Главная » Юбилей » Почему возникает резус-конфликт при первой или второй беременности. Как избежать резус-конфликта во время беременности

Почему возникает резус-конфликт при первой или второй беременности. Как избежать резус-конфликта во время беременности

Резус-конфликт – возникает в результате несовместимости крови матери и плода по системе резус. Возможен конфликт и по системе АВ0, т.е. по группе крови (1 случай на 250-300 родов). Данный конфликт развивается тогда, когда у матери 0 (I) группа крови, а у плода любая другая (II, III, IV). Групповая несовместимость крови хотя и встречается довольно часто, но, как правило, возникшие осложнения протекают намного легче и не требуют интенсивной терапии.

Причина развития резус-конфликта при беременности

Иммунизация (выработка антирезусных антител в крови) женщин с Rh(-) кровью происходит при беременности плодом, который унаследовал Rh(+) кровь от отца, в результате нарушения маточно-плацентарного барьера (мелкие травмы ворсин и кровоизлияния плаценты, инфекционные заболевания, повышающие ее проницаемость). При физиологической беременности возможность проникновения эритроцитов плода через плаценту в кровоток матери возрастает со сроком беременности. Так в первом триместре это случается в 3% случаев, во втором – у 15% женщин, в третьем – у 45%.

Механизм развития гемолитической болезни плода

При попадании резус-антигенов плода в кровоток матери, происходит выработка у нее антител (АТ) – иммунизация. Выработанные АТ, из кровотока беременной проникают к плоду, вступая в реакцию с АГ-эритроцитов и образуя комплекс АГ-АТ. При этом происходит гемолиз (распад) эритроцитов плода с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение клеток крови становиться основной причиной развития у ребенка анемии, а накопление непрямого билирубина – причиной внутриутробной желтухи. Поскольку этот билирубин достаточно хорошо растворяется в липидах (жирах), то в первую очередь он поражает ядра головного мозга, вызывая энцефалопатию и ядерную желтуху. При тяжелых формах заболевания гемолитической болезни у плода возможно развитие водянки вплоть до анасарки (водянки всего тела).

Клиническая картина

Информация Специфические симптомы, характерные для резус-конфликта, у беременных отсутствуют. Однако, некоторые врачи все же описывают появление так называемого «зеркального синдрома», в результате которого параллельно с нарастанием признаков «внутриутробной катастрофы» у женщины наблюдается симптоматика, напоминающая признаки развития гестоза.

Осложнения

Течение беременности при наличии конфликта крови матери и плода отличается большим количеством осложнений:

(13%);
(10%);
Гестоз;
Кровотечения;
Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде.

Но самым грозным осложнением является развитие гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН) .

Факторы и степени риска первичной иммунизации у женщины

Искусственный аборт - 5%;
Самопроизвольный аборт – 4%;
Внематочная беременность – 1%;
Доношенная беременность (до родов) - 2%;
Инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез) - 3%;
Переливание Rh(+) крови - 90-95%.

Диагностика

Диагностика резус-сенсибилизации у женщины основывается на результатах анамнеза (переливание крови, аборты, выкидыши и др.) и определения титра антирезусных-АТ в крови.

Диагностика ГБП основывается на данных УЗИ:

Фетометрии;
Плацентометрии;
Количества околоплодных вод;
Допплерометрического исследования мозгового кровотока и ультразвуковых признаков наличия отеков у плода.

Большую информацию о состоянии плода и течении ГБП может предоставить исследование околоплодных вод, взятых путем . Так же существует возможность исследования плодовой крови, полученной при кордоцентезе (пункции пуповины). Единственным показанием к проведению этих инвазивных вмешательств являются данные , свидетельствующие о наличии у плода анемии, так как лишь тяжелая анемия у плода является показанием к внутриутробному лечению. Иные показания к проведению амнио- и отсутствуют, поскольку они еще больше усиливают вероятность сенсибилизации.

Мероприятия по лечению

важно К настоящему времени ранее используемые методы по снижению степени уровня титра АТ в крови матери (неспецифическая десенсибилизирующая терапия, гемосорбция, плазмоферез, пересадка кожного лоскута от мужа) признаны неэффективными.

Лечение ГБП (гемолитической болезни плода) заключается во внутриутробном переливании крови (эритроцитарной массы) плоду, в случае среднетяжелой и тяжелой анемии. Данная процедура позволяет улучшить показатели крови плода, снизить риск развития отечной формы ГБП и тем самым пролонгировать беременность. Внутриутробное переливание крови может проводиться неоднократно вплоть до 32-34 недели беременности. После этого решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Тактика ведения беременности и родов

У беременных женщин с резус-отрицательной кровью, начиная с 6-12 недели гестации, существует необходимость исследования крови на наличие антирезус –антител и определение их титра в динамике (приблизительно 1 раз в месяц на протяжении всего срока беременности).

Титр АТ в течение беременности может изменяться: нарастать или снижаться, оставаться без изменений или чередовать повышенное и пониженное значение. Тем не менее, абсолютная величина титра АТ в крови матери не является показателем степени тяжести заболевания плода и не имеет при этом решающего значения для прогнозирования развития ГБП и ГБН. Это означает, что возможно рождение детей с резус-отрицательной кровью у женщин, имеющей в крови антирезус-антитела, оставшиеся от предыдущей беременности или аборта.

Наибольшее значение для диагностики ГБП имеет ультразвуковое исследование , которое целесообразно назначать, начиная с 18 недели. При благоприятном течении беременности у сенсибилизированных женщин УЗИ желательно проводить не реже 1 раза в 3-4 недели, при тяжелых формах ГБП – каждые 2-3 дня.

Способ родоразрешения беременных с резус-конфликтом зависит от состояния плода, срока беременности и подготовленности родовых путей. В случае если все показатели удовлетворительны, то роды проводят естественным путем. Если же состояние плода расценивается как тяжелое, то предпочтение отдается .

Прогноз для матери и плода

Для матери

Дополнительно Жизни матери данный конфликт не угрожает. Все осложнения беременности, возникающие в данном случае, проходят тотчас же после родоразрешения. Однако происходит иммунизация женщины и вероятность повторения ситуации достаточно высока.

Женщинам с резус-сенсибилизацией и отягощенным анамнезом (смерть новорожденного от гемолитической болезни в предыдущей беременности) необходимо знать, что существует возможность наступления беременности плодом с резус-отрицательной кровью при помощи метода ЭКО.

Для плода

В зависимости от тяжести клинической формы ГБП и ГБН можно строить прогнозы:

Гемолитическая анемия без желтухи и водянки – наиболее легкая форма болезни, прогноз благоприятный;
Гемолитическая анемия с желтухой – без проведения соответствующих лечебных мероприятий происходит развитие заболевания, прогноз относительно благоприятный;
Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой – самая тяжелая форма заболевания, часто такие дети погибают еще внутриутробно, прогноз неблагоприятный.

Профилактика

Решить проблему резус-конфликта матери и плода можно заранее, если своевременно проводить профилактические мероприятия:

Сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью;
Осуществлять переливание крови только с учетом резус-принадлежности женщины и донора;
Специфическая профилактика заключается в ведении иммуноглобулина человека антирезус женщинам, не имеющим в крови антирезус-АТ, после любого прерывания беременности (аборты, выкидыши, роды резус – положительным плодом);
В женщинам с резус-отрицательной кровью, не имеющих признаков сенсибилизации, при условии, что отец ребенка резус-положительный, должны профилактически получать иммуноглобулин человека антирезус, который специально разработан для внутриутробной профилактики резус-конфликта.

