий, грузом или руками методиста фиксируется в нужном положении. Например: при выполнении движения ногой рука разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, супинирывана, несколько отведена и фиксирована;

в) при выполнении активных движений методист пассивно выполняет противосодружественные движения. Так, при активном сгибании здоровой руки в локтевом суставе методист пассивно разгибает паретичную руку.

2. Активное подавление синкинезий:

а) сегменты конечностей, непроизвольные движения которых должны быть исключены, активно удерживаются в нужном положении самим больным. Например: при сгибании ноги больной волевым усилием противодействует сгибанию руки, удерживая ее в разогнутом положении;

б) во время занятий выполняются сочетания движений, при которых конечности производят противосодружественные действия: разгибание руки с одновременным сгибанием ноги в коленном суставе; сжатие пальцев здоровой руки в кулак с одновременным разгибание пальцев больной руки и т.д.

Систематическое использование на занятиях подобных приемов способствует постепенному уменьшению выраженности патологических синкинезий и восстановлению нормальных физиологических координации.

Упражнения на восстановление общей координации движений. Координация движений - тонкое и точное согласование работы всех мышц - синергистов и антагонистов нашего тела. Координационные движения выполняются пластично, размеренно, экономично. У постинсультных больных» в результате нарушения согласованности процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе, страдает координация движений. В процессе восстановления нарушенных функций появляющийся у больного активные движения длительно остаются неловкими, замедленными, неточными, несогласованными. Восстановление координации движений можно начинать в тот период, когда у больного почти отсутствуют мышечная гипертония и синкинезии и становится возможным выполнение активных, изолированных движений во всех суставах (при I - П степени нарушений двигательных функций).

Для восстановления и совершенствования координации движений рекомендуется выполнять упражнения из различных исходных положений (лежа, сидя, стоя и при ходьбе), начиная с доступных для больного простейших движений.

Упражнения, улучшающие координацию движений, характеризуются более сложной согласованностью, которая для данных больных осуществляется выполнением движений одновременно, поочередно, последовательно, с включением большего количества мышечных групп:

Одновременное движение в одном направлении в суставах верхних (нижних) конечностей, например сгибание рук в локтевых суставах.

Одновременное движение в противоположных направлениях одних и тех же суставах верхних или нижних конечностей, например сгибание правой верхней конечности в локтевом суставе с одновременным разгибанием левой руки (смена положения рук).

Одновременное движение в суставах одноименных (правых или левых) конечностей, например сгибание правой руки в локтевом суставе, правой ноги - в коленном суставе, затем их разгибание.

Одновременное движение в суставах одноименных конечностей - правой верхней и левой нижней, например сгибание правой руки в локтевом суставе, левой ноги - в коленном и разгибание их.

Поочередное движение в одинаковых суставах верхних и нижних конечностей в одном направлении, например сгибание и разгибание правой руки в локтевом суставе, то же - левой рукой.

6. Последовательное выполнение различных движений по команде, например правую руку в сторону, левую руку в сторону, правую руку вверх; левую руку вверх, правую руку в сторону, левую руку в сторону; правую руку вниз, левую руку вниз.

В дальнейшем упражнения усложняются за счет изменения исходных положений, с участием большого количества мышечных групп, изменения темпа, амплитуды, направлений движения, применения упражнений с дозированным мышечным напряжением и т.д.

Особое внимание следует уделить улучшенную координации движений пальцев кисти паретичной конечности применяя следующие упражнения: разведение и сведение пальцев, отведение 1 пальца, круговые движения 1-м пальцем, бытовые навыки: брать паретичной рукой предметы обихода, самостоятельно принимать пишу; обучение навыкам личной гигиены, таким, как умывание, бритье и так далее (речь идет о тяжелых больных, у которых эти навыки утрачены); затем обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной. Самостоятельно пользоваться туалетом и ванной больным с гемипарезом и расстройством координации помогают различные технические приспособления: поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчике в ванне.

Механизм лечебного действия физических упражнений

Исследователями, посвященными изучению влияния мышечной деятельности на лечение болезней, выявлены основные механизмы лечебного эффекта физических упражнений: тонизирующее действие, трофическое действие, норматизация функций и формирование компенсаций.

При лечении больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения средства лечебной физкультуры широко применяются прежде всего с общетонизирующей целью, так как тонус центральной нервной системы у бальных с нарушением мозгового кровообращения значительно снижен. Резко сказывается отрицательное влияние гиподинамии. Общетонизирующие упражнение дозируются в соответствии с состоянием больного. Вначале их интенсивность минимальная. Постепенно она увеличивается. При этом осуществляется постоянный контроль за реакцией больного на нагрузку (подсчет пульса, измерение артериального давлениях за его самочувствием и субъективным состоянием.

В ходе занятий постоянно осуществляется воздействие на трофические функции. Это достигается применением специальных упражнений, трофики тканей, обменных процессов. Используются пассивные и активные движения и лечение положением. Для профилактики осложнений со стороны внутренних органов широко применяются дыхательные упражнения.

Потоки центробежных и центростремительных импульсов, возникающие при выполнении пассивных и активных движений, содействуют нормализации процессов нейродинамики в коре и подкорке, способствуют растормаживанию находящихся в состоянии угнетения участков центральной нервной системы, ускоряют восстановление нарушенных условно-рефлекторных связей.

Пассивные движения, вызывающие раздражение проприорецепторов и способствующие восстановлению иннервации, начинают применяться в ранние сроки и используются в ходе всего восстановительного лечения, Учитывая повышенную рефлекторную возбудимость у больных, они должны выполняться плавно, в медленном темпе, с постепенным увеличением амплитуды, не допуская перерастягивания ослабленных мышц.

Стимуляция активных движений начинается с посылки импульсов к напряжению отдельных ослабленных мышечных групп. Появляющиеся активные движения выполняются вначале с помощью методиста - из облегченных исходных положений. Учитывая быструю истощаемость нервной системы, упражнения должны быть простыми. Они выполняются в медленном темпе, без значительного напряжения, с оптимальным распределением нагрузки между отдельными мышечными группами и сегментами тела .

