Анатомо-топографические данные боковой грудной стенки животных. Хирургическая анатомия грудной стенки

– это элемент человеческого туловища, образующийся за счет соединения грудины, ребер, позвоночника, и мышечных тканей. Грудная клетка – полое образование, внутри которого располагаются жизненно важные органы, кровеносные сосуды, нервные окончания. Отдел выполняет имеет специфическое строение и функции, которые описывает топографическая анатомия грудной клетки.

Специфика строения

Грудная клетка представляет собой наибольший отдел позвоночника, включающий 12 позвонков. Соответственно, верхний отдел грудины начинается с первого грудного позвонка, от которого отходят два симметрично расположенных позвонка. В отличии от верхнего отдела клетки, нижняя достаточно широкая, что связано с необходимостью обеспечивать место для внутренних органов.

Грудная полость образуется за счет соединения к каждому позвонку двух ребер. Таким образом, всего у человека 12 пар, то есть 24 ребра. Они представляют собой тонкую длинную кость в сочетании с хрящевой тканью, обеспечивающая подвижность грудной клетки во время дыхания. Нижняя граница грудной клетки – 11-ая и 12-ая пара ребер, и образованная ими реберная дуга.

Позвоночник, на котором фиксируются ребра, выполняет поддерживающую функцию. Нижние позвонки больше верхних, что связанно с повышенной нагрузкой, вызванной весом тела. Между собой позвонки соединяются хрящевой тканью, обеспечивающей подвижность всего позвоночника. Кроме этого, функция позвонков заключается в защите спинного мозга от повреждений.

Таким образом, грудная клетка – сложная структура, образуемая , ребрами, грудиной.

Грудные мышцы

Подвижность грудного отдела по отношению к другим отделам туловища и конечностям обеспечивается за счет мышечных тканей. Основная функция мышц – поддержка дыхательного процесса, сохранение подвижности рук, защита органов внутри грудной полости.

Выделят следующие виды мышц:

• Большие. Представляю собой плотную мышечную ткань, расположенную на передней поверхности стенки грудной клетки. Функция заключается в обеспечении подвижности плечевого пояса и рук.
• Малые. Треугольные мышечные образования, локализующиеся под большими грудными мышцами. Обеспечивают движение лопаток и их фиксацию в одном положении, когда человек в состоянии покоя.
• Подключичные мышцы. Плоская парная группа, находящаяся между ключицами и верхними ребрами. Мышцы обеспечивают подвижность ключиц при движении плечами, и отвечают за движение верхней реберной пары.
• Зубчатая. Мышца располагается на боковых поверхностях грудной клетки. За счет этой мышечной группы приводятся в движение лопатки.
• Подреберные. Располагаются в области с 7 по 12 ребро, на их внутренней стороне. Во время выдоха подреберные мышцы помогают легким выводить отработанный кислород из организма.
• Диафрагма. Особенность мышцы – ее подвижность. При этом, диафрагма выполняет функцию барьера, отделяющего грудную клетку от брюшной полости. Также, эта мышца обеспечивает движение грудной клетки во время вдоха воздуха в легкие.

В целом, помимо костных образований, структурными компонентами грудной клетки являются разные типы мышц.

Органы грудной клетки

Дугообразная форма ребер, при фиксации к позвонкам, обеспечивает свободную полость. Внутри нее расположены органы грудной клетки, крупные кровеносные сосуды. За счет ребер и грудины обеспечивается их защита от возможных повреждений.

Органы, расположенные внутри грудной полости:

• . Жизненно важный орган, обеспечивающий движение крови по сосудам. Представляет собой мышечное полое образование, выполняющее функцию насоса. В сочетании с артериями, венами, и капиллярами образуется большой и малый круг кровообращения. В грудной полости располагается и наиболее крупный сосуд – аорта.
• Легкие. Практически полностью занимают грудную полость. Легкие – парный орган, однако каждое имеет отличительные особенности и функции. Функция легких заключается в снабжении крови кислородом и выведении углекислого газа. Непосредственный процесс обмена происходит в мелких элементах легких – альвеолах.

• . Орган пищеварительной системы, обеспечивающий попадание пищевого комка из ротовой полости в желудок. Пищевод состоит преимущественно из мышечных тканей, которые проталкивают пищу в нижние пищеварительные органы. Грудная клетка защищает орган от возможных повреждений, а также способствуют выполнению его функции, активизируя мышечные сокращения.
• Трахея. Орган дыхательной системы, выполняющий воздухоносную функцию. В нижней части соединяется с бронхами. Кроме этого, трахеи выполняют защитную функцию. Расположенные на ее поверхности слизистое вещество очищает кислород от вредных микроорганизмов, инородных предметов, пыли.
• Бронхи. Выполняют функцию воздухоносных путей. Обеспечивают согревание кислорода, увлажнение, и последующее очищение. Бронхи – крупная ветвь, от которой исходят мелкие ветви, образуя бронхиальное дерево.
• Тимус. Также называется вилочковой железой. Данный орган обеспечивает выработку веществ, за счет которых происходит рост организма, протекают иммунные реакции. Тимус является неотъемлемым компонентом иммунной системы, и расположен под грудиной.
• Молочные железы. Расположены на передней поверхности грудной клетки. Орган развит у женщин, выполняет функцию секреции молока в период лактации. Развитие молочные желез происходит в подростковом возрасте. У мужчин орган сохраняется в рудиментарном состоянии.

Внутри грудной клетки располагаются важные органы и сосуды, обеспечивающие работу всего организма.

Типы грудного отдела

В современной медицине выделяется несколько форм клетки, каждый из которого считается физиологической нормой. Существуют и патологические типы грудной клетки. Отличительная особенностью заключается в форме, специфике строения, размерах отдела.

Естественные виды грудной клетки:

• Нормостенический тип. Грудной отдел имеет конусообразную форму. Промежутки между ребрами, лопатки, ямки над ключицами практически не заметны. Отмечается укрепленный плечевой пояс, что связано с хорошим развитием мышечных групп. Описанный тип характерен в наибольшей мере для людей со средним ростом.
• Гиперстенический тип. В значительной степени характерен для людей низкого роста. Особенность заключается в том, что размеры грудной клетки почти одинаковы в поперечном и переднезаднем размере, ввиду чего грудной отдел имеет цилиндрическую форму. Характерным является горизонтальное положение ребер, присутствие нечетких межреберных промежутков, ямок под ключицами. Мышечные группы, как правило, развиты хорошо, однако описанная форма грудного отдела может в некоторой степени ограничивая телодвижения.
• Астенический тип. Такой вид считается нормой, но характеризуется значительным удлинением грудной клетки и полувертикальным расположением . Хорошо заметны межреберные промежутки, ямки над и под ключицами. Астенический вариант грудной клетки часто встречается у высоких людей худощавого телосложения.

Выделяют 3 типа нормального строения грудной клетки, отличающиеся между собой формами, размерами, углом расположения ребер и другими особенностями.

Деформации

Грудная клетка подвижна, а потому длительное изменение положения тела, влияние вредных факторов, дыхательные нарушения и заболевания провоцируют деформирование костей, образующих полость. Изменение формы – длительный процесс, а потому в большинстве случаев больной успевает предотвратить изменения. Однако в некоторых случаях развиваются патологические типы грудной клетки.