Резус-конфликт при беременности - гемолитическое нарушение способное вызвать негативные последствия различной степени тяжести, вплоть до критического сценария. Характеризуется несовпадением крови по резус-фактору у матери и будущего малыша.

Тревожная ситуация иммунологической несовместимости возможна только для беременных, либо планирующих зачатие женщин с отрицательным резусом, у резус-положительной матери конфликт отсутствует.

Выявления подобного тревожного состояния чрезвычайно опасный сигнал, поскольку дестабилизирует нормальное развитие плода. Возникают серьёзные риски, включая прямую опасность потери ребёнка:

невынашивание;
антенатальная (внутриутробная) гибель;
мёртворождение.

Различия резусов матери и новорождённого угрожает малышу рядом нарушений, иногда тяжёлых, в том числе со стороны нервной системы:

гемолитическая патология;
церебральный паралич (ДЦП);
эпилепсия.

Гемолитическое заболевание у новорождённого проявляется рядом нарушений, иногда тяжелых, в том числе со стороны нервной системы:

младенческая желтушка (при ухудшении, затягивание патологии возможна билирубиновая энцефалопатия);
дисфункции органов;
гипоксически-ишемическое повреждение - кислородное голодание обусловлено дисфункцией эритроцитов.

В дальнейшем повышается вероятность отставания ребёнка от сверстников в психическом и физическом отношение.

Лёгкие последствия (начальная стадия болезни Госпела, незначительные нарушения “работы” органов) быстро врачами корректируются и последующее развитие ребёнка происходит по возрасту, без ощутимых отклонений.

Встречаются случаи полного отсутствия у новорождённого последствий резус-конфликтной ситуации. Материнским антителам не всегда получается попасть через плаценту. Сказанное уместно в случае первого вынашивания, но в отдельных эпизодах подобное возможно для готовящихся стать матерью во второй, либо даже третий раз.

Что такое резус-фактор?

Общая информация

Резус (Rh) - врождённая гематологическая особенность человека, передаётся по наследству. Определяется только по результатам лабораторных исследований. На внешности, поведение, склонности к определённым патологиям, подобная характеристика крови никак не сказывается.

Резус-система - сложное комплексное соединение веществ белковой природы, обладающих антигенными качествами, которые различными комбинациями содержатся, или отсутствуют на клеточной мембране эритроцитов.

Название обусловлено тем, что первоначально данная группа белков выявлена на поверхности красных кровяных телец у мартышки с одноимённым названием (macacus rhesus). Поскольку белковая фракция (резус-фактор) обнаруженная на эритроцитах обезьяны структурно имела сходство с человеческим антигеном, то её взяли за основу дальнейших исследований, название закрепилось в медицинской литературе.

Эритроцитарную систему Rh насыщают больше пятидесяти антигенов, способных вызывать синтезирование иммунных антител (IgM, IgG). Естественные иммуноглобулины у системы отсутствуют. Приоритетное клиническое значение для вопросов иммунологии, гематологии, трансфузиологии и акушерства отводится пяти белковым фракциям:

D (85%);
C (70%);
c(80%);
E(30%);
e(97.5%).

В скобках приведены значения частоты встречаемости “популярных” антигенов.

Максимально иммуногенным считается белок (D), иммунологическая активность остальных ощутимо ниже, по убыванию: c-E-C-e.

Из белков составляющих структуру резусной системы для определения резус принадлежности принципиальное значение отводится только антигену D, если присутствует в клеточной оболочке тогда у человека (Rh+), в противном случае отрицательная (Rh-).

Сам по себе резус-фактор (специфичный белок антиген), не зависимо положительный, либо отрицательный, в жизни никак не коррелирует с состоянием здоровья.

Слово фактор “закрепилось” в название поскольку данная гематологическая характеристика считается фактором совместимости крови при переливании.

Проблемы связанные с Rh, причём чрезвычайно серьёзные, кроме периода ожидания женщиной ребёнка, способны проявиться во время процедуры гемотрансфузии.

Раньше, для людей которым требовалось переливание часто всё заканчивалось летально, пока не было выяснено, что фактор совместимости по резусу донора и реципиента (больного), наряду с группой крови играет приоритетное значение в положительном исходе процедуры.

Тяжёлые осложнения способны возникнуть, если эритроциты Rh+ донора “перелили” Rh- реципиенту. Организм воспринимает их угрозой, из-за присутствия D белка (антигена), с которым раньше иммунитет больного не сталкивался.

Ответом против “новой, чужой” белковой фракции становится синтезирование антител, которые провоцируют повреждение и преждевременную деструкцию (гибель) эритроцитов.

С развитием иммунной реакции, антиэритроцитарные антитела (иммуноглобулины) постепенно разрушают собственные красные кровяные клетки, от массовой гибели эритроцитов происходят нарушения функций печени, селезёнки (рост размеров), дыхательной системы.

Несовместимость по резусу способна вызвать осложнения во время, или сразу после процедуры гемотрансфузии:

озноб;
ухудшение самочувствия.

При негативном сценарии вплоть до почечной недостаточности, отсутствие в подобной ситуации срочной медицинской помощи фатально, способно привести к летальному исходу.

Сходные процессы (реакции) происходят при беременности, обусловлены несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору.

Антитела разрушают плодовые эритроциты, что приводит к ряду опасных, иногда критических осложнений:

гемолитическая патология;
прерывание беременности;
антенатальный (внутриутробному), интранатальный (во время родов) летальный исход для ребёнка.

Последствия резусно несогласованных гемотрансфузий тяжёлые, зачастую, проявляются у женщин после второго переливания, у мужчин после третьего, иногда даже четвёртого.

Такая “медлительность” обусловлена тем, что резус-фактор реципиента в отличие от группы крови не заявляет о себе при первичном знакомстве организма с донорской кровью.

Поскольку естественных иммуноглобулинов у резусной системы нет, то во время первой гемотрансфузии, иммунитет больного не воспринимает негативно “новые”, ранее не знакомые белковые фракции. Никаких видимых изменений не происходит.

Гемолизины (антитела) начинают вырабатываться только после первого, либо последующих “знакомств” с эритроцитарными антигенами резус (+) донора, реакция организма на подобные встречи способна ощутимо отличаться.

При повторных гемотрансфузиях антитела реципиента способны вызвать массовую агглютинацию, склеивание эритроцитов до единой массы и старт гемолиза. Образовавшиеся кровяные “комочки” приводят к загустению биомассы в сосудах, провоцируют формирование тромбов.

Возрастают риски гемотрансфузионного шока - чрезвычайно опасного осложнения процедуры переливания, сопровождающегося интенсивным гемолизом, с выбросом токсичных веществ в реципиента.

Чтобы избежать описанных осложнений обязательно требуется учитывать фактор резус совместимости донора и больного.

Специфичный белок D локализуется на поверхности эритроцитов большинства людей, положительный Rh у 85-86% населения Земли. У оставшихся 14-15% кровь генетически “обделена” данным антигеном, но такая ситуация нейтральна для организма, поскольку сам факт наличия, или отсутствия резуса никак не отражается на здоровье.

Ориентировочно пятнадцать процентов будущих мам (150 на каждую 1000) генетически наделены Rh-, частота развития резус-несовместимости (плод унаследовал Rh+ отца) незначительна, составляет 2 % от общего числа при данных условиях. Один случай на 150-200 родов.

Таблицы вероятности

Базисные гематологические характеристики, речь о резусе или группе крови, способны передаться генетически от отца, либо матери с равной степенью вероятности.

Оценить возможные риски развития конфликтной ситуации помогут специальные таблицы.