При появлении активных движений сначала уделяется внимание укреплению наиболее ослабленных мышечных групп (разгибатели предплечья, разгибатели кисти и пальцев, сгибатели голени, разгибатели стопы и др.). Обязательным условием методики является активное изолированное выполнение движений, осуществляемых соответствующими мышечными группами . Возвращение в исходное положение при спастическом состоянии мышц-антагонистов осуществляется пассивно (расчлененное выполнение упражнений).

При восстановлении активных движений надо добиваться того, чтобы они выполнялись точно, изолированно, так как при этом происходит концентрация потоков импульсов в соответствующих нейронах и их активизация. В случае появления непроизвольных патологических синкинезий необходимо противодействовать их закреплению .

Постоянное внимание уделяется специальным упражнением для спастически напряженных мышечных групп: медленное и плавное растягивание мышц, пассивные движения, элементы расслабляющего точечного массажа, волевое расслабление мышц. Повышение тонуса мышц можно уменьшить путем наложения шин и укладок конечностей в выгодном положении (лечение положением). При этом потоки импульсов с периферии способствуют снижению возбудимости мотонейронов, спастичности мышц.

Таким образом, ЛФК формирует в коре головного мозга новый сложный стереотип, устраняющий патологический, нормализирует деятельность и тем самым способствует ликвидации очагового процесса с его влиянием на организм.

Также ЛФК оказывает стимулирующее действие на регенеративные и трофические процессы, препятствует развитию атрофии мышц, тугоподвижности в суставах, застойных явлений, способствует восстановлению нарушенных функций, нормализации функции желудочно-кишечного тракта и органов малого таза, развитию и совершенствованию компенсаторных и заместительных навыков, повышает общий и эмоциональный тонус больного, вселяет уверенность в выздоровлении. Мышечная деятельность усиливает все виды обмена, активизирует и корригирует окислительно-восстановительные процессы. Систематические занятия физическими упражнениями восстанавливают полноценную регуляцию вегетативных функций .

Таким образом, ЛФК формирует в коре головного мозга новый сложный стереотип, устраняющий патологический, нормализирует деятельность и тем самым способствует ликвидации очагового процесса с его влиянием на организм. Также ЛФК оказывает стимулирующее действие на регенеративные и трофические процессы, препятствует развитию атрофии мышц, тугоподвижности в суставах, застойных явлений, способствует восстановлению нарушенных функций, нормализации функции желудочно-кишечного тракта и органов малого таза, развитию и совершенствованию компенсаторных и заместительных навыков, повышает общий и эмоциональный тонус больного, вселяет уверенность в выздоровлении. Мышечная деятельность усиливает все виды обмена, активизирует и корригирует окислительно-восстановительные процессы. Систематически занятия физическими упражнениями восстанавливают полноценную регуляцию вегетативных функций .

Следовательно, биологическая основа процессов восстановления после инсульта различна в зависимости от сроков начала заболевания. Для уменьшения выраженности двигательных нарушений терапевтические мероприятия необходимо проводить с первых часов инсульта. В остром периоде инсульта лечение должно быть направленно на уменьшение отека головного мозга и восстановление функционирования ишемически поврежденной, но не разрушенной ткани мозга. Этот процесс протекает в течение первых дней от начала заболевания. Другим механизмом, значение которого особенно велико по завершении острого периода инсульта, является пластичность. Для усиления процессов пластичности используются специальные реабилитационные программы, направленные на восстановление утраченные функций, а также различные медикаментозные средства, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм .

Задачи, цель средства, формы, методы и методика ЛФК при ишемическом инсульте.

Для каждого периода инсульта существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, в остром периоде основными задачами являются: => ранняя активация больных;

=> предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлейбитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией;

=> выработка активных движений.

В раннем восстановительном периоде основными задачами являются:

=> ранняя активизация больных; => обучение больных целенаправленным действиям;

=> предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией;

=> стимуляция активных движений;

=> способствовать нормализации процессов нейродинамики в коре головного мозга и подкорке;

=> способствовать растормаживанию находящихся в угнетенном состоянии участков ЦНС;

=> ускорение восстановления нарушенных условно-рефлекторных связей;

=> профилактика закрепления патологических синкинезий;

=> укрепление ослабленных мышечных групп;

=> совершенствование двигательных качеств;

=> восстановление навыка опороспособности и движения;

=> общетонизирующее воздействие на организм;

=> содействие улучшению общего и локального крово- и лимфообращения, повышение всех обменных процессов;

=> улучшение и нормализация трофики тканей;

=> профилактика осложнений со стороны всех внутренних органов.

Основные задачи двигательной реабилитации в позднем восстановительном периоде заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания .

Основной целью занятий лечебной физкультурой является содействие восстановлению двигательных функций, которое происходит главным образом за счет уменьшения зоны разлитого торможения.

То есть, ранняя двигательная активация больных не только способствует лучшему восстановлению двигательных функций, но также снижает риск развития аспирационных осложнений и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Если у больного выявляются явления апраксии (утраты тех или иных двигательных навыков), в процесс занятий осуществляется специальное обучение больного выполнению «забытых» движений.

При удовлетворительном восстановлении двигательных функций, когда у больного сохраняются неловкость и замедленность движений, на занятиях лечебной гимнастикой уделяется внимание совершенствованию двигательных качеств - ловкости, координации движений, повышению скорости. Используются знакомые больному действия. При их выполнении мобилизируются зрительный и слуховой анализаторы (движения объясняются, выполняются по команде или сигналу, контролируются зрением и др.) Все приемы способствуют улучшению качества движений.

Упражнения, направленные на укрепление силы, применяются при появлении активных движений и используются на протяжении всего курса лечения. Они предназначены для тренировки разгибателей руки, сгибателей голени и разгибателей стопы, в основном в форме движений с оптимальным сопротивлением .