В их число входят следующие:

• Паралитическая деформация. Развитие патологии происходит по причине заболеваний легких и плевральных тканей. Вследствие уменьшения объема тканей легких, грудь становится впалой, межпозвоночные промежутки и контуры костей четко выражены. Паралитический тип напоминает астенический вариант грудной клетки, однако относится к патологии, так отмечается асимметрия торса.
• Эмфизематозный тип. Деформация грудной клетки возникает по причине эмфиземы легких. Вследствие повышение воздушности легких оказывается давление на грудные стенки, провоцируя со временем изменение их формы. У больных появляется выраженная окружность грудного отдела, за счет чего он становится визуально шире и объемнее нижних отделов туловища.
• Кифосколиотическая деформация. Провоцируется патологическими изменениями позвоночника, в частности его искривлением. Также, грудная клетка деформируется на фоне позвоночного туберкулеза. Из-за деформации нарушается работа органов дыхания и сердца.
• Куриная . Также называется рахитическим типом грудной клетки. У больного отмечается острый угол между костью грудины и ребрами. При этом, они выпирают вперед, за счет чего создается эффект птичьего киля. Описанный вид деформации груди встречается у людей, в детстве столкнувшихся с заболеванием рахит.
• Воронкообразная деформация. При такой патологии мечевидный отросток, расположенный в нижней части грудинной кости, вдавливается внутрь. Деформация, как правило, имеет врожденный характер. Возможно хирургическое лечение.
• Ладьевидная деформация. Патологическая форма характеризуется появлением углублений. Часто возникает на фоне заболеваний спинного мозга. Внутри грудной клетки образуется углубление, форма которого напоминает лодку. В остальном, патология протекает без каких-либо выраженных симптомов.

Существует несколько типов патологического строения грудной клетки, провоцируемого различными заболеваниями.

Травмы

Повреждения структурный компонентов грудного отдела – распространенное явление. При падениях или ударах ребра и ключицы защищают органы клетки. Закрытые травмы грудного отдела – это повреждения, при которых отсутствуют проникающие поражения тканей.

В их число входят следующие:

• . При такой травме повреждаются мягкие ткани области груди. Патология сопровождается болевым синдромом, усиливающимся во время глубокого вдоха. Распространенный симптом ушиба – гематома в области повреждения.
• Травматическая асфиксия. Происходит вследствие сдавливания грудной клетки между двумя поверхностями. При сильном передавливании возможен перелом ребер. При сдавливании грудной клетки отмечаются мелкие кровоизлияния на кожных покровах лица и головы, слизистых оболочек. Отмечается посинение тканей верхней половины тела.
• Переломы ребер. Возникает при прямых травмах вследствие существенного сдавливания клетки. Перелом бывает частичный или полным, сопровождающимся смещением ребра или костного отломка. Часто травмы приводят к перелому нескольких ребер одновременно, что повышает потенциальный риск повреждения легкого. В данном случае болезнь сопровождается сильной болью, тахикардией, кашлем.
• Вывих ключицы. Основная причина травмы – падение на плечо. Повреждение вызывает может вызвать разрыв связок, что приводит к нарушению двигательной функции конечности. На фоне вывиха возникает болевой синдром, усиливающийся при движении плечом или рукой, образованием гематом. В целях терапии вывихнутую ключицу вправляют в нормальное положение, после чего носят гипсовую повязку.

• Перелом ключицы. Травма часто происходит при падении на вытянутые руки или локоть, или же из-за сильного удара непосредственно в область ключиц. Переломы могут быть поперечными или косыми, и сопровождаться дроблением кости с образованием мелких отломков. Опасность травмы связана с возможностью повредить важные кровеносные сосуды и нервы, активизирующий грудные мышцы. Возможно повреждение кожного покрова или плевральные ткани верхнего отдела легкого.

Выделяют несколько типов травм грудной клетки, при которых возможно повреждение ребер, ключиц, а при сильных повреждениях – легких и других органов.

Проникающие поражения

Травматизация грудной клетки может сопровождаться проникающими повреждениями, при которых затрагивается плевра, или же нарушаться целостного самого легкого. Такое поражение вызывается разными видами воздействия, в том числе ранения острыми предметами, огнестрельные поражения.

Последствие проникающей травмы грудной клетки – пневмоторакс. Под этим определением понимается процесс сжатия легкого под действием проникающего в плевральную полость воздуха. Степень уменьшения напрямую зависит от количество проникающего в плевру кислорода. Состояние ухудшается за счет обычного дыхательного процесса, провоцирующего увеличения количества воздуха, попадающего в полость.

Виды пневмоторакса:

• Открытый. При повреждении тканей сохраняется раневой канал, из-за чего воздух, который попадает в плевральную полость, взаимодействует с внешней средой. Патология сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями и общим состоянием пациента. Сопровождается сильным нервным возбуждением, гипоксией, снижением артериального давления.
• Закрытый. После проникающего ранения связь проникающего кислорода и окружающей атмосферы прекращается. Это связано с перекрытием раневого канала. Количество кислорода в плевральной полости не увеличивается, а потому, как правило, сжатие легкого не значительное. Недуг сопровождается бледностью кожи, низким , ощущением нехватки кислорода, болями.
• Клапанный. Считается наиболее опасной формой пневмоторакса, при которой количество воздуха в плевральных полостях постоянно растет, и кислород не покидает организм из-за образованного ранением клапана. Описанная патология сопровождается резкими болями в грудной клетке, побледнением кожи, тяжелым общим состоянием. Требует максимально быстрого оказания помощи, которая заключается в хирургическом устранении клапана и нормализации размера легкого.

Еще одной патологией, которая может возникать при открытый поражениях грудной клетки – гемоторакс. При таком нарушении в плевральную полость попадает кровь из поврежденных сосудов. Возможно проникновение инфекции, провоцирующей гнойный плеврит.

Проникающее поражение – опасное патологическое состояние, провоцируемое тяжелыми травмами.

Во время просмотра видео вы узнаете о деформации грудной клетки.

Грудная клетка – отдел человеческого организма, объединяющий важные для функционирования человека органы, сосуды, нервные узлы. Травматическое воздействие на грудную клетку и хронические заболевания становятся причиной нарушения целостности внутренних органов и явления деформации.

Грудная
полость
ограничена
грудной
стенкой, позвоночным
столбом, диафрагмой,
выстлана
внутригрудной фасцией
и плеврой.
Она
содержит легкие и
средостение, которое в
свою очередь включает
сердце,
вилочковую
железу
(тимус),
пищевод,
трахею
главные бронхи.

Границы передней грудной стенки

Верхняя граница – от яремной вырезки рукоятки
грудины через ключицы к ключичноакромиальному суставу.
Нижняя граница – от мечевидного отростка
грудины по краю реберной дуги.
Боковые границы – средние подмышечные линии.

Кожа
Подкожно-жировой
слой с
поверхностными
сосудами и нервами
Фасции
- поверхностная
- собственная фасция
груди (поверхностный
и глубокий листки)

Послойная топография передней грудной стенки

Мышцы:
а) действующие на суставы
плечевого пояса:
-большая и малая грудные
-подключичная
-передняя зубчатая
б) собственные
дыхательные
-межреберные наружные и
внутренние
-поперечная мышца груди
-мышцы, поднимающие
ребра.

Кровоснабжение и иннервация

Ветви подключичной артерии – межреберные
мышца спереди.
Ветви подмышечной артерии (верхняя грудная,
грудоакромиальная) - большая и малая
грудные, дельтовидная мышцы, плечевой
сустав

10.

11. Проекция правого легкого на переднюю грудную стенку

Передняя граница правого
легкого от верхушки через
правый грудиноключичный сустав и
середину сращения
рукоятки грудины с ее
телом до хряща VI ребра.
Нижняя граница правого
легкого по СКЛ VI, по
ППЛ VII, по СПЛ VIII, по
ЗПЛ IX, по ЛЛ X ребра, по
позвоночной линии – на
уровне шейки XI ребра.
Задняя граница вдоль
позвоночного столба от
головки II ребра до шейки
XI ребра.

