Как правильно кормить недоношенных детей. Что можно есть при кормлении недоношенного ребенка
Для расчета необходимого количества еды для питания недоношенного ребенка в первые дни жизни используют метод подсчета калорий. Суть его состоит в подсчете необходимой младенцу энергии на каждый день, в зависимости от его веса при рождении и возраста (в днях). Эту энергию малыш может получать из специализированных смесей и грудного молока.
Благодаря этой таблице можно понять, сколько килокалорий должен съедать новорожденный недоношенный ребенок за один прием:
Вот сколько съедает недоношенный ребенок на первом месяце жизни.
СПРАВКА! Грудное молоко и молочная смесь имеют калорийность, примерно равную 70 ккал/100 мл.
Калорийность рациона на втором месяце жизни ребенка зависит от его веса при рождении:
Когда младенец наберет вес до 3000 г, его начинают переводить со специализированного питания для недоношенных детей на обычные смеси и/или грудное молоко. Первый прикорм для недоношенных детей вводится в возрасте 2-3 месяца . В качестве первого прикорма обычно используют овощные и фруктовые соки, начиная с нескольких мл в день до необходимого количества, которое рассчитывается по формуле «10*месяц жизни».
Например:
- 3-месячному ребенку можно давать максимум 6 чайных ложек сока в день (30 мл). Через 3 недели после введения в рацион соков, можно добавлять в питание ребенка фруктовые пюре. Начинать следует с половины чайной ложки и постепенно доводить до объемов сока.
- С 4 месяцев недоношенным детям дают кашу, сваренную на воде с небольшим количеством грудного молока. Сначала каши (гречневую, рисовую) варят очень жидкими, постепенно делая их более густыми.
- С 5-месячного возраста для профилактики анемии можно вводить в рацион мясное пюре (не более 10 г и не чаще 3 раз в неделю).
- После 7-месячного возраста малыша нужно ежедневно кормить мясным пюре, количество которого постепенно доводят до 50 г в день к 12 месяцам.
- С 8 месяцев в рацион недоношенных детей вводят хлеб, мясной бульон (до 4 ст. ложки в день), овощной суп.
- С возраста 8-9 месяцев ребенок готов усваивать коровье молоко и кефир.
Примерный график питания по месяцам недоношенного ребенка, родившегося с весом около 2000 г:
| Возраст ребенка | 1 месяц | 2 месяц | 3-4 месяца | 5-6 месяцев | 7-8 месяцев | 9-12 месяцев |
| Кормления | Часы кормления | |||||
| 1 | 6-00 | 6-00 | 6-00 | 6-00 | 6-00 | 6-00 |
| 2 | 9-00 | 9-00 | 9-30 | 10-00 | 10-00 | 10-00 |
| 3 | 12-00 | 12-00 | 13-00 | 14-00 | 14-00 | 14-00 |
| 4 | 15-00 | 15-00 | 16-30 | 18-00 | 18-00 | 18-00 |
| 5 | 18-00 | 18-00 | 20-00 | 23-00 | 22-30 | 22-00 |
| 6 | 21-00 | 21-00 | 23-30 | |||
| 7 | 00-00 | 00-00 | ||||
| 8 | 03-00 | |||||
Техники
Грудное вскармливание
Материнское молоко – лучшее, что может получить в качестве питания недоношенный ребенок.
Оно идеально сбалансированно по белкам, жирам и углеводам, нутриенты из молока отлично усваиваются. При грудном вскармливании недоношенный ребенок получает мощную защиту от вирусов, бактерий и аллергенов, что особенно важно для его неокрепшего организма.
Специализированные смеси
Новорожденного вскармливают специализированными смесями, в которых белок содержится в количествах до 2,5 г/кг веса младенца в 100 мл смеси. Кроме повышенного содержания белка, специальные смеси для недоношенных характеризуются удвоенным содержанием микроэлементов и минеральных веществ, в их состав входят все необходимые аминокислоты.
Искусственное вскармливание ребенка продолжают вплоть до достижения ребенком веса в 3000-3500 г, отмена его производится постепенно.
ВАЖНО! Рацион недоношенного ребенка не может быт основан на коровьем молоке – в первые месяцы жизни присутствие этого продукта в питании противопоказано врачами.
Через зонд
Младенца кормят через зонд, если у него не сформировался сосательный и/или глотательные рефлекс, он слаб и очень мало весит. Самый распространенный метод зондового питания – кормление порционно через шприц. Сегодня в свободной продаже есть специальные пустышки с отверстиями для зонда, что значительно упрощает задачу.
Как лучше всего кормить?
Питание недоношенным новорожденным подбирается индивидуально. Способ вскармливания зависит от:
- особенностей обмена веществ малыша;
- его веса;
- состояния пищеварительной системы.