Постепенно в процессе занятий лечебной гимнастикой двигательный режим больного расширяется. Вначале больного обучают поворотам в постели, переходам в положение сидя, стоя; затем начинается обучение ходьбе. Восстановлению каждого из этих навыков можно посвящать отдельные занятия. Обращается внимание на правильную постановку паретичной конечности, на координацию движений рук, и ног, на осанку больного. По мере усвоения задания, увеличивается дозировка выполняемых упражнений .

На раннем и позднем этапах восстановительного лечения физические упражнения используются в основном с целью максимального содействия восстановлению нарушенных иннервационных механизмов .

На этапе остаточных нарушений двигательных функций улучшение движений может осуществляться за счет формирования соответствующих компенсаций, поскольку механизмы двигательных функций рассеяны в различных отделах коры головного мозга . Нарушения в коре мозга могут частично компенсироваться и за счет подкорковых образований .

На протяжении всего лечения осуществляется контроль за изменением функционального состояния больного, за его реакцией на предлагаемые нагрузки, производится их корректировка.

Лечебная физкультура применяется при лечении постинсультных больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения является лечебная гимнастика. Кроме того, применяются гигиеническая гимнастика, лечебная ходьба, игровые упражнения. Занятия лечебной гимнастикой в зависимости от степени нарушения двигательных функций проводятся индивидуальным или малогрупповым методом .

I - вводная часть занятия. Задачи: установить контакт с больным, сосредоточить его внимание на предстоящих занятиях, придать паретичным конечностям «корригированное положение», умеренно активизировать (тонизировать) организм больного, подготовить к выполнению упражнений основной части занятия лечебной гимнастики.

Средства: активные движения здоровыми конечностями, упражнения в расслаблении мышц, дыхательные упражнения. Элементы аутогенной тренировки и точечного массажа. При наличии повышенного мышечного тонуса и патологических синкинезий паретичным конечностям придается положение, противоположное позе Вернике-Манна.

Все упражнения должны быть доступными для больного, не требующими длительного пояснения. Физиологическая нагрузка, определяемая по частоте пульса, в конце вводной части не должна превышать 20% от исходного показателя.

II - основная часть занятия. Задачи: способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций; обеспечить дальнейшую активизацию организма больного.

Средства: упражнения для паретичных конечностей (пассивные движения, стимуляция активных изолированных движений с помощью методиста, активные изолированные движения), упражнения с сопротивлением для мышц, «удлиняющих» руку и «укорачивающих» ногу, в чередовании с активными свободными упражнениями для здоровых конечностей и мышц туловища, дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление мышц. По показаниям применяются элементы точечного массажа и аутогенной тренировки. В соответствии с возможностью осуществляются перевод больного в положение лежа на боку, сидя, стоя, подготовка к ходьбе, обучение правильному механизму ходьбы, тренировка ходьбы, восстановление прикладно-бытовых движений.

При стойком восстановлении активных изолированных движений в паретичных конечностях применяются упражнения, улучшающие координацию движений, с постепенно возрастающей степенью сложности.

Физиологическая нагрузка в основной части занятия не должна превышать 35% от исходного показателя по пульсу.

III -заключительная часть. Задачи: снизить нагрузку, доведя функциональное состояние организма до уровня, несколько превышающий исходный. Закрепить достигнутые результаты улучшения нарушенных двигательных функций.

Средства: активные упражнения для мелких мышечных групп здоровых конечностей в медленном темпе, упражнения в расслаблении групп здоровых конечностей в медленном темпе, упражнения в расслаблении мышц здоровых и паретичных конечностей, дыхательные упражнения, элементы аутогенной тренировки. По показаниям - лечение положением («корригированное положение» паретичных конечностей).

Во всех режимах как раннего, так и позднего восстановительного периода в процессе занятий лечебной гимнастикой необходимо соблюдать принцип рассеивания нагрузки (чередование упражнений и упражнений в расслаблении мышц), учитывая повышенную истощаемость корковых клеток при нарушениях кровообращения головного мозга.

При проведении лечебной гимнастики следует обращать постоянное внимание на сохранение правильного положения конечностей с целью снижения повышенного тонуса паретичных мышц и противодействия синкинезиям .

Широко используются упражнения в расслаблении мышц. Необходимо обучать пациента волевому расслаблению мышц сначала здоровой, а затем третичной конечности.

Активные упражнения следует применять только такой степени трудности, чтобы при их выполнении у больного не повышалась спастичность и не появлялись синкинезии .

Больного необходимо настроить на активное участие в предстоящем занятии, сконцентрировать его внимание не выполнение заданий.

При последствиях острого нарушения мозгового кровообращения психология больного существенно отличается от психологии здорового. Необходимо представить себе состояние человека, еще вчера бывшего на работе, общавшегося с такими же, как и он, здоровыми людьми и потерявшего способность двигаться, а иногда и говорить. Больной с моторной афазией все слышит и понимает, но, находясь в заторможенном состоянии, лишен возможности ответить. Во избежании усиления процессов торможения с этими больными следует говорить в пол голоса .

Больные с апраксией совершают неправильные действия (причесываются ложкой, рубашку натягивают на ноги и т.п.). Медицинский персонал не должен забывать о том, что психически это - нормальные люди и относиться к ним необходимо с особым тактом, окружая вниманием и заботой.

Лечебная физкультура является активным методом лечения. Успех восстановления утраченных функций во многом зависит от степени участия больного в занятиях лечебной гимнастикой .

Вселяя в пациента уверенность в том, что для него будет сделано все возможное, чтобы восстановить утраченные функции, следует неуклонно и упорно заставлять его систематически заниматься подобранными для него упражнениями. Необходимо постоянно контролировать выполнение заданий. Больной должен быть уверен, что окружающий его медицинский персонал сделал все, от него зависящее, чтобы содействовать его выздоровлению .