По группе крови

Группа			Вероятность конфликта
Отец	Мать	Ребёнок	%
1	1	1	0
1	2	1 или 2	0
1	3	1 или 3	0
1	4	2 или 3	0
2	1	1 или 2	50
2	2	2 или 1	0
2	3	Любая	25
2	4	1,2,4	0
3	1	1 или 3	50
3	2	Любая	50
3	3	1 или 3	0
3	4	1,2,4	0
4	1	2 или 3	100
4	2	1,2,4	66
4	3	1,3,4	66
4	4	2,3,4	0

Таблица совместимости резусов

Резус-фактор			Вероятность конфликта
Отец	Мать	Плод	%
Плюс/Минус
+	+	75% 25%	Нет
+	–	50% 50%	50
–	+	50% 50%	Нет
–	–	0% 100%	Нет

Информация о совместимости предоставленная в таблицах, либо полученная из расчётов онлайн-калькуляторов, которых предостаточно в интернет пространстве не считается окончательной.

Точные сведения вы получите только по результатам лабораторных анализов.

Этиология

Развитие конфликтного состояния обусловлено попаданием в кровоток резус-отрицательной матери противоположной Rh(+) крови плода, унаследованной от отца.

Факторы предрасполагающие к конфликту:

проводились гемотрансфузии без учёта резус-совместимости (нонсенс для современных медицинских реалий, однако полностью исключать данную причину нельзя);
вторичное, или даже третье ожидание ребёнка;
предшествующие прерывания - искусственные (аборты), самопроизвольные (выкидыш);
внематочная беременность;
родоразрешение путём кесаревого сечения;
преждевременное отслоение “детского места” (плаценты);
(способны проявляться независимо от срока эмбриогенеза);
мероприятия пренатальной (дородовой) диагностики - внутриматочная пункция сосудов пуповины, биохимический анализ амниотической жидкости (взятие околоплодных вод), исследование ворсин хориона.

Катализаторами резусной сенсибилизации организма будущей матери способны выступить действующие, либо перенесённые патологические состояния:

диабет;
грипп;
дисфункции органов и систем, обусловленные нарушением адаптации организма к развивающейся беременности (гестоз).

Патогенез

Начиная с 8 недели внутриутробного развития “стартует” формирование кроветворения будущего ребёнка. С этого срока, белок D небольшим количеством может лабораторно обнаруживаться в крови матери с “-” резус-фактором.

С момента, когда гестационный возраст плода станет больше двух месяцев, появляются риски резус-конфликтной ситуации.

Встреча эритроцитов (RBC) с разными резусами (мама “-“, плод “+”) чрезвычайно опасна, приводит к агглютинации, “слипанию” между собой в единые массы.

Для иммунитета резус-отрицательной мамы, положительные RBC плода воспринимаются чужеродным “агентом”, что провоцирует организм на ответные действия (изоиммунизацию).

Иммунной системой начинают вырабатываться антитела.

Синтезируемые антирезусные иммуноглобулины (IgM, IgG) “связываясь” с D белком предотвращают агглютинацию, не позволяют красным кровяным тельцам соединяться (слипаться).

Конфликт во время первой гестации

При первой беременности резусная несовместимость редко приводит к осложнению вынашивания, развёрнуто, подобная проблематика фиксируется единичными эпизодами.

Вырабатываемые материнским иммунитетом антитела (IgM) крупные, “неповоротливые”, их концентрация незначительная. Это не позволяет глобально преодолеть плацентарный барьер, проникнуть в будущего малыша и негативно повлиять на внутриутробное развитие будущего малыша.

Если окончанием первой беременности становится аборт, либо вынуждено происходит искусственное завершение родового акта, тогда вероятность иммунизации женского организма ощутимо возрастает.

В подобных случаях риски резус-конфликта (далее РК) при ожидании ребёнка во второй, и последующие разы серьёзно увеличиваются.

Клетки иммунной памяти долгоживущие, синтезированные антитела после первых родов остаются циркулировать в кровотоке.

Конфликт при второй гестации

Если женщина вторично беременна резус-положительным плодом, то иммунный ответ организма отчётливей, реакция на вторичное появление “чужого” белка намного оперативнее и глобальней.

Количество синтезируемых антирезус-антител больше, размером меньше, и гораздо подвижнее, чем IgM.

Малые размеры позволяют беспрепятственно преодолевать гематоплацентарный рубеж (барьер), проникнув в кровоток малыша провоцировать разрушение клеточной оболочки резус-положительных красных кровяных телец будущего малыша. Происходит угнетение процесса кроветворения.

Внутрисосудистый гемолиз (разрушение) Rh “+” эритроцитов ребёнка способствует накоплению в кровотоке плода продуктов распада, которых с усилением патологического процесса становится больше и больше.

Особенно опасен билирубин, в избыточных концентрациях чрезвычайно негативно (отравляюще) отражается на внутриутробном росте, становится катализатором гемолитического заболевания.

Чем интенсивней гемолиз, тем отчётливее гипоксия влияет на органы. В попытках компенсировать нехватку разрушенных эритроцитов размеры печени и селезёнки увеличиваются.

При критическом сценарии, когда мозг практически лишён доступа кислорода, и селезёнки отчётливо выраженная, ощутимо возрастают риски антенатальной гибели малыша.

К счастью, учитывая современные возможности медицины, подобные ситуации в подавляющем проценте случаев удаётся избежать.

Во время второй беременности, при несовместимости резусов мамы “-” и будущего малыша “+”, более характерны роды малыша с лёгкой, либо средней степенью тяжести гемолитической патологии.

Rh конфликт при третьей гестации

Риски конфликта резусов матери “-” и плода “+” при третьей беременности высокие, поскольку концентрация антирезусных антител к этому моменту достигает “вершины”, вероятность осложнений для будущего малыша значительная.

К сожалению, даже при вовремя предпринятых терапевтических мерах, в данных ситуациях не всегда получается минимизировать риски.

Если уровень синтезируемых антител стремительно нарастает, тогда во избежания тяжёлого сценария развития внутриутробной патологии беременной рекомендуют преждевременное родоразрешение.

Клиническая картина

Обнаружить угрозу возможно исключительно лабораторным способом, по наличию у женщины антител к Rh фактору плода.

Внешние проявления при несовместимости по Rh крови будущей мамы и ребёнка отсутствуют, иногда возможны функциональные расстройства, симптоматически напоминающие признаки гестоза.

Непосредственно во время беременности, либо в дальнейшем после родов, РК здоровью женщины ощутимо не угрожает. При отсутствии сопутствующих патологий самочувствие серьёзно не нарушается.

Со стороны матери, в период ожидания малыша, специфические клинические симптомы отсутствуют. Только косвенные признаки общего характера, напрямую не сигнализирующие о проблеме конфликта.

Тревожные индикаторы надвигающейся угрозы резус-конфликта, способны проявляться в подобной ситуации исключительно на стороне будущего ребёнка.

На поздних сроках, достоверную информационная картину способно предоставить УЗИ плода, но важно “поймать” начало конфликта как можно раньше, поэтому для всех беременных, особенно с отрицательным резус-фактором, и первой группой крови, обязательным диагностическим мероприятием считается регулярный анализ на антитела.

Сделав УЗИ, врач получит развёрнутую картину насколько сильно развился РК, и какую схему лечения избрать, чтобы минимизировать негатив приносимый ребёнку данным патологическим процессом.

Тяжесть проявлений РК определяется концентрацией антирезусных антител у беременной, плюс степенью зрелости плода.