12. Проекция левого легкого на переднюю грудную стенку

Передняя граница от верхушки
к грудино-ключичному суставу
через середину сращения
рукоятки и тела грудины к
хрящу IV ребра, где
отклоняется влево, и далее по
нижнему краю этого ребра до
окологрудинной линии, вниз до
хряща VI ребра.
Нижняя граница расположена
на ширину ребра ниже нижней
границы правого легкого.
Задняя граница аналогична
правой.

13. Проекция сердца на переднюю грудную стенку

Верхняя граница по верхним
краям третьих реберных
хрящей.
Правая граница на 1-2 см от
правого края грудины от
хряща III ребра до хряща
правого ребра.
Нижняя граница от хряща III
ребра к верхушке сердца.
Верхушка сердца
проецируется в V м/р слева на
1-1,5 см кнутри от левой
СКЛ.
Левая граница линий
проведенная от верхнего края
III левого реберного хряща к
верхушке сердца.

14. Передняя область груди

Границы: сверху – ключица, внизу – нижний
край большой грудной мышцы, медиально –
грудинная линия, латерально – дельтовидногрудная борозда.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- фасции (поверхностная и собственная)
- мышцы (большая грудная, подключичная и
малая грудная, передняя зубчатая мышцы.

15. Нижнегрудная область

Границы: верхняя – нижний край большой
грудной мышцы, нижняя - реберная дуга,
медиальная – срединная линия, латеральная –
средняя подмышечная мышца.
Слои:
- Кожа
- ПЖК
- Собственная фасция
- Мышцы: передняя зубчатая, наружная косая,
прямая мышца живота.

16. Межреберные промежутки

11
пар межреберных
промежутков
Их
заполняют
наружные
и
внутренние
межреберные мышцы
Пространство
между
мышцами заполнено
рыхлой клетчаткой, в
которой проходят СНП:
межреберные артерия,
вена и нерв.

17.

18.

19. Границы спины

Верхняя – линия, соединяющая остистый
отросток VII шейного позвонка с концом
акромиального отростка лопатки.
Нижняя – линия, идущая от остистого
отростка XII грудного позвонка по краям
XII_XI ребер до пересечения со средней
подмышечной линией.
Боковая линия проходит по заднему краю
дельтовидной
мышцы
и
средней
подмышечной линии.

20. Послойная топография спины

Кожа
ПЖК
Фасции
- поверхностная
- собственная (поверхностный и глубокий)
- глубокая (грудопоясничная)
Мышцы
- поверхностная группа (1 слой – трапециевидная и
широчайшая, 2 слой – большая и малая ромбовидные мышцы,
мышца, поднимающая лопатку, нижняя задняя зубчатая
мышца, 3 слой – верхняя задняя зубчатая мышца)
- глубокая группа (поверхностный слой – ременные мышцы
головы и шеи и мышца, выпрямляющая позвоночник; средний
и глубокий слои – поперечно-остистые, полуостистые,
многораздельные, мышцы-вращатели, межостистые,
межпоперечные, подзатыльные мышцы.

21.

22. Кровоснабжение и иннервация спины

Кровоснабжение поверхностных слоев осуществляет
подключичная и подмышечная артерии.
Кровоснабжение глубоких слоев мягких тканей спины
и межреберных промежутков осуществляют ветви 10
пар межреберных артерий.
Лимфатический и венозный отток осуществляется
снизу вверх в подключичную и подмышечную вены, в
непарные
вены,
в
подмышечные
и
задние
межреберные л/у.
Иннервацию осуществляют задние ветви СМН, кожные
ветви межреберных нервов, дорзальный нерв лопатки,
надлопаточный
нерв,
подлопаточный
нерв,
грудоспинной нерв, добавочный нерв.

23. Области спины

Задняя срединная (непарная)
Задневерхняя (парная) -
лопаточная
Задненижняя (парная)
Область мышцы, выпрямляющей
позвоночник
Боковая (парная)

24.

25. Задненижняя (подлопаточная) область

Границы: верхняя – горизонтальная линия,
проходящая на уровне нижнего угла лопатки,
нижняя – XII ребро, медиальная – позвоночная
линия, латеральная – средняя подмышечная линия.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- Фасции, мышцы (поверхностный листок
собственной фасции, широчайшая мышца, глубокий
листок собственной фасции, передняя зубчатая
мышца, задняя нижняя зубчатая мышца.

26.

27. Кровоснабжение и иннервация задненижней области спины

Кровоснабжение
осуществляют
ветви
подмышечной артерии: латеральная грудная,
подлопаточная
артерии;
межреберные
артерии.
Венозный
и
лимфатический
отток
осуществляется снизу вверх и латерально в
межреберные л/у.
Иннервацию осуществляют короткие ветви
плечевого сплетения – длинный грудной нерв,
грудоспинной нерв, а также добавочный нерв.

28. Область мышцы, выпрямляющей позвоночник

Границы: медиальная – позвоночная линия; латеральная –
вертикальная линия, соединяющая углы ребер, края
одноименной мышцы.
Слои:
- кожа
-ПЖК
- Фасции (поверхностная, собственная и глубокая –
грудопоясничная)
- Мышцы
а) поверхностные (1 слой – трапециевидная и широчайшая,
2 слой – большая и малая ромбовидные мышцы, мышца,
поднимающая лопатку, нижняя задняя зубчатая мышца, 3
слой – верхняя задняя зубчатая мышца)
б) глубокие (ременная мышца головы и мышца,
выпрямляющая позвоночник)

29.

30. Позвоночная область

Границы: правая и левая позвоночные линии
отделяют область позвоночника от области
мышцы-выпрямителя спины.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- фасции (поверхностная, собственная, глубокая)
- мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник,
короткие мышцы позвоночника)
- позвоночный столб.

31.

32. Позвоночный столб

33-34 позвонка (7 шейных, 12 грудных, 5
поясничных, 5 крестцовых, 3-4 копчиковых).
Виды соединения позвоночника: связки,
атлантозатылочная мембрана, межпозвоночные
хрящевые диски, костно-хрящевое сращение
между позвонками крестца и копчика.
Движения в позвоночнике: сгибаниеразгибание вокруг фронтальной оси,
отведение-приведение вокруг сагиттальной
оси, вращение вокруг вертикальной оси,
круговое движение вокруг продольной оси.

33. Позвоночный столб

Физиологические
изгибы
позвоночника:
шейный
и
поясничный лордозы (изгиб
назад), грудной и крестцовый
кифозы (изгиб вперед).
Патологические
изгибы
–
сколиоз
(во
фронтальной
плоскости).
В позвоночном канале находится
спиной мозг, переходящий на
уровне II поясничного позвонка в
концевую нить, ниже уровня LIII в
крестцовом канале находится
конский хвост.
Передние и задние корешки на
выходе
из
межпозвоночных
отверстий образуют 31 пару
СМН.

34. Кровоснабжение и иннервация позвоночника

Кровоснабжение
осуществляют
спинномозговые
ветви, отходящие от подключичной артерии,
межреберных, поясничных, латеральных крестцовых и
срединной артерии крестца.
Вены впадают в позвоночные венозные сплетения.
Лимфатический отток происходит в узла, лежащие на
передней и боковой поверхности тел позвонков.
Иннервацию осуществляют задние ветви СМН и
чувствительные оболочные ветви СМН.

35.