3.7. Гипотоническая болезнь

3.8. Нейроциркуляторная дистония (нцд)

3.9. Приобретенные пороки сердца

3.10. Облитерирующий эндартериит

3.11. Варикозное расширение вен (врв) нижних конечностей

Глава 4 лфк при заболеваниях органов дыхания

4.1. Основные причины заболеваний органов дыхания

4.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

4.3. Основы методики лфк при заболеваниях органов дыхания

4.4. Острая и хроническая пневмония

4.5. Плеврит

4.6. Бронхиальная астма

4.7. Эмфизема легких

4.8. Бронхиты

4.9. Бронхоэктатическая болезнь

4.10. Туберкулез легких

Глава 5 лфк при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (жкт) и органов мочевыделения

5.1. Основные клинические проявления заболеваний жкт

5.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

5.3. Гастриты

5.4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

5.5. Заболевания кишечника и желчевыводящих путей

5.6. Опущение органов брюшной полости

5.7. Заболевания органов мочевыделения

Глава 6 лфк при гинекологических заболеваниях

6.1. Воспалительные заболевания женских половых органов

6.2. Неправильное (аномальное) положение матки

Глава 7 лфк при нарушениях обмена веществ

7.1. Ожирение

7.2. Сахарный диабет

7.3. Подагра

Глава 8 лфк при заболеваниях суставов

8.1. Основные клинические проявления при артритах и артрозах

8.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

8.3. Артриты

8.4. Артрозы

Часть третья

9.2. Задачи и основы методики лфк при травмах ода

9.3. Механизмы лечебного действия физических упражнений

9.4. Переломы костей нижних конечностей

9.5. Переломы костей верхних конечностей

9.6. Повреждения суставов

9.7. Переломы позвоночника и костей таза

Глава 10 особенности реабилитации спортсменов после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 11 лфк при операциях на органах грудной клетки и брюшной полости, при ампутациях конечностей

11.1. Операции на сердце

11.2. Операции на легких

11.3. Операции на органах брюшной полости

11.4. Ампутации конечностей

Глава 12 лфк при ожогах и отморожениях

12.1. Ожоги

12.2. Отморожения

Глава 13 лфк при нарушениях осанки, сколиозах и плоскостопии

13.1. Нарушения осанки

13.2. Сколиозы

13.3. Плоскостопие

Часть четвертая лечебная физическая культура при заболеваниях и повреждениях нервной системы

Глава 14

Основные клинические проявления при заболеваниях и повреждениях нервной системы

Глава 15 лфк при заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы

Глава 16 лфк при нарушениях мозгового кровообращения

Глава 17 лфк при травматической болезни спинного мозга (тбсм)

17.1. Виды повреждений спинного мозга. Периоды тбсм

17.2. Механизмы лечебного действия физических упражнений

17.3. Методика лфк в различные периоды тбсм

Глава 18 лфк при остеохондрозах позвоночника

18.1. Шейный остеохондроз

18.2. Поясничный остеохондроз

18.3. Лечение остеохондрозов позвоночника

Глава 19 лфк при неврозах

Часть пятая

20.2. Врожденная косолапость (вк)

20.3. Врожденная мышечная кривошея (вмк)

Глава 21 лфк при заболеваниях внутренних органов

21.1. Миокардит

21.2. Острая респираторная вирусная инфекция (орви)

21.3. Бронхиты

21.4. Пневмония

21.5. Бронхиальная астма

21.6. Дискинезия желчевыводящих путей (джвп)

21.7. Рахит

Глава 22 лфк при заболеваниях нервной системы

22.1. Детский церебральный паралич (дцп)

22.2. Миопатия

Глава 23 подвижные игры в системе реабилитации детей

Часть шестая особенности занятий физическими упражнениями с отдельными контингентами населения

Глава 24

Виды двигательной активности в период беременности, при родах и в послеродовой период

Глава 25 занятия физической культурой в специальных медицинских группах школ и вузов

Глава 26 оздоровительная физическая культура для лиц среднего и пожилого возраста

26.1. Анатомо-морфологические и физиологические особенности лиц зрелого (среднего) и пожилого возраста

26.2. Физиологическая характеристика основных видов оздоровительной физической культуры

26.3. Особенности планирования физических нагрузок для лиц среднего и пожилого возраста

Глава 16 лфк при нарушениях мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и инвалидность. Смертность от острой сосудистой патологии головного мозга, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 10-15%, занимая 3-е место после смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Около 25% больных инсультом погибает в первые сутки, а к концу третьей недели этицифры достигают 30-40%. Примерно 60% людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остаются глубокими инвалидами, и только 20-25% возвращаются к трудовой деятельности.

Этиология, патогенез и клиническая картина инсульта

В зависимости от механизмов возникновения и развития выделяют два вида острых нарушений мозгового кровообращения: ишемические инсульты (наблюдаются у 90-96% больных) и геморрагические инсульты (случаются гораздо реже - у 5-8% больных).

Геморрагические инсульты являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на 10 тыс. чел.) или становятся причиной тяжелой инвалидности. В патогенезе инсульта лежит разрыв какой-либо мозговой артерии, чаще всего измененной атеросклеротическим процессом. В результате разрыва сосуда развивается острая гипоксия определенного участка мозга. Поскольку нервные клетки чувствительны к недостатку кислорода, уже через несколько минут в очаге инсульта, в тканях мозга происходят необратимые изменения.

Вторым фактором повреждения мозговой ткани в очаге инсульта является деструктурирующее, разрушающее воздействие самой крови – сдавление и пропитывание мозга кровью, изливающейся из артериального сосуда.

В клинической картине инсульта различают стадию мозгового удара (апоплексию) и стадию очаговых симптомов . Геморрагические инсульты развиваются внезапно и стремительно, словно больной испытывает удар. Мгновенно наступает полная потеря сознания; больной падает, лицо краснеет. Мускулатура расслабляется, утрачиваются движения и чувствительность, пропадают сухожильные рефлексы; взгляд направлен в одну сторону; дыхание глубокое, с храпом. Такое состояние называется мозговой комой ; оно может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.

При возвращении сознания наступает стадия очаговых симптомов, связанных с выпадением функций головного мозга. Очаговые симптомы делятся на прямые и косвенные. Прямые симптомы связаны с выпадением функции того участка мозга, который подвергся непосредственному разрушению и гибели. Косвенные симптомы определяются зонами парабиотического торможения вне очага кровоизлияния и могут регрессировать. Очаговые симптомы инсульта обычно представлены параличами и парезами, расстройствами различных видов чувствительности, координации, нарушением речи, глубокими мнестико-интеллектуальными расстройствами.