Во время ультразвукового обследования обращают внимание на тревожные индикаторы, указывающие на развития гемолитической болезни плода (ГБП), которую после родов именуют гемолитическим заболеванием новорождённого (ГЗН):

, рост диаметра пупочного “канатика” (вены);
аномально большой животик у плода;
двоичный контур головки будущего малыша, обусловлено образовавшимися отёками;
избыточное скопление жидкости в грудной, брюшной полости ребёнка;
отмечается рост печени и селезёнки;
неестественное расположение плода, из-за большого живота ножки отведены в стороны.

Формы ГБП:

анемическая;
желтушная;
отёчная.

Отёчный вариант представляет чрезвычайную опасность, протекает при РК тяжёло, сопровождается рядом серьёзных нарушений:

гепато- и спленомегалией;
отчётливо выраженным малокровием;
утолщение “детского места”;
многоводие;
асцит, генерализированная водянка плода;
отёчно-геморрагический синдром;
падение концентрации альбумина (ключевой белок в сыворотке крови).

Желтушная форма гемолитической болезни по тяжести уступает отёчной, хотя также считается опасным патологическим состоянием, сопутствующими проявлениями выступают:

увеличение размеров органов (печень, селезёнка, сердце);
гипербилирубинемия (рост уровня билирубина)
желтушное окрашивание кожного покрова (не путать с инфекционной желтухой).

Интоксикация билирубином чрезвычайно опасна, поскольку этот желчный пигмент при завышенных концентрациях способен поражать ЦНС ребёнка, что крайне негативно отражается на развитии.

Проявления высокого билирубина различны, для одних детей это:

вялость;
медлительность;
плохой аппетит.

У других, напротив, противоположная симптоматика:

повышенная возбудимость;
постоянно капризничает;
долго плачет, особенно ночью;
часто вздрагивает.

Отравление организма билирубином при РК способно стать катализатором постоянного срыгивания, рвоты малыша, ухудшаются слух, рефлексы, возможны судороги.

В конечном счёте гипербилирубинемия (разрушающая клетки головного мозга) приводит к резкому отставанию в развитии (психическому, умственному, физическому), что выражается рядом тяжёлых недугов, способствует инвалидизации ребёнка с раннего детства.

К счастью, подобное течение ГБН при РК фиксируется редкими, единичными эпизодами.

Анемический сценарий ГБП отличается небольшой степенью патологичности, сопровождается появлением большого количества незрелых эритроцитов.

Своевременно выявленный конфликт резусов предоставляет возможность оперативно предпринять необходимые терапевтические действия для защиты будущего ребёнка от негативных последствий данного патологического состояния.

Впечатляющий прогресс медицины позволяет вовремя определять и решать подобные задачи в подавляющем (90-95) проценте случаев с благоприятным прогнозом.

Женщине с Rh(-) планирующей ребёнка впервые, либо уже рожавшей, во избежания гемотрансфузионного шока, обязательно требуется предупреждать врачей о своих гематологических характеристиках.

Диагностика

Проверка на РК начинается с определения резус-фактора и группы крови. Если Rh принадлежность у будущей мамы выявили “-“, тогда показано проведение аналогичной процедуры для отца малыша. Если результат папы показывает Rh(+), то контроль за ходом беременности ощутимо усиливается.

Предпочтительней, если подобная процедура будет проведена заранее, на этапе планирования первого ребёнка, либо на раннем сроке гестации.

Определить резус-несовпадение возможно исключительно лабораторно, путём анализа на наличие и уровень антирезусных антител. В случае подтверждения проблемной ситуации важно зафиксировать и класс выделяемых женским организмом иммуноглобулинов IgM, IgG.

Частота проведения подобного исследования определяется сроком гестации:

до 20 недели показан каждые 28 дней, затем желательно наблюдаться под контролем врачей перинатального центра - специализированного широкопрофильной медучреждения занимающегося вопросами ведения беременности;
на сроках 32-35 неделя гестации интенсивность проверки крови на антитела возрастает до двух раз за месяц, затем после 35 недели анализ выполняют каждую неделю.

Подобное исследование фиксирует факт наличия резус-конфликта, однако детальной картины о текущем состояние плода не видно, отсутствует прямая зависимость между уровнем антирезусных антител и степенью поражения плода.

Динамический контроль роста плода проводится средствами УЗИ, на интервале гестации с 18 по 36 неделю подобное исследование проводят четыре раза, заключительный пятый непосредственно перед родами.

Результаты ультразвукового исследования позволяют делать прогнозы по развитию РК, понять насколько серьёзно патологический процесс затронул плод, появляется возможность оценить:

величину плаценты;
расположение (позицию) малыша;
степень отёчности;
размеры животика будущего малыша, определённых органов (селезёнки, печени).

С помощью УЗИ выявляют нарушения сопутствующие РК:

варикозное расширение пупочной вены;
повышенный объём амниотической жидкости (околоплодных вод);
асцит брюшной полости.

Акушеру-гинекологу, динамический контроль за ходом беременности, кроме УЗИ плода, помогают вести иные неинвазивные методики:

КТГ - кардиотокография помогает оценить текущее состояние будущего малыша, степень тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС;
ФКГ - фонокардиография анализирует сердечную деятельность плода средствами ультразвуковых волн;
ЭКГ - тестирования биоэлектрического потенциала сердечной системы;
Доплерометрия - оценивает интенсивность продвижение крови в сосудах.

Пренатальная диагностика РК:

Биохимическое исследование околоплодных вод - преимущественно, назначают при сроках гестации 34-36 неделя, выявляет уровень (оптическую плотность) билирубина в амниотической жидкости. Требуется учитывать риск негативных нюансов подобной процедуры, среди возможных патологических состояний подтекание, преждевременное излитие околоплодной жидкости, кровотечение, инфицирование;
анализ пуповинной крови - диагностирует степень тяжести анемии при РК, позволяет определить ряд необходимых гематологических характеристик;

Лечение резус-конфликта при беременности

Если у будущей мамы анализ на титр антител положительный, то для женщины подобная ситуация не повод для паники, а весомый аргумент усилить контроль за состоянием.

Для акушера-гинеколога сопровождающего беременность обнаружение антирезусных антител индикатор, сигнализирующий о необходимости начала терапевтических действий.

К сожалению, при выявленном РК полностью оградить женщину и будущего малыша от негативного влияния подобного патологического состояния невозможно, однако врачам по силам ощутимо минимизировать создаваемые риски и ослабить последствия резус-несовместимости.

Всем беременным с отрицательным Rh, трижды за гестацию проводят курсы противосенсибилизирующего неспецифического лечения:

усиливают приём витаминов;
средств улучшающих обмен веществ;
дополнительно назначают железо-/кальцесодержацие препараты;
терапию кислородом.

Подобные курсы дополнительного лечения проводят на следующих сроках:

1 раз - 10-12 неделя гестации;
2 раз - 22-24 неделя;
3 раз - 32-34 неделя.

После 36 недели, допускается возможность самостоятельного родоразрешения (роды естественным путём), при условии отсутствия, либо низкого титра (уровня) антител и неимения у врача основания для беспокойства за состояние плода.

Если ситуация усугубляется, высокий титр приводит к осложнениям, состояние становится тяжёлым, тогда роды проводят раньше, после 37 недели. Родоразрешение осуществляют путём кесарево сечения.

До этого момента, чтобы обеспечить ребёнку возможность успеть полноценно развиться “созреть”, беременную стараются поддерживать медикаментозно.

К сожалению, далеко не всегда подобное удаётся, иногда, во избежания утраты жизни малыша, врачам приходится принимать решение о досрочном родоразрешение кесаревым методом.

Тяжёлые варианты ГБП (отёчная, желтушная формы) служат показанием к проведению фетальной гемотрансфузии - внутриутробное переливание плоду донорской крови через сосуды пуповины.