36. Боковая область

Границы
Латеральная – вертикальная линия, соединяющая
углы ребер;
Медиальная – борозда, ограничивающая задний
край дельтовидной мышцы;
Верхняя – линия, соединяющая остистый отросток
VII шейного позвонка с акромиальным отростком
лопатки;
Нижняя – нижний край XII ребра.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости Лектор - ст. преподаватель С. И. Веретенников

Границы грудной стенки Вверху – яремная вырезка грудины, ключица и линия от ее акромиального конца до остистого отростка VII шейного позвонка; Внизу – линия от мечевидного отростка по краю реберной дуги и по XII ребру к XII грудному позвонку; По бокам: спереди по линии sulcus deltoideopectoralis, сзади – по медиальному краю m. deltoideus.

Линии грудной стенки 1 linea axillaris posterior; 2 linea axillaris media; 3 linea axillaris anterior; 4 linea medioclavicularis; 5 linea parasternalis; 6 linea sternalis; 7 linea mediana anterior; 8 linea mediana posterior; 9 linea vertebralis; 10 linea paravertebralis; 11 linea scapularis.

Формы груди Широкая и короткая грудь Узкая и длинная грудь эпигастральный угол более 100 градусов широкие межреберные промежутки и грудина эпигастральный угол менее 100 градусов, узкие межреберные промежутки и грудина

Форма грудной клетки у детей до 3 х лет – конус основанием книзу к 5 ти годам – цилиндрическая к 7 годам – конус основанием кверху к 12 13 годам – формирование грудной клетки заканчивается

Возрастные особенности грудной клетки ребра располагаются горизонтально до 3 х лет 3 свободных ребра к 5 6 годам начинает формироваться борозда ребра к 12 годам межреберный сосудисто нервный пучок скрывается в борозде яремная вырезка грудины проецируется на уровне верхнего края Th I, к 7 годам – Th II

Воронкообразная деформация грудной клетки Грудь сапожника (pectus excavatum искривление грудины и передних отделов ребер, приводящее к уменьшению грудино позвоночного расстояния, объема грудной клетки, сдавлению и смещению органов средостения, вызывающее функциональные нарушения со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем.

Индекс Гижицкой для определения степени деформации грудной клетки I степень более 0, 7 II степень от 0, 7 до 0, 5 III степень менее 0, 5

Способы оперативного лечения ВДГК Без фиксаторов грудино-реберного комплекса С применением наружных фиксаторов С применением внутренних фиксаторов Операции переворота грудины на 180°

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Ravitch M.) а) удаление реберных хрящей, отсечение б) стернотомии и установка хрящевой распорки в область стернотомии. мечевидного отростка; фиксация II реберных хрящей в виде “черепицы”

Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Н. И. Кондрашину) а) линия разреза кожи; б) иссечение хрящей и клиновидная хондротомия; клиновидная и поперечная стернотомия

Операции переворота грудины на 180 градусов Операция по Wada (свободный переворот грудины) Операция по Jung A (переворот грудины на мышечной ножке) Операция по Taguchi К. (переворот грудины с сохранением сосудистого пучка)

Операции с применением внутренних фиксаторов Торакопластика по Rehbein F. Торакопластика по Paltia V. и Sulamaa M.

Наиболее оптимальными методиками являются операции с использованием внутренних фиксирующих устройств: менее травматичны легче переносятся больными не мешает вести активный образ жизни период реабилитации короче

Результаты лечения воронкообразной деформации III степени а) до операции б) через 6 месяцев после операции

Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда) в 80% справа отсутствие большой и/или малой грудной мышц, деформация либо отсутствие нескольких рёбер, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки отсутствие волос в подмышечной впадине отсутствие соска (ателия) и/или самой молочной железы (амастия), частичное или полное сращение пальцев (синдактилия) и их укорочение (брахидактилия)

Развитие диафрагмы Первичная диафрагма – формируется на 4 6 недели в виде соединительно тканной перегородки из мезодермы Вторичная диафрагма – формируется к 3 месяцу за счет врастания в соединительно тканную пластинку миомеров (мышечной ткани)

Диафрагмальные грыжи При нарушении развития на стадии первичной диафрагмы – остается дефект в диафрагме и формируется ложная диафрагмальная грыжа (чаще в реберно позвоночном отделе грыжа Богдалека) При нарушении развития на стадии вторичной диафрагмы – не прорастают миомеры, сохраняются соединительно тканные слабые места и формируется истинная диафрагмальная грыжа

Классификация диафрагмальных грыж 1. Врожденные диафрагмальные грыжи: диафрагмально плевральные грыжи пищеводного отверстия парастернальные френоперикардиальные 2. Приобретенные диафрагмальные грыжи: травматические

Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж 1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П образными швами слева и справа от пищевода 2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода 3. Гастропексия – после перемещения желудка в брюшную полость его фиксация к передней брюшной стенке в сочетании с сужением пищеводного отверстия При радикальном способе осуществляется: низведение и фиксация желудка в брюшной полости создание острого угла Гиса сужение расширенного пищеводного отверстия диафрагмы. К таким способам относятся: 1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода, в результате чего дно желудка на 23 охватывает абдоминальный отдел пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы. 2. Фундопликация по Ниссену –вокруг пищевода образуют муфту дном желудка.

Фундопликация по Ниссену а) создание искусственного связочного аппарата с формированием острого угла Гиса б) окончательный вид сформированной манжетки вокруг пищевода

Топографическая анатомия плевры Листки плевры: париетальный листок висцеральный листок Отделы плевры: реберная плевра диафрагмальная плевра медиастинальная плевра Синусы плевры: реберно диафрагмальный (нижний отдел плевральной полости – место скопления жидкости); реберно медиастинальный: передний левый обычно проецируется вблизи левого края грудины; передний правый располагается вблизи средней линии слева; диафрагмально медиастинальный – целиком выполняется легким при вдохе

Проекция границ легких, их долей и париетальной плевры на грудную клетку (вид спереди) 1 нижние доли правого и левого легкого; 2 средняя доля правого легкого; 3 верхние доли правого и левого легкого

Купол плевры - участок париетальной плевры, выступающий над верхней апертурой грудной клетки и фиксированный реберно плевральной и позвоночно плевральной связками. Латерально и сверху – прилежит к лестничным мышцам Медиально и сзади – к трахее и пищеводу Спереди к подключичным артерии и вене Сверху – к плечевому сплетению

Виды пневмоторакса По происхождению: травматический спонтанный искусственный По объему воздуха: ограниченный полный По сообщению с внешней средой открытый закрытый клапанный

Неотложная помощь при открытом пневмотораксе Первая помощь – наложение на рану асептической окклюзионной повязки, вагосимпатическая блокада. Оперативное лечение: первичная хирургическая обработка раны и герметизация плевральной полости: способом ушивания раны: наложение плевромышечных швов, наложение интеркостальных швов (полиспасный шов), поднадкостничная резекция ребра. применение пластических способов: пластика мышечным лоскутом на ножке, диафрагмой, краем легкого, заплатой из синтетического материала.

Обработка раны при открытом пневмотораксе Резекция концов рёбер Закрытие раневого дефекта грудной стенки с использованием мышечного лоскута на ножке

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) Классификация по П. А. Куприянову: Малый гемоторакс – в пределах реберно диафрагмального синуса Средний гемоторакс– до уровня угла лопатки Большой гемоторакс – выше угла лопатки

Пункция плевральной полости при гидротораксе А) положение больного при пункции Б) прокол по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто нервный пучок

Пункция плевральной полости при гидротораксе Пункция иглой Дюфо в 7 8 межреберье между лопаточной и задней подмышечной линиями с резиновым клапаном (дренаж по Н. Н. Петрову), в последующем с активной аспирацией.