У некоторых женщин, которые родили преждевременно, отсутствует молоко, что тоже накладывает свой отпечаток на режим вскармливания.
Следует придерживаться такого алгоритма при кормлении недоношенного ребенка:
- Если ребенок родился с массой от 2000 г и более, он находится в удовлетворительном состоянии, у него проявился сосательный рефлекс – такого малыша можно с осторожностью допустить к кормлению грудным молоком под наблюдением лечащего врача.
Врачи рекомендуют кормить материнским молоком как из бутылочки, так и путем прикладывания малыша к груди. Недоношенный ребенок не может все время сосать грудь – это слишком трудоемкий процесс. Сначала новорожденного кормят из бутылочки, потом прикладывают к груди. Если делать наоборот, ребёнок слишком устанет и не сможет сосать из бутылочки.
Когда малыш окрепнет, его следует кормить сначала грудью, потом из бутылочки, постепенно уменьшая частоту и продолжительность кормления из бутылочки, ребенка переводит на постоянное сосание груди.
- Если у мамы нет или недостаточно молока, ребенок не в состоянии переваривать грудное молоко, новорожденный весит не менее 1800 г – в таких случаях детей кормят специализированной смесью из бутылочки.
- Если вес младенца составляет не более 1500 г, врачи назначают питание через зонд. Таким образом также кормят новорожденных с массой до 2000 г, которые не смогли самостоятельно сосать из бутылочки.
Проблемы и их решение
Количество принимаемой пищи
Чем меньше пищи вмещает желудок новорожденного, тем чаще его нужно кормить. Изначальное количество пищи, необходимой новорожденному на одно кормление высчитывается индивидуально из параметров количества дней жизни ребенка и его веса.
В таблице приведена примерная динамика увеличения количества пищи, необходимой на одно кормление, с учетом изменения веса ребенка.
Как научить младенца есть из бутылочки?
После питания через зонд не все дети способны сразу научиться сосать из бутылочки. Как научить ребенка есть из бутылочки? Для развития сосательного рефлекса врачи рекомендуют использовать специализированные пустышки.
Пустышки для недоношенных детей имеют специальную ортопедическую конструкцию, которая помогают пробудить сосательный рефлекс и выработать правильную технику сосания и дыхания во время еды.
Что делать, если ребенок срыгивает?
Частое срыгивание у недоношенных детей – нормальное явление , которое постепенно сходит на нет по мере роста и развития организма.
Но очень часто причиной постоянных срыгиваний могут стать:
- неправильное кормление или перекорм;
- заглатывание воздуха в процессе кормления;
- газообразование;
- тугое пеленание;
- резкие перемены положения тела ребенка сразу после кормления.
Если ребенок срыгивает после еды не из-за перечисленных патологий, исключение вышеперечисленных провоцирующих факторов поможет улучшить ситуацию.
Советы:
- Старайтесь делать так, чтобы соска, из которой ест ребенок, была наполнена только смесью, без воздуха.
- Если вы кормите грудью – следите, чтобы ребенок захватывал сосок и ареолу, в таком случае воздух не попадет в желудок младенца.
- Кормите ребенка в полувертикальном положении, делайте это чаще, меньшими порциями.
- После кормления обязательно подержите малыша вертикально, чтобы вышел воздух из желудка, ни в коем случае не переодевайте и не тормошите ребенка сразу после еды.
- Проследите за тем, чтобы во время еды малыш мог полноценно дышать через нос.
Причины плохого аппетита
Недоношенные новорожденные – очень слабые дети. Они много и крепко спят, редко просыпаются от голода, поэтому могут очень мало кушать. Некоторые педиатры считают, что маловесного ребенка не стоит специально будить для кормления
. Лучшим вариантом для такого ребёнка станет кормление по требованию, когда новорожденный окрепнет, он сам станет кушать больше.
Если отсутствуют какие-либо патологии, причиной плохого аппетита ребенка может стать:
- Сильная струя молока из соска или бутылочки – ребенок захлебывается и не может глотать.
- Непривычные и экзотические блюда в рационе питания кормящей мамы, из-за которых молоко может изменить запах и вкус.
- Неспокойное состояние новорождённого, плачь.
Недоношенность всегда сопровождается множеством проблем для маленького крохи. Чтобы малыш смог догнать своих сверстников в развитии, необходимо правильно реабилитировать малыша, немалую роль в этом играет его питание. Но что делать, если мама на фоне стресса, переживаний либо по другим причинам не может кормить грудным молоком? Поговорим обо всех нюансах искусственного питания у недоношенных малышей.