Чтобы минимизировать риски, подобная хирургическая манипуляция проводится под контролем УЗИ, в результате удаётся частично нивелировать сопровождающие ГБП анемию, гипоксию. Продлить беременность, дав будущему малышу возможность полноценного внутриутробного развития.

Среди иных методик противостояния резус-конфликту при беременности назначают плазмы способом центрифугирования.

Центрифужный плазмаферез проводят на второй половине гестации, главная задача подобной процедуры снизить концентрацию антител к резус-положительным эритроцитам плода.

В результате проведённых действий негативное влияние на малыша Rh несовместимости временно ослабнет.

Весомых опасений процедура плазмафереза вызывать не должна, безопасна, переносится хорошо, однако сказанное разумеется актуально при условии полного соблюдения технологии (правил) проведения.

До начала процедуры, врач в обязательном порядке информирует беременную о возможном развитии побочного действия:

головокружение;
тошнота;
падение артериального давления.

Выраженность побочных эффектов слабая, исчезают преимущественно самостоятельно, на коротком временном интервале.

Среди абсолютных противопоказаний:

нарушение коагуляции (свёртываемости крови).

Относительные противопоказания (строгий врачебный контроль во время проведения):

склонность развития анафилаксии;
обострения инфекционных патологий;
дисфункции печени;
низкая концентрация гемоглобина;
сердечно-сосудистые нарушения.

Сеансы плазмафереза позитивно отражаются на ходе беременности, однако для достижения желаемого результата, предотвращения развития негативных последствий, проводится подобная манипуляция должна только опытным врачом-гематологом.

Ребёнку родившемуся с тяжёлыми гемолитическими нарушениями, после родов (сразу) проводят заменную гемотрансфузию (переливание) Rh (-) одногруппной крови, либо плазмы, что помогает избежать тяжёлых осложнений. Приступают к лечению ГБ новорождённого.

Профилактика

Во избежания тяжелых осложнений для ребёнка при Rh несовместимой беременности приоритетное значение отводится предотвращению Rh-иммунизации и непосредственно конфликту резусов материнской и плодовой крови.

Профилактические критерии:

учёт совместимости при гемотрансфузии резусов Rh(-) женщины и донора;
сохранение первой беременности, отсутствие абортов.

Среди профилактических мероприятий одна из главных ролей отводится грамотному планированию ребёнка, заблаговременно будущей мамочке требуется обследоваться:

выяснить резус-фактор и группу крови;
на антитела.

Риск развития Rh конфликта, обнаружение антител, противопоказанием к зачатию, либо прерыванием текущей гестации не считается, но женщине с отрицательным резусом требуется осознавать, что кровь во время беременности придётся сдавать чаще в сравнение с другими беременными.

Исключить, практически 100%, отсутствие конфликтной по резусам ситуации в подобных условиях возможно только в случае, если партнёр Rh(-), причём с идентичной группой крови.

Однако при отсутствии подобного совпадения отказываться от беременности только по причинам несовместимости резусов, либо группы крови партнёра решение опрометчивое.

Полностью решить выявленный конфликт Rh медицина не в состояние, однако врачам по силам ощутимо минимизировать возможные для ребёнка негативные последствия.

Женщинам с отрицательным Rh, у которых анализ на антитела к Rh-антигену показал их отсутствие, с целью профилактики РК внутримышечно назначают инъекции антирезусного иммуноглобулина донора. Если антитела уже были “зафиксированы” тогда трудно ожидать ощутимой результативности от такой вакцинации.

Подобная терапевтическая мера предотвращает изоиммунизацию организма, значительно уменьшая вероятность развития резус-конфликтной ситуации. В дальнейшем, риски рождения малыша с проявлениями гемолитической болезни ощутимо сокращаются.

Для достижения ощутимого профилактического влияния от инъекции противорезусного иммуноглобулина, требуется соблюдать сроки введения лекарства.

Женщинам с Rh(-) показано проведение RhoGAM не позднее трёх суток, показаниями для подобного профилактического укола выступают:

трансфузия Rh(+) крови;
аборт;
кровотечения, даже незначительные;
хирургическое вмешательство обусловленное внематочной беременностью.

Для профилактики гемолитической патологии плода, беременным с Rh(-) назначают введение RhoGAM при сроке гестации 28 недель, иногда инъекцию повторяют на 34 неделе.

После родов, если ребёнок родился Rh(+), и у матери анализ на антитела к резусу показал отрицательный результат, тогда инъекцию антирезусного иммуноглобулина повторяют.

Это позволяет снизить риски Rh сенсибилизации (конфликта) при последующей беременности.

При новых гестациях, женщинам с Rh(-), в связи с вероятностью резус-конфликта инъекцию требуется делать повторно.

Частые вопросы

Кормление грудью

При разнице резусов матери (-) и малыша (+), совокупно с отсутствием нарушений причастных к ГБН, грудное кормление преимущественно не противопоказано.

Детей родившихся с ГБН (лёгкая степень), первые 10-14 дней кормить грудью молодой маме не рекомендуется, затем вопрос решается на усмотрение неонатолога. Выписка вероятно пройдёт “через больницу”, однако в подобной ситуации целесообразней перестраховаться, здоровье малыша важнее всего.

Тяжёлые гемолитические нарушения у новорождённого считаются неоспоримым запретом на грудное вскармливание.

По медицинским показаниям, иногда лактацию “останавливают” искусственно, например, чтобы избежать развития мастопатии.

Для подавления образования в груди кормящей мамы молока, сразу после родов среди назначений возможны медикаментозные средства гормональной природы.

Подобные решения выносит исключительно врач-неонатолог, который оптимально подберет лекарство с минимальным побочным действием, грамотно выберет дозировку применения.

Самостоятельные действия в такой ситуации категорически неприемлемы.

Была несовместимость резусов при первой гестации (мама “-“, ребёнок “+”), возможно ли родить второго ребёнка без конфликта?

Ответ положительный, если малыш унаследует отрицательный Rh, тогда конфликтной ситуации удастся избежать, однако антирезусные антитела в кровотоке матери способны диагностироваться на протяжение всей гестации, причём достаточно высокой концентрацией.

Ощутимого беспокойства их наличие вызывать не должно, поскольку они нейтральны к плоду с отрицательным резус-фактором.

Грамотное планирование беременности вопрос чрезвычайно важный, перед принятием решения настоятельно рекомендуется посетить врача-генетика. Специалист поможет сориентироваться насколько велика вероятность развития Rh конфликта, наследования будущим малышом той, либо иной гематологической характеристики родителей.

Rh отца неизвестен

После постановки беременной на учёт в женскую консультацию, выявления “-” Rh, врач приглашает папу будущего ребёнка сдать анализ (определить резус, группу крови).

Зная гематологические характеристики обоих родителей врач способен вовремя предпринять необходимые терапевтические мероприятия по минимизации возможных негативных последствий несовместимости резусов.

Однако ситуации бывают различные, иногда выяснить Rh отца нет возможности, либо для наступления беременности применялась процедура экстракорпорального оплодотворения донорским эякулятом.

В подобных обстоятельствах сдавать анализ крови женщине придётся чаще, в сравнение с иными беременными с аналогичными гематологическими показателями. Важно вовремя среагировать на “старт” конфликта, если таковой настанет.

Как Rh(-) влияет на фертильность?

Никак не влияет, к способности забеременеть данный фактор никакого отношения не имеет, этиология снижения фертильности обусловлена иными причинами:

пагубные пристрастия;
дружба с кофеином;
отягощённый анамнез
патологии органов репродуктивной, мочевыделительной систем.

Вакуумный аборт при первой гестации безопасен для Rh(-) беременной?