В патогенезе ишемических инсультов чаще всего лежит закупорка (тромбоз) мозговых сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом. На участке мозга, кровоснабжаемого тромбированным сосудом, развивается стойкая ишемия, сопровождающаяся гибелью нервных клеток. Мозговая ткань размягчается, разрушается, продукты распада рассасываются, в результате чего образуются кисты. Клиническая картина ишемического инсульта, по сравнению с геморрагическим, не так ярко выражена и может развиваться постепенно (на фоне происходящих расстройств мозгового кровообращения и только в острой стадии), проявляясь утратой сознания, генерализованной гипотонией мышц, нарушением рефлексов и чувствительности.

При ОНМК как геморрагической, так и ишемической природы мозговая кома оказывает глубокое тормозящее влияние на спин­ной мозг, что проявляется общими двигательными расстройства­ми, мышечной гипотонией. С возвращением сознания возбудимость структур спинного мозга восстанавливается, что сопровож­дается появлением рефлексов, повышением мышечного тонуса. Для инсультов характерна неравномерность гипертонуса мышц (верхних и нижних конечностей на здоровой стороне тела. Так, в верхних конечностях отмечается преобладание мышечного тонуса сгибателей пальцев, кисти, предплечья и плеча. В нижних конечностях преобладает тонус разгибателей голени, приводящих мышц бедра и сгибателей стопы. В силу этих особенностей в восстановительном периоде у больного инсультом формируется своеобразная порочная поза, получившая название «поза Вернике-Манна» – это согнутая в кисти и приведенная к туловищу рука и вытянутая прямая нога.

Наряду с центральными (спастическими) параличами, у больных с последствиями инсульта наблюдаются непроизвольные содружественные движения в парализованных конечностях, называемые синкинезиями. Механизм возникновения синкинезий объясняется повышенной возбудимостью сегментарного аппарата спинного мозга и вовлечением в двигательные действия мотонейронов парализованной стороны при попытке выполнения движений здоровой конечностью.

Двигательные расстройства у больных после инсульта в большинстве случаев сопровождаются вазомоторно-трофическими нарушениями, проявляющимися цианозом, снижением температуры тела в области парализованных конечностей, развитием отека тканей, болезненности и тугоподвижности в суставах. При обширных инсультах развиваются расстройства речи (афазии), потеря памяти; возможны глубокие изменения в нервно-психической сфере.

Периоды клинического течения инсульта

Локализация очага инсульта, характер и глубина повреждения мозговых структур – с одной стороны и своевременность, адекватность лечебных мероприятий и общее состояние механизмов саногенеза – с другой стороны, определяют продолжительность различных периодов клинического течения инсульта.

В остром периоде (продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток), наряду с активной медикаментозной терапией (нейрореанимацией), требуется соблюдение строгого постельного режима.

С возвращением сознания наступает ранний восстановительный период (продолжительностью до 2-3 недель), в течение которого наблюдаются процессы формирования клинической симптоматики, стабилизация или ухудшение мозговой гемодинамики и деятельности основных систем жизнеобеспечения. В этот период помимо медикаментозного лечения применяют средства ЛФК.

Собственно восстановительный период, в течение которого возможны процессы восстановления утраченных функций, обычно не превышает 2-3 месяцев, хотя отмечаются случаи восстановления двигательных расстройств и регресс симптоматики и в более поздние сроки.

Период позднего восстановления (наступает через 2-3 месяца после инсульта) может продолжаться неопределенное время, поскольку он связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с про­цессами формирования компенсаций и их совершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке.

Для определения методики ЛФК и направленного воздействия физических упражнений необходима объективная оценка двигательных расстройств, возникающих у больного как последствия перенесенного инсульта.

Общая оценка двигательных возможностей больного осуществляется по степени выраженности позы Вернике-Манна, силе мышечных сокращений, тонусу мышц паретичных конечностей, координаторным расстройствам. Тестирование силы и тонуса мышц при параличах и парезах дополняется визуальной оценкой качества движений, плавности и точности их выполнения, координатор-ными взаимодействиями мышечных групп в локомоторных актах.

Оценка двигательных расстройств после ОНМК производится по 5-балльной шкале, разработанной НИИ неврологии РАМН (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева) (табл. 5).

Подробная оценка функциональных расстройств, характер и степень выраженности двигательных расстройств являются основой для составления индивидуальной программы реабилитации больного после ОНМК и позволяют выявлять динамику восстановительных процессов, эффективность занятий ЛФК и других реабилитационных мероприятий.

Таблица 5

Шкала оценок нарушений движений, тонуса, чувствительности, бытовых навыков и ходьбы

	Нарушение движений	Изменение тонуса мышц	Общая чувствительность	Бытовые навыки	Степень расстройств ходьбы
	Парезовнет	Не изменен	Не изменена	Не изменены	Не нарушена
	Легкий парез. Объем движений - 90 % от нормы, сила снижена	Легкое повышение	Слегка снижена. Задержка ощущений	Не изменены	Не нарушена
	Умеренный парез. Движения неловкие, малодифференцированные	Умеренное повышение	Легкие и умерен-ные расстройства. Больной не ощу-щает движений в мелких суставах	Легкие надомные виды труда	Ходьба с опорой вне пределов квартиры
	Выраженный парез. Объем движений - 30-50% от нормы. Глобальные движения	Значительное повышение, с трудом преодолеваемое	Выраженные рас-стройства. Ощу-щаются движения только в крупных суставах	Самообслуживание в быту	Передвижение в пределах квартиры с дополнительной опорой
	Грубый парез. Объем глобальных движений - в пределах 20%	Резкое повышение. Пассивные движения ограничены	Грубые расстрой-ства. Ощущение движения не дифференцируется	Частичное само-обслуживание	Передвижение с помощью, пользование коляской
	Плегия. Активных движений нет	Мышечная ригидность. Пассивные движения невозможны Контрактуры	Полная анастезия	Больной нуж-дается в посто-янном уходе	Передвижение в коляске

Восстановительное лечение после инсульта

В соответствии с периодами клинического течения инсульта выделяют четыре этапа восстановительного лечения.