Осложнения при плевральной пункции 1 игла введена в ткань легкого; 2 игла введена в плевральную полость над уровнем жидкости; 3 игла введена в сращения между листками плевры реберно диафрагмального синуса; 4 игла введена сквозь реберно диафрагмальный синус и диафрагму в брюшную полость.

Резекция ребра Отделение надкостницы от верхнего и нижнего краев ребра Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра и пересечение ребра

Дренирование плевральной полости Показания: гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс. Оперативный прием: разрез кожи (1 см) в 7 м межреберье по задней подмышечной линии, вводят троакара, удаляют стилет, проводят дренаж (трубку из латекса или силикона) и подсоединяют систему для активной аспирации.

Переднебоковая торакотомия доступ через 4 (5– 6) межреберье, разрез по верхнему краю нижележащего ребра, до грудины не доходят 2 см

Заднебоковая торакотомия Положение: на животе или полубоковое. Разрез: на уровне 3 4 грудных позвонков по паравертебральной линии до угла лопатки, затем огибая лопатку до передней подмышечной линии

Продольная срединная стернотомия Разрез по срединной линии начинают на 2 см выше рукоятки грудины и продолжают на 3 см ниже мечевидного отростка

Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ Двусторонняя торакотомия по 6 межреберью справа, с поперечным пересечением грудины на уровне межреберья и продолжение торакотомии по 6 межреберью слева

Топография пищевода Шейная честь, pars cervicalis, располагается от уровня VI шейного позвонка до I II грудного. Длина ее колеблется от 5 до 8 см. Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую длину – 15 18 см и заканчивается на уровне IX X грудных позвонков у места вхождения пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшная часть, pars abdominalis – от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка, наиболее короткая (1 3 см). 4 изгиба: два – в сагиттальной плоскости и два – во фронтальной плоскости.

Сужения пищевода 3 сужения: а – на месте перехода глотки в пищевод, (15 см от края зубов) б – в месте где пищевод прилежит к дуге аорты, (25 см от края зубов) в – в месте прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы – физиологический кардиальный сфинктер (38 см от края зубов)

Грудная часть пищевода Синтопия: - верхняя треть (уровень TIII) спереди закрыта трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными перемычками - средняя треть (TIV VI) спереди дуга аорты, бифуркация трахеи и левый гл. бронх - нижняя треть (TVII TX) паралельно аорте, у диафрагмы пищевод изгибается влево

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus) Кровоснабжение: шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior; грудная часть – rr. esophageales or aorta thoracica, брюшная часть – rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica inferior sinistra. Венозный отток: от шейной ча сти в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica; от грудной части – в v. azygos и v. hemiazygos; от брюшной части – в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae. Лимфатический отток: от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et inferiores, paratracheales и paraverlebrales; от грудной части – в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и mediastinals posteriores: от брюшной части – в anulus lymphatici cardii.

Пороки развития пищевода атрезия пищевода (способ лечения зависит от расстояния между слепыми концами пищевода) пищеводно трахеальные свищи (чаще в средней или нижней трети, способ лечения зависит от диаметра свища) кардиостеноз дивертикулы

Кардиостеноз, ахалазия кардии По Б. В. Петровскому (1957) различает четыре стадии заболевания: I функциональный спазм без расширения пищевода; II стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; III рубцовые изменения мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; IV кардиостеноз с большим расширением пищевода и S образным искривлением его.

Лечение кардиостеноза Консервативное Инструментальное (кардиодилятация) вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений. гидравлические кардиодилятаторы пневматические кардиодилятаторы механические кардиодилятаторы (Штарка) Хирургическое

Хирургическое лечение кардиостеноза внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки (Gottstein 1901, Heller 1913). миотомии по Геллеру, миотомия с пластикой сформированного дефекта лоскутом диафрагмы (Б. В. Петровский 1949), сальником (И. М. Чуйков 1932), желудком (Т. А. Суворова 1960, А. А. Шалимов 1976). внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой пищевода передней стенкой желудка (операция Готтштейна Геллера Суворовой) из торакотомного доступа. резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментной пластикой желудком при ахалазии кардии III и IV стадии (Б. И. Мирошников и соавт. , 2001 год). Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиостеноза получены у 80 87% больных. Летальность составляет около 1%.

Дивертикулы пищевода 1. Глоточно пищеводные дивертикулы (63%) одномоментная дивертикулэктомии из разреза по внутреннему краю грудино ключично сосцевидной мышцы слева.) 2. Эпифренальные (20%) дивертикулэктомия чаще из правостороннего торакотомического доступа. 3. Бифуркационные (17%) одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула из правостороннего трансплеврального доступа

Операции на пищеводе Эзофаготомия – рассечение пищевода. Для извлечения инородных тел и устранения врожденных стриктур. Операция Добромыслова-Торека. При расположении опухоли в средней трети. Доступ – правосторонний, трансплевральный. Резекция пищевода, погружение нижней культи в желудок, а проксимальной культи на шею. Создание желудочной стомы. Резекция нижней трети пищевода с наложением анастомоза или замещением его желудочной стенкой по большой кривизне (операция Гаврилова). Анастомоз с тонкой кишкой. Эзофагопластика – замещение пищевода тонкой или толстой кишкой (антеторакальная пластика по Ру Герцену Юдину).

Резекция пищевода Выделение пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из заднего средостения Отделение передней стенки пищевода от перикарда.

Резекция пищевода Отделение задней стенки пищевода от аорты Пересечение и перевязка пищеводных ветвей грудной аорты.

Резекция пищевода Пересечение дистального конца грудного отдела пищевода Серозно мышечные узловые швы над линией механического шва в области кардии

Заднее средостение 1 – a. carotis communis; 2 – пищевод; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорты; 7 – левый главный бронх; 8 – грудная аорта; 9 – брюшной отдел пищевода; 10 – a. coeliaca; 11 – диафрагма; 12 – лимфатические узлы; 13 – I ребро; 14 – трахея; 15 – гортань; 16 – v. azygos; 17 – грудной лимфатический проток

Дренирование средостения Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому (при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода) Чрездиафрагмальная медиастинотомия по Розанову Савиных (при повреждениях нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода) Трансстернальное дренирование Внеплевральное парастернальное дренирование с резекцией 2 3 реберных хрящей по Маделунгу. Чрезпищеводное дренирование (при сохранении медиастинальной плевры) Чресплевральная медиастинотомия по В. Д. Добромыслову (при ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры) Задняя внеплевральная медиастинотомия по И. И Насилову с резекцией нескольких ребер

Доступы при передних медиастинитах 1 – шейная медиастинотомия, 2 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 – разрез по Маделунгу, 4 – чрездиафрагмальная медиастинотомия

Топография сердца Грудинореберная поверхность обращена к грудине, реберным хрящам, частично к медиости нальной плевре. Диафрагмальная поверхность в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме.

Топография сердца Грудинореберную поверхность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка. Диафрагмальную поверхность в верхних отделах составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, в нижних отделах – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Левое предсердно желудочковое отверстие слева от грудины в третьем межреберье; тоны митрального (2 х створчатого клапана выслушиваются на верхушке сердца. Правое предсердно желудочковое отверстие позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны 3 х створчатого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V–VI ребер и прилегающего участка грудины.

Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки Отверстие аорты располагается позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье. Отверстие легочного ствола располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; топы клапана легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Хирургическая анатомия коронарных артерий (по А. А. Шалимову) Правая коронарная артерия: I сегмент от устья до отхождения артерии острого края сердца (длина от 2 до 3, 5 см); II сегмент от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (2, 2 3, 8 см); III сегмент задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. Левая коронарная артерия: I сегмент – от устья до места деления на главные ветви II сегмент – первые 2 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии III сегмент – следующие 2 см передней межжелудоч ковой ветви левой коронарной артерии IV сегмент – дистальный участок передней межжелу дочковой ветви V сегмент огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца VI сегмент – дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии (артерия тупого края сердца) VII сегмент – диагональная ветвь левой коронарной артерии

Типы кровоснабжения сердца правовенечный тип большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный тип большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии; средний (равномерный) тип обе венечные артерии равномерно распределяются в стенках сердца. Переходные типы кровоснабжения сердца: среднеправый среднелевый

Артерии сердца Внеорганные: - правая венечная артерия (две ветви: правая краевая и задняя межжелудочковая) – отходит от правого синуса луковицы аорты, кровоснабжает правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенки правого желудочка, МПП и часть МЖП; левая венечная артерия - от левого синуса луковицы аорты (две ветви: передняя межжелудочковая и огибающая – кровоснабжают левое предсердие, часть, большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней стенки ПЖ, часть МЖП. Внутриорганные: артерии предсердия, сердечных ушек, перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

Иннервация сердца Нервы: ветви блуждающих, симпатические стволы, диафрагмальный и подъязычный нервы. Проводящая система: Синусный узел (лежит в стенке правого предсердия). При нарушении его целостностивозникают наджелудочковые аритмии различных типов; Атриовентрикулярный узел (Ашофа-Товара) - в стенке ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

Врожденные пороки сердца 1. Пороки сердца с нормальным кровотоком через легкие коарктация аорты по взрослому типу 2. Пороки сердца с повышенным кровотоком через легкие открытый артериальный проток дефект межпредсердной перегородки дефект межжелудочковой перегородки коарктация аорты по детскому типу (сочетается с незаращением артериального протока – предуктальная и постдуктальная коарктация) 3. Пороки сердца с пониженным кровотоком через легкие триада, тетрада, пентада Фалло

Аортограмма больного с коарктацией аорты По статистике Abbott, коарктация аорты составляет 14, 2% всех врожденных пороков сердца, другие авторы приводят цифру 6 7%. Врожденное сужение аорты располагается в месте перехода дуги аорты в нисходящую аорту дистальнее левой подключичной артерии.

Легочный клапан Расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана Имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки Диаметр легочного ствола 2, 5 – 3 см

Аортальный клапан Расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью МЖП. Имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3 синусов аорты; Из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого синуса – левая; Безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с полостью поперечного синуса перикарда

Непрямая реваскуляризация сердца 1. Метод органопексии к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник). 2. В перикардиальную полость насыпали тальк развивался перикардит с образованием спаек, в спайках сосуды подходят к стенкам сердца. 3. 1939 г. Фиески 2 х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод. 4. 1945 г. Вайнберг прямая имплантация a. Thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.

Прямая реваскуляризация сердца 1. 1960 г. маммарно коронарный анастомоз – выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. Демихов В. П. эксперимент. 1967 г. эта же операция выполнена на человеке Колесовым. 2. 1967 г. – Фавалоро аорто коронарное шунтирование.

Эндоваскулярные вмешательства 1978 г. Грюнтциг. 1. Баллонная дилатация устья венечной артерии под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3 х лет эффект сохраняется. 2. Чазов вводит тромболитики через катетер. 3. Лазерная фотокоагуляция лазерный световод, на конце наконечник из сапфира (разогрев до 400(С), им прикасаются к бляшке.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно желудочкового отверстия) стеноз в виде «пиджачной петли» – утолщение и невыраженное сращение створок (возможна комиссуротомия) стеноз в виде «рыбьего рта» – выраженное сращение с изменением подклапанного аппарата (необходимо протезирование клапана)

Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС) клапан Starr-Edwards – первый МИКС мешает кровотоку Клапан Старра Эдвардса

Дисковые механические искусственные клапаны сердца Двустворчатый клапан Сант Джуд Медикал - Регент Клапан Мед. Инж

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) Опоросодержащий клапан: свиной клапан Карпентье Эдвардса перикардиальный клапан Карпентье Эдвардса Безопорный клапан: клапан Торонто свиной клапан Фристайл

Ушивание раны сердца в зоне коронарной артерии П образный шов во избежание перевязки венечных артерий

Сегментарное строение правого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI segmentum apicale; SII segmentum posterius; SIII segmentum anterius. Средняя доля SIV segmentum laterale; SV segmentum mediale. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Сегментарное строение левого легкого (медиастинальная поверхность) Верхняя доля SI+II segmentum apicoposterius; SIII segmentum anterius; SIV segmentum lingulare superius; SV segmentum lingulare inferius. Нижняя доля SVI segmentum apicale; SVII segmentum basale mediale (cardiacum) SVIII segmentum basale anterius; SIX segmentum basale laterale; SX segmentum basale posterius.

Корни легкого в горизонтальной плоскости Кпереди – легочные вены Позади них – ветви легочной артерии Наиболее кзади – главный бронх (окружены ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола)

Резекционные вмешательства на легких Клиновидная резекция легкого (с наложением обвивного непрерывного шва); Удаление сегмента легкого (сегментэктомия Удаление доли легкого (лобэктомия); Удаление легкого (пневмонэктомия); Ушивание раны главных бронхов (клиновидное иссечение, анастомоз конец в конец).

Пульмонэктомия Смещение клетчатки и лимфузлов, пересечение перикардиально артериальной связки Обработка основных сосудов корня правого легкого

Пульмонэктомия Пересечение главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца Ушивание культи главного бронха узловыми швами на атравматичных иглах

Ошибки и опасности операций на легких В 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от междолевой артерии. При удалении средней доли сначала пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия; При атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в ходе резекции средней и верхней долей правого легкого; При атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего ствола резекция язычковых сегментов опасна; При смешанном типе венозного оттока (вена первого сегмента впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента. Впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо вен 4 и 5 сегментов

Ушивание ран легкого Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV V межреберьям. Операции: при колото резаных ранениях – узловые швы. При линейных ранениях более 1 см – шов Тигеля. Раны бронхов – сшивают атравматическими иглами При огнестрельной ране применяют сегмент, лоб, пневмонэктомию.

Слои грудной стенки поверхностный слой - кожа, подкожная клетчатка и молочная железа мышечно-фасциальный слой - спереди – большая и малая грудные мышцы, сбоку – передние зубчатые мышцы, сзади – широчайшая мышца спины глубокий слой - межреберные мышцы и костно хрящевая основа

Поверхностный слой грудной стенки Кожа тонкая, содержит волосяные фолликулы, потовые и сальные железы (при закупорке выводных протоков развиваются атеромы); Подкожно жировая клетчатка содержит поверхност ные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от аорты), передних межреберных артерий (от внутренней грудной) и латеральных грудных (от подмышечной артерии); Поверхностная фасция идет от ключицы и образует капсулу для молочной железы (связка, поддерживающая молочную железу)

Глубокий слой грудной стенки Костно хрящевая основа: грудина (рукоятка, тело и мечевидный отросток), позвоночник (I – XII грудные позвонки), ребра. Межреберные промежутки: наружные межреберные мышцы (не доходят до грудины) внутренние межреберные мышцы (идут от грудины до реберных углов сзади) между мышцами – межреберные сосуды, нерв (в борозде ребра идут до средней подмышечной линии) и лимфатические сосуды. Пункция грудины: по средней линии на уровне первых ребер

Классификация маститов Острый Хронический галактофорит (воспаление молоч ных протоков) ареолит (воспаление желез около соскового кружка) диффузный гнойный: характеризуется образованием мелких абсцессов и выраженной индурацией окружающей их ткани; плазмоклеточный (негнойный): обязательно выполнение маммографии, цитологического исследования пунктата, гистологического исследования удаленных тканей. При неэффективности в течении 2 недель консервативного лечения – секторальная резекция.