Нет, методики прерывания беременности никакого значения не имеют, D-белок плода всё равно проникает в кровоток матери провоцируя ответные действия иммунитета женщины.

Итогом первой беременности стал аборт, каковы риски во время второй гестации?

Вероятность развития конфликтной ситуации в подобных условиях - формулировка относительная, конкретизировать ответ на 100% никто не способен.

Опираясь на статистические данные, у врача есть возможность приблизительно оценить шансы сенсибилизации организма матери после первой неудачной гестации:

ранний аборт (маленький срок) - дополнительно плюс 3-4% к вероятности резус-несовместимости;
искусственная “остановка” беременности - усиливает риски на шесть процентов;
хирургическое вмешательство обусловленное внематочным осложнением беременности - рост рисков на 1-2%;
искусственное окончание родового акта в положенные сроки живым плодом - дополнительно 15% риска;
искусственное завершение родового акта кесаревым способом - большой, вплоть до 50% шанс резус-конфликта во время второго вынашивания ребёнка.

Однако не забывайте, что самостоятельно подобными “расчётами” заниматься не рекомендуется, компетентно оценить вероятность конфликта вам поможет только врач, после проведения необходимой диагностики.

Женщине с отрицательным Rh, решившей во второй, и последующие разы стать мамой, в обязательном порядке перед началом выполнения намеченного требуется развёрнутая консультация гинеколога.

Наличие антител в кровотоке матери это сигнал, что ребёнок родится с ГБН?

Такое происходит не во всех случаях, частично агрессивное влияние на ребёнка антирезусных антител смягчают специальные “фильтры” располагающиеся в плаценте.

Малым количеством, материнские иммуноглобулины не способны ощутимо навредить малышу, однако существует ряд патологических катализаторов, которые увеличивают вероятность снижения защитного барьера плаценты, повышая риски ГБП:

преждевременное старение “детского места”;
низкий уровень околоплодных вод;
, включая обычный ОРВИ;
отсутствие врачебного контроля при приёме лекарств.

Требуется помнить, что во время первой гестации, если происходит “фиксация” антител, то в силу крупной молекулярной структуры им сложно преодолеть плацентарный барьер, но при последующих беременностях ситуация меняется.

Иммунный ответ материнского организма на чужеродный D-белок резкий, продуцируемые антитела мельче, подвижней, “злее”, риски развития ГБП возрастают.

Возможен ли конфликт даже если оба родителя с Rh(-), вопреки прогнозам, таблицам вероятности?

Утверждать со 100% вероятностью о невозможности развития резус-конфликта в подобной ситуации будет не корректно, хотя шансы у такого варианта близки к нулю.

Опытный акушер-гинеколог не будут исключать явление кровяного химеризма, причём “химерой” способен оказаться любой из тройки:

мама;
папа;
ребёнок.

Подобная явление проявляется чрезвычайно редко, характеризуется наличием у человека двух разных групп крови.

Вопросы касаемые генетики пока изучены далеко не в полном объёме, нельзя исключать вероятность “сюрпризов” от природы.

Резус-конфликт при беременности не стоит воспринимать катастрофой и паниковать, вовремя взяв ситуация под контроль удастся благополучно завершить гестацию, сохранить и родить здорового ребёнка.

Интересуйтесь здоровьем вовремя, до свидания.

Наличие резус-изоиммунизации у беременной женщины может стать причиной развития гемолитической болезни плода и новорожденного. До 1970-х годов эта патология являлась одной из главных причин перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости с последующей инвалидизацией детей, включая нарушения их интеллекта. После открытия, внедрения и практического применения анти-D гаммаглобулина в начале 70-х годов тяжелые формы резус-изоиммунизации стали встречаться чрезвычайно редко. Уменьшение среднего числа детей в семье также могло повлиять на распространенность данного заболевания.

Значительное снижение частоты тяжелых форм гемолитической болезни, угрожающих жизни плода и новорожденного, явилось одним из самых крупных достижений акушерства за несколько последних десятилетий.

Несмотря на все эти достижения, маловероятно, что эта проблема полностью исчезнет, и, определенно, у пациенток, имеющих резус-изоиммунизацию, она будет реальной угрозой здоровью их детей.

Профилактика изоиммунизации

Эффективность анти-D иммуноглобулина для предупреждения резус-иммунизации продемонстрирована в большом количестве клинических исследований, проведенных в различных странах. Теперь вопрос состоит не в том, должны ли женщины, угрожаемые по развитию резус-иммунизации, получать анти-D иммуноглобулин, а в том, какие именно женщины должны получать подобную профилактику, в какое время и в каких дозах.

Опасность изоиммунизации существует в любой ситуации, при которой резус-поло- жительные эритроциты плода попадают в кровоток матери при резус-отрицательной принадлежности ее крови. Степень риска развития изоиммунизации будет зависеть от количества резус-антигенов, которые попадут в кровоток матери.

Профилактика резус-конфликта после родов

Наиболее часто попадание резус-положительных эритроцитов плода в кровоток матери происходит во время родов. Если в этих случаях не назначить анти-D иммуноглобулин, то у резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительных детей, в течение шести месяцев после родов риск развития резус-изоиммунизации будет составлять 7,2%, еще больший риск (15,0%) появления сенсибилизации будет при последующей беременности. В случае назначении анти-D иммуноглобулина матери в послеродовом периоде этот риск снижается до 0,2 и 1,6% соответственно.

Не совместимость крови матери и плода по системе АВО обычно рассматривается как фактор, существенно защищающий от образования резус-антител, на самом же деле система АВО не оказывает такого существенного защитного влияния при резус-изоиммунизации в отношении плода, которое можно было бы учитывать в клинической практике.

Отсутствуют достаточные доказательства оптимального количества анти-D иммуноглобулина для рутинной профилактики. В Великобритании в послеродовом периоде обычно применяется 100 мкг (500 ME), в Австралии - 125 мкг (750 ME), а в Соединенных Штатах Америки и некоторых странах Европы - 200-300 мкг (1000-1500 ME).

С достаточной достоверностью установлено, что 20 мкг (100 ME) анти-D иммуноглобулина надежно нейтрализуют антигенную активность 1 мл резус-положительных эритроцитов или 2 мл цельной крови. Таким образом, обычно назначаемая в некоторых странах доза 300 мкг (1500 ME) является достаточной, чтобы защитить в случае поступления 30 мл крови плода в кровоток матери. Меньшие дозы могут назначаться в интересах экономии препарата, но тогда необходимо оценить объем фетоматеринской трансфузии. Относительная эффективность малых доз анти-D иммуноглобулина должна рассматриваться с учетом стоимости определения объема фетоматеринской трансфузии и сравниваться с использованием высоких доз препарата. Все это зависит от местных условий, относительной цены анти-D иммуноглобулина и стоимости лабораторных анализов.

В некоторых странах доступность анти-D иммуноглобулина в настоящее время ограничена. В связи с этим представляется целесообразным определение экономической эффективности низких доз анти-D иммуноглобулина в сочетании с определением объема фетоматеринской трансфузии но сравнению с применением больших доз анти-D иммуноглобулина.

Фетоматеринская трансфузия в объеме более 30 мл наблюдается редко, но может иметь место при 0,6% родов. В этих случаях требуются большие дозы анти-D иммуноглобулина для предупреждения иммунизации. В некоторых лечебных центрах подсчет клеток плода в материнской крови становится после родов рутинным исследованием для того, чтобы определить, необходимы ли большие дозы анти-D иммуноглобулина. Это необходимо после травматичных родов, кесарева сечения и ручного отделения плаценты когда опасность значительного объема фетоматеринской трансфузии повышается.