На первом этапе, соответствующем раннему восстановительному периоду (2-3 недели), наряду с профилактикой дыхательной недостаточности и вторичных осложнений, основными задачами ЛФК являются:

Восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения;

Блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса;

Предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах;

Восстановление активности психоэмоциональной сферы.

На втором этапе, соответствующем собственно восстановительному периоду (2-3 месяца), задачами ЛФК являются:

Расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств;

Освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания.

Важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.

На третьем этапе, соответствующем периоду позднего восстановления (через 2-3 месяца после инсульта), задачами ЛФК являются:

Дальнейшее развитие двигательной активности больного;

Совершенствование компенсаций двигательных расстройств;

Психологическая и социально-бытовая адаптация. Занятия ЛФК проводятся в специализированных центрах, санаториях и в поликлиниках по месту жительства.

На четвертом этапе, также соответствующем периоду позднего восстановления (может продолжаться неопределенное время), задачами ЛФК являются:

Поддержание достигнутого уровня восстановления во всех сферах жизнедеятельности;

Социальная и трудовая адаптация больного;

Профилактика повторных инсультов и сопутствующих заболеваний.

Реализация этих задач осуществляется преимущественно на самостоятельных занятиях (при диспансерном наблюдении за больными по месту жительства). Для инвалидов, имеющих оценку 4-5 баллов (по шкале НИИ неврологии), задачами этого этапа являются адаптация к условиям окружающей среды и организация постоянного постороннего ухода.

Методика ЛФК на различных этапах восстановительного лечения

В процессе восстановительного лечения больных после инсульта методика ЛФК базируется на принципах: индивидуального подхода к выбору средств для проведения занятий; оптимального использования сохранившихся двигательных возможностей больного для общего функционального восстановления; создания психологической обстановки для активного и сознательного участия больного в восстановительных процессах.

Первый этап

Лечение положением является ведущим средством ЛФК на этом этапе, поскольку длительное пребывание конечностей больного в статическом положении создает постоянную афферентацию с мышц, точки прикрепления которых из-за высокого тонуса сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отделах центральной нервной системы очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц.

Периодическая смена положений конечностей и тела больного вызывает изменение афферентации с мышц. Это приводит к изменению функционального состояния мотонейронов, снижению их возбудимости (на основе эффекта «переключения»); способствует снижению тонуса мышц; предупреждает развитие контрактур суставов. Пассивная смена положения конечности или отдельных ее сегментов у больных после инсульта называется укладкой . Разработаны методики типичных укладок для руки и ноги при спастических гемипарезах.

Варианты укладки парализованной руки в положении лежа на спине . Вся рука и плечевой сустав должны находиться на одном уровне в горизонтальной плоскости – во избежание гравитационной перегрузки отдельных сегментов. Угол отведения руки в сторону увеличивают постепенно, начиная с 30-40° и постепенно доводя до 90°, фиксируя отведение валиком. Предплечье разгибают и супинируют. Кисть выпрямлена, пальцы разогнуты, первый палец отведен. В случаях выраженной спастики в пальцах производят фиксацию ладони лонгетой или на ладонь кладут груз. Продолжительность использования пассивной укладки зависит от субъективных ощущений больного и может продолжаться до 1,5-2 ч. Затем положение руки меняют: предплечье вдоль туловища; рука за головой и т.д.

Варианты укладки парализованной ноги . Бедро укладывают на валик, устраняют ротацию; стопу фиксируют в согнутом положении (под углом 90°) упором в подставку. Используется также «пляжная поза». Здоровая нога согнута в колене и опирается на всю стопу. Парализованная нога ротирована кнаружи; бедро отведено; колено согнуто под углом 90°; стопа уложена на колено здоровой ноги.

Пассивная укладка конечностей используется и при общей смене положения тела больного: лежа на животе, на больном или здоровом боку. Смену положения больного осуществляют через каждые 3-4 ч.

Методика выполнения дыхательных упражнений . При ОНМК длительная гиподинамия сопровождается уменьшением амплитуды дыхательных движений, вследствие чего дыхание становится поверхностным и не обеспечивает ткани необходимым количеством кислорода. Это приводит к застойным явлениям в легочной ткани, осложнениям в виде пневмоний. Дыхательные движения оказывают существенное влияние на мышечный тонус: при вдохе он повышается, при выдохе – снижается.

Для улучшения функции дыхания используются дыхательные упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы, урежению частоты дыхания, удлинению выдоха. Методически важно обучать больного не форсировать вдох, не допускать задер­жек дыхательных движений. С расширением двигательного режима в дыхательные движения включаются верхние конечности; количество повторений упражнений увеличивается до 6-8.

Сложность задач восстановления двигательной активности после перенесенного инсульта определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений: пассивных и активных движений с использованием облегченных исходных положений; общетонизирующих и специальных упражнений для отдельных мышечных групп, для снижения мышечного тонуса; идеомоторных упражнений, выполняемых в статическом режиме.

Методика выполнения пассивных движений для рук и ног . На первом этапе имеет следующие особенности. Пассивные движения выполняются для изолированных мышечных групп, начиная с проксимальных отделов, постепенно включая в них дистальные сегменты конечности. Движения осуществляются в медленном темпе, плавно, с допустимой амплитудой, строго однонаправленно, в и.п. лежа на спине, на животе и на боку. Необходимо ощущать повышение мышечного тонуса, являющееся сигналом к прекращению упражнений. При спастических гемиплегиях особое внимание уделяют следующим изолированным движениям. Для руки – сгибание и наружная ротация плеча; разгибание и супинация предплечья; разгибание и разведение пальцев кисти; отведение и противопоставление первого пальца. Для ноги – сгибание и ротация бедра; сгибание голени; тыльное сгибание и пронация стопы. Снижению тонуса спазмированных мышц способствует расслабляющий массаж. Для формирования мысленного представления о движении в парализованной конечности больному предлагается одновременно выполнять активные движения здоровой Оконечностью.