Классификация маститов в зависимости от локализации 1 субареолярный 2 интрамаммарный 3 – премаммарный (подкожный) 4 ретромаммарный

Классификация маститов в зависимости от стадии воспалительного процесса серозный (начальный) инфильтративный инфильтративно гнойный (апостематозный по типу «пчелиных сот») абсцедирующий флегмонозный гангренозный

Пункция перикарда - точка Ларрея между мечевидным отростком и левой реберной дугой (хрящевая поверхность VII ребра) точка Марфана под вершиной мечевидного отростка точка Пирогова Караваева в четвертом межреберье слева на 2 см кнаружи от грудины. точка Делорма Миньона в шестом межреберье слева у грудины

Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование) подмышечно лопаточно подключичные л/у; парастернальные, надключичные, шейные и л/у средостения (центральный рак); перекрестное метастазирование (подмышечные узлы противоположной стороны); отдаленное метастазирование: тела позвонков, тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

Простая мастэктомия (операция Мадена) - удаляется вся молочная железа регионарные подмышечные лимфоузлы не удаляют большую и малую грудные мышцы не удаляют.

Радикальная мастэктомия (операция Холстеда) - удаляется вся молочная железа удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы удаляют большую и малую грудные мышцы оставляют длинный грудной нерв Операция приводит к выраженной деформации грудной клетки

Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижнюю границу очерчивают линией, проходящей от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия:

грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками;

грудная стенка, образованная костями грудной клетки, а также межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями;

грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу - диафрагмой. Вверху грудная полость сообщается с полостью шеи. Внутри грудная полость выстлана внутригрудной фасцией.

В грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между правым и левым плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в состав которого входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки.

Диафрагма, отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки не соответствует уровню нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. С другой стороны, верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Такие соотношения определяют возможность сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.

Костно-мышечный каркас грудной стенки сравнительно хорошо защищает органы груди от механических повреждений, но и затрудняет действия хирурга при выполнении доступов к легким и органам средостения. Следует иметь в виду, что при переломах ребер возможны вторичные повреждения легких и других органов острыми концами костных отломков.

Грудная стенка

Между поверхностными мышцами груди имеются поверхностное и глубокое субпекторальные клетчаточные пространства. Поверхностное субпекторальное пространство расположено между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью малой грудной мышцы. Глубокое субпекторальное пространство ограничено задней поверхностью малой грудной мышцы и листком собственной фасции, покрывающей снаружи ребра и наружные межреберные мышцы. Оба пространства заполнены соединительнотканной и жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку подмышечной полости.

Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной мембраной (membrana intercostalis externa). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночного столба) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna).

В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели и одно клетчаточное пространство. При этом поверхностная фасциально-мышечная щель не является сплошной на протяжении всего межреберья, так как собственная фасция сращена с сухожильными включениями в наружные межреберные мышцы. Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. При переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего, неповрежденного ребра.

Глубокая фасциально-мышечная щель также не является сплошной, так как от внутренней межреберной фасции в толщу внутренних межреберных мышц отходят многочисленные перемычки. Эта щель также заходит на внутреннюю поверхность соседних ребер, и гематома межреберий, локализующаяся в глубокой фасциально-мышечной щели, не ограничивается пределами одного межреберья, а распространяется на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.

Межмышечное клетчаточное пространство межреберья расположено между внутренними и наружными межреберными мышцами с их фасциальными футлярами. Межмышечное клетчаточное пространство межреберья имеет треугольную форму. На протяжении от углов ребер до средней подмышечной линии оно ограничено межреберными мышцами и бороздкой ребра. Здесь в рыхлой клетчатке располагается межреберный сосудисто-нервный пучок. Причем верхнее положение в нем занимает межреберная артерия, ниже ее - одноименная вена, а книзу от сосудов - межреберный нерв.

Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной мембраной и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра. Такие топографо-анатомические особенности способствуют ранениям сосудисто-нервного пучка при переломах ребер. Расположение пучка вдоль нижнего края ребра вынуждает при пункциях грудной полости проводить иглу по верхнему краю ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберьи вблизи нижнего края ребра. На этом уровне нередко происходит ветвление межреберных сосудов и нерва.

Кровотечение из межреберных артерий при их повреждениях обычно очень сильное. Около 10% погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий. Это обусловлено следующими особенностями:

межреберные артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от аорты, что объясняет высокое давление крови в них;

межреберные артерии анастомозируют с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, то есть в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо;

стенки межреберных артерий сращены с фасциальными волокнами и не спадаются при повреждениях.

Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена. Топография этих сосудов, проходящих по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины), зависит от формы грудной клетки. При относительно короткой и широкой грудной клетке внутренняя грудная артерия и вена находятся на значительном расстоянии (до 2-2.5 см) от края грудины, при относительно узкой и длинной грудной клетке чаще располагаются у краев грудины, а иногда - за краями грудины.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков приходится учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).

При относительно короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберные промежутки широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°. При такой форме грудной клетки, как правило, наблюдаются так называемое «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы срединноключичной линии; сравнительно большая area interpleurica, относительно высокое стояние купола диафрагмы и т.д.

При относительно длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки сравнительно узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол мал - около 80°. В этих случаях так называемое «висячее» или «каплеобразное» сердце как бы спрятано за грудиной, переходные складки правой и левой париетальной плевры сближены друг с другом, купол диафрагмы расположен сравнительно низко и т.д.

Текущая страница: 4 (всего у книги 14 страниц)

Шрифт:

100% +

ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

1. Границы. Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI–XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Границы грудной клетки не соответствуют границам грудной полости, т. к. купол диафрагмы вдается в полость груди. Передняя поверхность груди неравномерно выпукла за счет больших грудных мышц (молочных желез). Ниже ключицы, в наружной трети, располагаются подключичные ямки. Проекция яремной вырезки грудины – нижний край II грудного позвонка, угол грудины – уровень межпозвонкового диска IV–V грудных позвонков. Нижний край тела грудины – X грудной позвонок. Нижний угол лопатки – верхний край VIII ребра. Условные вертикальные линии :

Передняя срединная линия – от яремной вырезки по середине грудины

Грудинные линии – по краям грудины

Среднеключичные линии – через середины ключиц

Окологрудинные линии – посередине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями

Передние подмышечные линии – от переднего края подмышечных ямок

Задние подмышечные линии – от заднего края подмышечных ямок

Средние подмышечные линии – посередине расстояния между передними и задними подмышечными линиями

Лопаточные линии – через нижние углы лопаток

Околопозвоночные линии – на уровне концов поперечных отростков

Задняя срединная линия – через остистые отростки грудных позвонков.

2. Строение грудной стенки.