Оптимальным является назначение анти-D иммуноглобулина сразу после родов, однако на практике это не происходит в связи с неизбежными затратами времени на определение группы крови и резус-принадлежности новорожденного. На основании проведенных клинических исследований представляется, что назначение препарата в интервале 72 часов после родов вполне совместимо с эффективной профилактикой.

Ни о каких побочных осложнениях на фоне лечения анти-D иммуноглобулином в литературе не сообщается, однако остается риск развития редких реакций при индивидуальной чувствительности и переноса инфекционных агентов.

Профилактика резус-конфликта во время беременности

Лишь у незначительной части женщин (1,5%) резус антитела образуется в процессе их первой беременности, причем в большинстве случаев это происходит после 28-й недели беременности. Назначение 100 мкг (500 ME) анти-D иммуноглобулина на 28-й и 34-й неделях беременности резус (D) отрицательным женщинам сопровождалось уменьшением числа женщин с позитивным тестом Клайхауера (наличие клеток крови плода, попавших в материнский кровоток) как на 32-35-й неделях, так и к моменту родов, а также уменьшением частоты случаев изоиммунизации. При исследовании эффективности профилактики при использовании дозы менее 20 мкг (100 ME) подобного благоприятного эффекта достигнуть не удалось.

Сочетание профилактического антенатального назначения анти-D иммуноглобулина всем, несенсибилизированным резус-отрицательным беременным и, затем, назначение соответствующих доз после родов всем пациенткам, родившим резус-положи- тельных детей, снижает частоту развития изоиммунизации с 0,2 до 0,06%. Стоимость такой программы может быть высокой, но она должна быть сопоставлена со стоимостью антенатальной диагностики и лечения плодов и новорожденных, у матерей которых развилась иммунизация.

Назначение анти-D иммуноглобулина неиммунизированным резус-отрицательным пациенткам показано после проведения некоторых процедур, которые, как известно, сопровождаются риском фетоматеринской трансфузии. Так, развитие фетоматеринских трансфузий выявлено вследствие хорионбиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии плаценты, а также после наружного поворота плода при.чтазовом предлежании.

Фетоматеринская трансфузия может иметь место и приводить к изоиммунизации женщины, если анти-D иммуноглобулин не назначался, при самопроизвольных и искусственных абортах. Фетоматеринская трансфузия при самопроизвольных абортах в первом триместре беременности наблюдается в 6-7% случаев. Во втором триместре сообщается о частоте в 20% и более процентов. В случаях прерывания беременности или самопроизвольного аборта до 13-й недели беременности доза анти-D гаммаглобу- лина в 50-75 мг является достаточной для обеспечения надежной профилактики изоиммунизации. Во втором триместре беременности рекомендуется применять стандартную послеродовую дозировку анти-D иммуноглобулина.

Абдоминальные травмы, предлежание плаценты, отслойка плаценты или любые формы маточного кровотечения могут оказаться причиной фетоматеринской трансфузии. Иногда возникновение фетоматеринской трансфузии можно заподозрить на основании измененных показателей кардиотокографии, спровоцированных этим состоянием. Фетоматеринская трансфузия может развиваться и без видимых причин. Необъяснимая смерть плода во время беременности или родов или рождение анемичного новорожденного в состоянии асфиксии должны всегда наводить на мысль о возможно произошедшей значительной фетоматеринской трансфузии.

Диагностика резус-конфликта

Все женщины в раннем периоде беременности должны быть обследованы на групповую и резус-принадлежность. Женщины с отрицательной резус-принадлежностью (D) должны быть затем обследованы на наличие резус-антител в крови. Другие резус-антигены (С и Е) значительно менее иммуногенны, но иногда тоже являются причиной серьезных клинических проблем. Анти-Kell, анти-Kidd, анти-Duffy и некоторые более редкие антигены также могут иногда вызывать гемолитические поражения у плода и новорожденного. В связи с этим во многих центрах все женщины подвергаются скринингу на наличие в их крови антител других групп в дополнение к определению резус-принадлежности и резус-антител.

Обнаружение антител у матери свидетельствует о риске поражения плода при присутствии у него в крови соответствующих антигенов, но в то же время не говорит об их наличии. В связи с этим показано установить, является ли отец будущего ребенка гомозиготным или гетерозиготным к данному антигену. Если отец гомозиготен, эритроциты плода всегда будут иметь этот антиген; если отец гетерозиготен по антигену, то остается 50% риска, что плод несет этот антиген. Зиготность резус (D) антигена не может быть определена с полной достоверностью, вероятность совпадения варьирует от 80 до 96%.

Уровень титра антител не предопределяет наличие или тяжесть гемолитической болезни плода, хотя при первой беременности существует достаточно выраженная корреляция между величиной титра антител и тяжестью поражения плода. Основную прогностическую ценность в отношении тяжести поражения плода имеет акушерский анамнез в сопоставлении с показателями серии титров антител, что дает возможность довольно точной оценки тяжести гемолитического поражения при данной беременности.

Однако такой подход не является достаточно точным с точки зрения определения оптимального времени для вмешательств в течение беременности. Для этой цели необходимо использовать данные ультразвукового исследования, спектрофотометрического анализа продуктов деградации гемоглобина (билирубина) в амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе, или определение групповой и резус-принадлежности плода и уровня гематокрита его крови, полученной при кордоцентезе. Эти исследования иногда необходимо повторять с учетом динамики и тяжести выявленных изменений.

Лечение изоиммунизации

Преждевременные роды до того, как плод окажется слишком тяжело пораженным, и последующая постнатальная интенсивная терапия новорожденного остаются главным направлением в ведении беременности при наличии изоиммунизации у матери.

При развитии тяжелых форм гемолитической болезни плода до периода его зрелости, достаточной для внеутробной жизни, когда продолжение беременности является весьма рискованным, внутриматочные внутрисосудистые переливания плоду резус (D) отрицательных эритроцитов донора являются методом выбора в лечении данного осложнения беременности. Трансфузии эритроцитов донора в кровоток плода позволяют провести коррекцию анемии и отсрочить родоразрешение на более благоприятные в отношении зрелости плода сроки, когда с успехом можно осуществить лечение новорожденного современными методами интенсивной терапии. Внутрисосудистые трансфузии плоду можно осуществлять начиная с 16-й недели беременности и повторять по мере необходимости.

Эффективность других методов лечения гемолитической болезни плода, которые включают плазмоферез, начиная с ранних сроков беременности, иммуносупрессию прометазином и десенсибилизацию назначаемыми перорально резус-позитивными (D) эритроцитами, до сих пор не подтверждена в контролируемых клинических исследованиях.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного вне зависимости от частоты этой патологии остается проблемой, требующей постоянной бдительности и внимательного отношения к профилактическим мероприятиям. Эффективная профилактика доступна, но она должна осуществляться надлежащим образом.

Послеродовую профилактику анти-D иммуноглобулином следует назначать в течение 72 часов после родов всем женщинам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови, которые родили детей с положительным резус (D) фактором или детей, у которых резус (D) статус не может быть определен, независимо от их групповой принадлежности крови.

Анти-D иммуноглобулин должен также назначаться всем женщинам с резус (D) отрицательной принадлежностью крови во время беременности, если имеется повышенная опасность фетоматеринской трансфузии.

Рутинное использование анти-D иммуноглобулина для всех резус-отрицательных женщин на 28-й или 34-й неделе беременности тоже представляется весьма полезным, однако экономическая стоимость такой программы очень высока и в некоторых странах может оказаться невыполнимой.