Методика выполнения идеомоторных упражнений. Важным элементом формирования представлений о движении в парализованных конечностях и восстановления активных движений у больных с инсультом является обучение идеомоторным упражнениям. Методика заключается в образном представлении какой-либо мышечной группы и посылке импульсов к движению (сгибанию, отведению и т.д.). Одновременно здоровой конечностью выполняется аналогичное активное движение. После обучения по этой методике больной должен самостоятельно выполнять идеомоторные упражнения для большинства мышечных групп (по 6-10 раз в день).

Методика восстановления активных сокращений в парализованных мышцах. Заключается в выполнении пассивных движений, избранных для восстановления мышечной группы, с небольшой амплитудой и с одновременной волевой посылкой больным двигательного импульса. Очень важно при этом совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемых мышц и создание условий для облегчения «самостоятельного» у его выполнения, т.е. снятия веса сегмента конечности, трения о горизонтальную поверхность. Во избежание повышения тонуса спазмированных параличом мышц возвращение сегмента конечности в исходное положение также осуществляется пассивно. Ввиду высокой истощаемости растянутой параличной мышечной ткани и самих корковых центров иннервации во время нагрузки количество повторений активизирующих движений не должно превышать 3-4 раз. Однако в течение занятия следует повторять упражнения для каждой восстанавливаемой мышечной группы по 2-3 раза.

Активные мышечные сокращения, проявляющиеся на каждом последующем занятии, поддерживают за счет постепенного увеличения амплитуды перемещения сегмента, кратности общего количества повторений упражнения, акцентирования внимания больного на признаках восстановления. После освоения больным активного изолированного движения с помощью методиста переходят к самостоятельному выполнению движений для парализованной мышечной группы с преодолением веса сегмента. Количество повторений увеличивается до появления признаков утомления мышцы, проявляющегося снижением амплитуды движений. В дальнейшем для увеличения силы восстанавливающихся мышц используется методика преодоления сопротивления движению, для чего могут применяться мануальное сопротивление, резиновый бинт, небольшое отягощение грузом.

Методика выполнения упражнений для снижения мышечного тонуса . Одновременно с восстановлением активных сокращений в ос­лабленных параличом мышцах выполняются упражнения для понижения тонуса спазмированных мышц. Используется методика неоднократного повторения движений с преодолением сопротивления в оптимально подобранном для данной мышечной группы темпе. Для снижения мышечного тонуса эффективны также пассивные упражнения на растяжение спазмированных мышц в сочетании с дыхательными упражнениями (растяжение на выдохе) при одновременном или попеременном движении в сегменте здоровой половины тела. На последующих этапах восстановления возможно обучение больного способу управления спастическим напряжением, дозированными мышечными сокращениями и расслаблениями, также сочетаемыми с дыханием.

Методика ЛФК при синкинезиях . Проявляющиеся уже в раннем восстановительном периоде непроизвольные мышечные сокращения, или синкинезии, могут в значительной степени ограничивать восстановление сложнокоординированных движений у больного на последующих этапах, поэтому борьбу с синкинезиями начинают с момента их появления.

Наиболее часто при гемипарезах наблюдаются следующие симптомы: «тройного укорочения» – одновременное сгибание бедра, голени и стопы; разгибания ноги при изолированном разгибании локтя; усиления сгибания руки при попытке активных движений ногой и т.д. У некоторых больных синкинезии на парализованной стороне возникают при активных движениях в здоровых конечностях. Частично сформировавшиеся синкинезии могут быть использованы в восстановительных целях для стимуляции активных движений в парализованных конечностях, но большинство из них являются патологическими, затрудняющими выполнение целостного двигательного акта, поэтому необходимо противодействовать их закреплению. С этой целью при выполнении пассивных или активных упражнений используются различные методы фиксации.

При пассивной фиксации:

а) конечности придается положение, препятствующее проявлению синкинезии (например, при упражнениях для ноги руки укладываются за голову или вытягиваются вдоль туловища, а кисти прижимаются);

б) используются лонгеты, прибинтовывание кисти к резиновому мячу, утяжелители, жесткая обувь, фиксирующие сегменты конечности при выполнении изолированных движений.

При активной фиксации:

а) сегменты конечности, в которых непроизвольные движения должны быть подавлены, активно удерживаются волевым усилием самого больного или здоровой рукой (ногой);

б) используются противосодружественные движения (сгибание бедра при одновременном разгибании голени; сгибание голени при разгибании предплечья; сжимание пальцев здоровой руки при разгибании пальцев парализованной и т.д.);

в) активно расслабляются мышцы, в которых ожидается непроизвольное сокращение (расслабление голени и стопы при активном сгибании бедра волевым усилием больного).

Методы пассивной фиксации используются в начальном периоде освоения упражнений для изолированных мышечных групп; методами активной фиксации больной овладевает на более поздних этапах, при восстановлении произвольных движений.

Второй этап

После перенесенного инсульта у большинства больных с гемипарезами нарушаются представления об организации движений, сохранении и удержании позы, равновесия и т.д. Формированию этих представлений способствуют упражнения для изолированных мышечных групп и использование различных исходных положений (лежа на спине, на животе, на боку).

Для расширения двигательной активности больного проводится его обучение самостоятельным поворотам туловища.

Для поворота на здоровый бок больному необходимо:

Положить согнутую в локте парализованную руку на грудь;

Согнуть парализованную ногу в коленном суставе, используя здоровую ногу или лямку, фиксированную к стопе;

опираясь на здоровую руку и стопы, повернуться на здоровый бок.

В последующем осваиваются поворот на пораженный бок и удержание позы.

При обучении самостоятельному переходу в положение сидя больного адаптируют к вертикальному положению, пассивно поднимая туловище и постепенно увеличивая продолжительность удержания позы от 3-5 до 10-15 мин.