Кожа содержит сальные и потовые железы, многочисленные в области грудины, лопаток и боковой поверхности, где могут образовываться ретенционные кисты . Поверхностная фасция на передней стороне образует капсулу молочной железы. Пучки фасции идущие от верхнего края капсулы к ключице – подвешивающая связка молочной железы. Молочная железа состоит из 15–20 долек, имеющих выводные млечные протоки . Они радиально сходятся у соска, где образуют млечные синусы . Собственная фасция груди состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. Глубокий листок огранивает костно-фиброзные ложа лопатки, с расположенными мышцами, сосудами и нервами. Глубокий листок, прилежащий к мышце разгибателю спины – грудопоясничная фасция . Передняя поверхность образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными внутренними и наружными межреберными мышцами . На нижних краях ребер расположены борозды, где образуется костно-мышечное межреберное фасциально-клетчаточное пространство, в котором расположены вена, ниже ее – артерия и нерв. Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нервы не прикрыты ребрами. Задняя поверхность грудной клетки образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоночника - межпоперечными промежутками. Верхнее отверстие грудной клетки образовано верхним краем яремной вырезки, первыми ребрами, телом 1 грудного позвонка. Через него выступают в надключичную область куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие – закрыто диафрагмой и отделяет грудную и брюшную полости. Проекция прикрепления диафрагмы идет по нижнему краю мечевидного отростка, выше и параллельно нижнего края реберной дуги, по XII ребру и телам III–IV поясничных позвонков. Левый купол – спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади IX межреберья, правый купол выше.

6. Пункция плевральной полости. Это прокол грудной стенки и париетальной плевры с целью диагностики или лечения. Показания – экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, опухоли плевры. Место для пункции – VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями, перпендикулярно к коже.

Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Для отсасывания воздуха пункцию делают во II или III межреберье по среднеключичной линии. Точка прокола должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов. Эвакуацию экссудата проводят медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.

ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

1. Маститы – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Оперативное вмешательство проводят при скоплении гноя в молочной железе. Вскрытие проводят линейными разрезами направленными радиально к околососковому кружку. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами При глубоких абсцессах и флегмонах проводят дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой. Железу оттягивают вверх и обнажают ее заднюю поверхность. Гнойную полость вскрывают радиальным разрезом, ликвидируют перемычки и карманы. Полость дренируют трубчатыми дренажами. Так же вскрывают ретромаммарные флегмоны и абсцессы, расположенные между молочной железой и грудной фасцией. Такой метод позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечить хороший дренаж и косметический эффект.

4. Радикальная мастэктомия – удаление молочной железы единым блоком вместе с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями и лимфоузлами. Является ведущим методом оперативного лечения рака молочной железы.

Кожные разрезы:

медиальный – от наружной трети ключицы к середине грудины, вниз по парастернальной линии и заканчивается у реберной дуги

латеральный – вдоль наружного края железы по передней границе подмышечной ямки, соединяя концы предыдущего разреза.

Отделение кожных лоскутов идет вверх – до ключицы, медиально – до середины грудины латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз – до реберной дуги. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию, выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы. Отделяют ее от ключицы и грудины, сохраняя ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки, оттягивают вниз, обнажив подключичную клетчатку, которую удаляют вместе с лимфоузлами.

5. Секторальная резекция. Операция проводится при доброкачественных опухолях, фиброзно-кистозных мастопатиях, кистах, подозрении на злокачественную опухоль. Разрез радиальный, от края околососкового кружка над образованием. Края кожи отделяют в стороны и иссекают соответствующие дольки железы. При локализации процесса вблизи околососкового кружка разрез ведут по его краю (граница пигментации). Иссечение участка железы из нижних квадрантов – дугообразно по ходу кожной складки под железой.

ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

В грудной полости выделяют:

Боковые пространства с расположенными в них легкими

Средостение – перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.

1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы – средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя – диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела – верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее – вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее – между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее – сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее – ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV–XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость . В перикарде выделяют 4 отдела :

Передний – грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V–VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры

Нижний – диафрагмальный отдел – сращен с сухожильным центром диафрагмы, гдепроходят диафрагмально-перикардиальные связки

Боковые – плевральные – прилежат к средостенной плевре

Задний – средостенный – треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.

Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха – угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная – ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца – передняя (грудинно-реберная) , нижняя (диафрагмальная ), боковая (легочная ). В сердце различают два края – левый (закругленный), правый (более острый).

Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1–1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Далее – от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1–2 см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем – к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца – от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2 см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка – на 2–2,5 см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2–2,5 см. влево от левой грудинной линии – в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5–2 см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана – по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана – левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола – у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

4. Вилочковая железа, тимус , расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

5. Грудной отдел пищевода в верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI

грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода :

До уровня IV грудного позвонка – влево

На уровне IV–V грудных позвонков – кпереди от позвоночника

На уровне IV грудного позвонка – вправо от срединной линии

На уровне VIII–IX грудных позвонков – кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.

В верхнем средостении – находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении – прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV–VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка – пищеводное отверстие диафрагмы.

ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ПЛЕВРЫ

1. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Проекция верхней границы трахеи – вырезка грудины спереди и II грудной позвонок сзади, нижняя граница – угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV–V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация ), которая проецируется на V–VII грудные позвонки. Кпереди от бифуркации проходит правая легочная артерия. Книзу – перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенки правого главного бронха расположена непарная вена . Кзади и влево от трахеи – пищевод, вдоль правой поверхности – правый блуждающий нерв. Возвратный гортанный нерв лежит в пищеводно-трахеальной борозде. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты , проходящая над левым бронхом. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Она при помощи тяжей и пластинок связана с окружающими образованиями фасциальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фасцией и др., ограничивая претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводное пространства.

2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка. В заднее средостение он попадает через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. Проток проходит в вертикальном направлении правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции, проходя между грудной аортой и непарной веной. Он располагается в косом направлении от дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где переходит на купол плевры, огибая его, сзади наперед, впадает в левый венозный угол. Позади дуги аорты прилежит к пищеводу и может быть поврежден при операции на пищеводе.

3. Топография плевры. Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство – полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа – пересекает грудино-ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева – начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной – по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2–3 см. выше ключицы. Плевральный синус - место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно-диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева – до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные – меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка – складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.

ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

1. Топография легких. Легкие – парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности:

Наружную (реберную ), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам

Нижнюю (диафрагмальную ), прилежащую к диафрагме;

Внутреннюю (средостенную ), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом – три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом – верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком – отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких . Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии – VIII ребру, по лопаточной линии – X ребру, по околопозвоночной линии – XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

2. Сегменты – участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.

Правое легкое:

верхняя доля – верхушечный, задний, передний сегменты

средняя доля – латеральный, медиальный сегменты

нижняя доля – верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,

латеральный базальный, задний базальный сегменты.

Левое легкое :

Верхняя доля – два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый

Нижняя доля – верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты… На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого:

Вверху – главный бронх,

Ниже и кпереди – легочная артерия,

Еще ниже – легочная вена.

Корень левого легкого:

Вверху – легочная артерия,

Ниже и кзади – главный бронх.

Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.

Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V–VIII грудным позвонкам сзади и II–IV ребрам спереди.

ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

1. Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии . Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой – экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале – центральный шов, а по сторонам – накладывают еще по 2–3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой – плевризируют . Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.

Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.

2. Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.

При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.

При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

3. Пневмотомия – вскрытие полостей легких, производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавернотомия ) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях – несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10–12 см 2–3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя – полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.

5. Плеврэктомия – радикальное удаление плевры при хронической эмпиеме с декортикацией легкого. Из бокового доступа производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально – до корня легкого. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап – отделение мешка эмпиемы от легкого. Плотные сращения рассекают ножницами. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего расправления производят декортикацию – снятие фиброзных наложений. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.