Ситуации, при которых встречается резус-иммунизация, становятся довольно редкими, а лечение этого состояния представляет собой достаточно надежный комплекс, оправдывающий специализацию терапии таких пациенток. Надо надеяться, что это будет способствовать необходимой оценке методов диагностики и лечения, ни один из которых не являлся до сих пор объектом контролируемых клинических исследований.

У большинства людей (примерно 85%) в крови есть особый антиген, прикрепленный к эритроцитам, его называют резус-фактор (Rh). Конфликт резусов возникает во время роста плода в том случае, если у матери Rh отрицательный, значит антигена этого нет. В случае попадания красных кровяных телец с антигеном из организма плода в организм женщины ее иммунная система начинает продуцировать антитела против этого антигена, а поскольку он прикреплен к эритроцитам, то они при этом погибают.

По этой причине в организме плода происходит ряд патологических изменений, наступает гипоксия (кислородное голодание), а органы, отвечающие за переработку мертвых эритроцитов, не могут справляться с этой функцией в должном объеме. Со временем кроветворные органы, несмотря на значительные увеличения в их размере, уже не могут воспроизводить эритроциты в нужном объеме, из-за чего нехватка кислорода усиливается. Резус-конфликт опасен тем, что часто является причиной очень серьезных нарушений в формировании плода и даже его смерти.

Конфликт резус-фактора при беременности может проявиться далеко не сразу. Во-первых, Rh может быть унаследован как от отца, так и от матери, поэтому есть некоторый шанс, что ребенок будет также Rh-отрицательным (вероятность этого 1 к 4, так как наличие антигена - доминантный признак).

Во-вторых, даже если Rh ребенка будет положительным, а у женщины отрицательным, Rh сенсибилизация (это продуцирование антител материнским организмом) наступает далеко не сразу. При вынашивании без осложнений кровь плода не смешивается с кровью женщины, а даже при смешении для выработки антител нужен запуск определенных иммунных процессов, что происходит довольно долго, а может и вовсе не произойти.

В-третьих, если кровяные тельца ребенка проникли в женский организм в небольшом количестве, то формирование «клеток памяти», которые способствуют ускоренной выработке антител, не происходит, и даже при вынашивании в дальнейшем сенсибилизация может не возникнуть.

Резус-конфликт по группам крови никак не разделяется, так как Rh с группой крови не связан и не находится в зависимости от ее вида.

Какие симптомы резус-конфликта существуют

Ярко выраженной клинической картины резус-конфликт у беременных не вызывает, определить его можно только при помощи специального анализа на присутствие антител в крови отрицательной матери к антигену ребенка. Внешних проявлений он не имеет, но может проявляться у плода с характерными симптомами нехватки эритроцитов и кислородным голоданием.

На раннем сроке может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды, рождение мертвого ребенка;
Если ребенок доношенный, у него могут быть все признаки поражения печени и селезенки: отеки, желтоватый цвет кожи, патологические изменения органов, печень и селезенка значительно увеличены в размерах;
Иногда развиваются отеки по всему телу плода со значительным скоплением жидкости во всех полостях его организма, это часто является причиной гибели ребенка или невозвратных поражений его внутренних органов;
Может развиваться отслоение или значительное увеличение плаценты и количества вод;
В организме ребенка вырабатывается в большом количестве билирубин как следствие гибели и расщепления большого количества эритроцитов. Высокий процент содержания билирубина в крови может привести к гепатиту и серьезным повреждениям нервной системы. Из-за этого ребенок вялый, рефлексы понижены, что в свою очередь может быть причиной задержки развития или последующей потери слуха.

Как диагностируют резус-конфликт

Во время вынашивания женщина часто сдает кровь и должна проходить множество анализов и исследований. Если ее Rh отрицательный - первым делом определяют Rh отца ребенка, так как при двух отрицательных резусах Rh ребенка тоже будет отрицательным и конфликт не возникнет.

Если Rh у отца положительный, врач проводит тщательный сбор анамнеза, при этом учитываются такие факторы, как наличие в прошлом у женщины выкидышей, абортов, родов, особенностей рождения ее детей. Все эти факторы указывают на степень риска возникновения конфликта и имеют значение для последующего обследования.

Каждые два месяца (если сенсибилизации не было) проводят анализ, чтобы определить титр антител в крови, иными словами — их количество, но даже это не дает абсолютно точной информации о поражении плода при конфликте. Для того чтобы оценить состояние ребенка, делают:

УЗИ, чтобы оценить развитие плода, рост плаценты, величину внутренних органов ребенка, выявить чрезмерную отечность.
Кардиограмму, которая позволяет оценить степень нехватки кислорода в организме ребенка.
Исследование вод, что позволяет получить максимально точные данные о Rh плода, развитии его легких, количестве билирубина.

Способы лечения

Если после сдачи анализов обнаруживают Rh антитела при беременности, особенно в значительном титре, значит, у матери и ребенка возникает несовместимость Rh. В таком случае проводят госпитализацию и в дальнейшем за здоровьем матери и ребенка следят в условиях стационара.

Терапевтические меры направленны на уменьшение резус-конфликта, это:

Прием витаминов, препаратов, ускоряющих обмен веществ;
Препараты с высоким содержанием железа, чтобы компенсировать нехватку эритроцитов у плода и ускорить их выработку;
Противоаллергические средства, чтобы «успокоить» иммунную систему матери, снизить выработку антител и ослабить конфликт.

Если состояние плода признано нормальным и не вызывает опасений, то на сроке больше тридцати шести недель разрешают провести самостоятельные роды.

Если состояние ребенка оценивают как средней степени тяжести и выше - на сроке тридцать семь-тридцать восемь недель назначают кесарево, если же срок еще недостаточный, а состояние ребенка очень тяжелое - могут провести специфическую операцию по внутриутробному переливанию крови. Выполняется оно по пуповинной вене.

Матери могут проводить серию процедур по забору крови с последующей ее очисткой и переливанием, такие процедуры также помогают снизить количество антител и ослабить конфликт Rh.

После родов, если у ребенка есть признаки ГБН (понятие, а точнее аббревиатура, которой обозначают гемолитическую болезнь новорожденных) в тяжелой форме - могут рекомендовать переливание, при нетяжелой форме болезни просто проводят ее симптоматическое лечение.

В случае обнаружения любых симптомов ГБН первые две недели врачи запрещают кормление грудью, иначе можно усугубить конфликт.

Если же признаков этой болезни у ребенка нет, можно кормить грудью сразу после введения матери специального препарата, который ускорит разрушение оставшихся в ее организме эритроцитов малыша и снизит таким образом продуцирование антител.

Профилактика

Учитывая то, что резус-конфликт возникает в случае, когда эритроциты плода проникают в организм с положительным Rh резус-отрицательной матери, первым этапом будет определение резус-фактора родителей. Если у беременной Rh отрицательный, а у отца положительный, то в течение всей беременности с периодичностью до 1-2 раз в месяц берут кровь у женщины для выявления в ней антител (не стоит опасаться этой процедуры, она безболезненная, обычный укол).

После родов определяют Rh младенца, если он положительный, матери вводят специальную сыворотку, чтобы максимально снизить риск возникновения конфликта резусов во время следующего вынашивания.

Эту же процедуру выполняют у представительниц прекрасного пола с отрицательным резусом, каждый раз в случае:

аборта.
выкидыша или подозрения на выкидыш.
устранения внематочной или замершей беременности.
переливания с положительным или неопределенным Rh.
травм и патологий при вынашивании.

Современная медицина позволяет снизить риск патологий плода при конфликте к минимуму, но для этого надо проводить своевременные диагностические исследования и тщательно выполнять все рекомендации и предписания врачей.