Для самостоятельного перехода в положение сидя больной должен:

Лечь на бок на край кровати;

Подложить здоровую руку под туловище;

Опустить обе ноги с постели (больную с помощью здоровой);

Приподнять туловище, опираясь о постель здоровой рукой, и сесть.

Первоначально больной сидит с опорой на здоровую руку, затем осваивает сохранение равновесия в и.п. сидя без опоры. Для восстановления навыков удержания позы, включения функции мышц, образующих мышечный корсет, применяются упражнения в изменении центра тяжести за счет движений руками, туловищем, наклонов в стороны, перемещения вдоль кровати в и.п. сидя и т.д.

После освоения сидячего положения, возможности перемещения с кровати на стул или коляску больной переводится в вертикальное положение.

Схема перехода больного из положения сидя в положение стоя следующая.

В положении сидя, ноги согнуты в коленях под острым углом, стопы параллельны; туловище наклонено вперед; руки опираются о край кровати – приподнять таз, одновременно разгибая ноги и фиксируя туловище в положении стоя (с опорой на методиста или неподвижный предмет).

При слабости разгибателей голени в парализованной конечности в момент подъема методист должен удерживать коленный сустав больного от передвижения вперед (упором руки или колена), сидя напротив.

Переход в положение сидя осуществляется по такой же схеме: ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, туловище наклоняется вперед, и больной мягко присаживается на кровать.

Третий этап

Методика ЛФК на этом этапе зависит от успешности реабилитации на предыдущих этапах. Поэтому здесь могут применяться методики 1-го и 2-го этапов, но основным является восстановление навыка ходьбы, являющегося важнейшим критерием двигательной активности и независимого существования.

На 1-м и 2-м этапах больной подготавливается к ходьбе комплексом средств ЛФК – это имитация ходьбы в положениях лежа и сидя; согласованные движения руками и ногами и др.

На 3-м этапе активизации рефлекторных спинальных программ передвижения способствуют упражнения в передвижении в коленно-локтевом и коленно-кистевом положениях, для чего больного перемещают на пол с ковровым покрытием или на гимнастические маты.

В положении стоя больной осваивает упражнения в переносе массы тела с одной ноги на другую, переступая с ноги на ногу. Парализованная рука в положении стоя фиксируется специальной косынкой; предплечье и кисть супинированы, пальцы разогнуты.

Восстановление функции сохранения равновесия в положении стоя осуществляется за счет использования упражнений по перемещению центра массы тела при разном положении стоп (вместе; врозь – на ширине 20-25 см; одна впереди другой; при опоре на одну стопу, вторая нога (больная или здоровая) согнута в коленном суставе и т.д.). Упражнения выполняются сначала с опорой на здоровую руку, а затем без опоры.

После освоения устойчивого равновесия переходят непосредственно к ходьбе, используя в качестве опоры параллельные брусья, «ходилки-четырехножки», манежи.

При восстановлении навыка ходьбы необходимо следить за равномерным распределением массы тела на парализованную и здоровую ноги, за одинаковой длиной и ритмичностью шагов. Парализованная нога при выносе вперед должна находиться в положении достаточного «тройного укорочения», без отведения ее в сторону; стопа не должна задевать носком пол.

При обучении ходьбе по ровной поверхности следует менять направление движения: вперед спиной, боком, с поворотами на месте и т.д. После освоения ходьбы по ровной поверхности, с дополнительной опорой на трость, осваиваются подъем и спуск по лестнице.

Четвертый этап

На этом этапе восстановительного лечения задачами ЛФК являются:

Коррекция рисунка ходьбы;

Восстановление равномерности и ритмичности шагов;

Увеличение темпа и продолжительности ходьбы.

С этой целью используют специальные разметки на полу, звуковое сопровождение (метроном), самоконтроль при ходьбе (с помощью зеркал).

Важным средством восстановления и совершенствования двигательной активности больных после инсульта является гидрокинезотерапия. Водная среда, в которой проводятся занятия, оказывает общетонизирующее воздействие на организм, повышает эластичность мышц и гибкость суставов, улучшает трофику тканей. Физические упражнения, выполняемые в воде, оказывают расслабляющее действие на спазмированные мышцы, восстанавливают плавность движений, их координированность. Рекомендуемая температура воды в бассейне для больных с последствиями инсульта – 29-35°С; продолжительность занятий – 30 мин.

Оценка эффективности восстановительного лечения

На основании рекомендации ВОЗ НИИ неврологии РАМН разработал классификацию, в которой выделено пять классов социально-бытовой активности лиц, перенесших инсульт. Уровень социально-бытовой активности определяется достигнутым в процессе восстановительного лечения уровнем функциональных двигательных возможностей, особенностями личности больного, уровнем мотиваций.

I класс – возвращение к труду и полная независимость от окружающих;

II класс – возвращение к труду с ограничениями; независимость в повседневной жизни;

III класс – ограничения в выполнении прежних домашних обязанностей; частичная помощь окружающих; ходьба по квартире – самостоятельная, по улице – с посторонней помощью;

IV класс – невозможность выполнения профессиональной де­ятельности в обычных условиях; нуждаемость в помощи в повсе­дневной жизни; передвижение в пределах квартиры – с помощью по улице – в коляске;

V класс – полная утрата любых видов трудовой деятельности постоянная зависимость от окружающих.

Контрольные вопросы и задания

1. В чем различия механизмов возникновения ишемических и геморрагических инсультов?

2. Каковы основные клинические проявления последствий инсульта?

3. Характеристика двигательных расстройств при гемипарезах.

4. Охарактеризуйте периоды клинического течения инсульта.

5. Задачи и методика ЛФК на первом этапе восстановительного лечения после инсульта.

6. Лечение положением на первом этапе. Методика типичных укладок при гемипарезах.

7. Задачи и методика ЛФК на втором этапе восстановительного лечения.

8. Задачи и методика ЛФК на третьем этапе восстановительного лечения после инсульта.

9. Особенности методики восстановления навыка ходьбы после инсульта.

10. Оценка эффективности восстановительного лечения после инсульта.