Показания к искусственному вскармливанию у недоношенных детей
Искусственное вскармливание недоношенного младенца показано:
- при заболеваниях со стороны матери (ВИЧ, гепатит, онкологические заболевания, критические состояния и т.д.);
- при тотальном отсутствии грудного молока;
- при непереносимости ребенком грудного молока.
Смеси для недоношенных и маловесных детей: как выбрать правильно
Сегодня индустрией по детскому питанию разработаны специальные смеси для недоношенных детей, где подобраны и сбалансированы все питательные вещества, и минералы. В этом разнообразии легко можно запутаться. Подбор необходимой смеси проводится согласно:
- степени недоношенности;
- массе тела при рождении;
- общему состоянию новорожденного.
Состав материнского молока женщин, родивших в срок и преждевременно, а также состав адаптированных смесей для доношенных и недоношенных младенцев наглядно представлен в следующей таблице:
| Состав | Грудное молоко | Смесь для доношенных детей | Смесь специализированная для недоношенных детей | ||
| доношенных | недоношенных | Адаптированные смеси для младенцев, родившихся в срок | Претутели | Препилти | |
| калории | 67 | 73 | 67 | 75 | 81 |
| кальций | 41 | 40 | 62-75 | 60 | 90 |
| фосфор | 21 | 18 | 40-58 | 35 | 50 |
| белки | 1,5 | 2,3 | 2.2 | 2,0 | 2,4 |
| соотношение белок:казеин | 60:40 | 60:40 | 18:82 | 50:50 | 60:40 |
| натрий | 0,8 | 1,5 | 1,0 | 1,5 | 1,7 |
| Вит Д | 4 | 4 | 72 | 70 | 72 |
| Фолиевая кислота | 7,0 | 5,0 | 6-15 | 20 | 15 |
Выбор адаптированной смеси для младенца, который родился раньше срока, принадлежит только квалифицированному специалисту. Только врач сможет подобрать правильную смесь малышу согласно всем его потребностям и отклонениям.
Выбор или замена смеси без согласования с врачом запрещены, так как это может привести к развитию тяжелых осложнений у недоношенного ребенка.
При отклонениях в общем состоянии малыша, связанных с употреблением той или иной смеси, в том числе, если ребенок обратитесь к врачу для выявления причины и замены смеси.
Переход от специализированных смесей для недоношенных детей к обычному адаптированному питанию производится под наблюдением врача исходя из общего состояния малыша.
Сколько смеси должен съедать недоношенный ребенок в сутки и за одно кормление?
Когда малыш находится на искусственном вскармливании, объем необходимо точно высчитывать во избежание развития осложнений со стороны общего состояния ребенка, таких как срыгивание, вздутие живота и т.д.
Объем высчитывается по следующей формуле:
V = k + 10, где
V - необходимое количество молока в мл. на каждые 100 грамм массы тела ребенка;
k - число дней жизни малыша.
Таким образом, на 100 грамм массы тела новорожденного приходится 10 мл. смеси + количество дней жизни ребенка.
Например, если ребенок родился с весом 1500 грамм и ему 10 дней, то согласно формуле на 100 грамм веса ему необходим объем питания:
10 дней +10 мл.=20 мл. на 100 грамм веса;
20 мл.*15 (1500 гр. : 100) =300 мл. (общий объем питания).
Нужно ли допаивать недоношенного ребенка на искусственном вскармливании? В случае естественного вскармливания дополнительно употребление жидкости не рекомендовано, так как материнское молоко восполняет все потребности. Но как быть в случае специализированной смеси? Допаивание недоношенных деток проводят на 3-4 дне жизни в роддоме 5% глюкозой и раствором Рингера в равных частях, затем малыша рекомендовано поить кипяченой водичкой.
Режим питания недоношенного ребенка на искусственном вскармливании
При кормлении недоношенного ребенка смесью следует соблюдать три основных правила:
- тщательная обработка посуды для кормления. Подробнее о ;
- интервал между кормлениями не должен превышать более 2,5 часов;
- в среднем кормление производится не менее 8 раз в сутки, однако если малыш требует дополнительного приема пищи, не нужно ему отказывать.
Кормление недоношенного «по требованию»: польза или вред?
На сегодняшний день вопрос относительно пользы кормления новорожденного "по требованию" решается неоднозначно, врачи разделились на два лагеря: противники режима питания и противники питания по требованию. На практике я редко вижу мам, которым удалось приучить своего малыша к четкому режиму дня. Не думаю, что голодный плач младенца, тем более недоношенного, пойдет ему на пользу.
Витамины для недоношенных детей на искусственном вскармливании
Многие мамы на различных форумах задают один и тот же вопрос: нужны ли витамины при искусственном вскармливании недоношенного младенца. Расчет дефицита витаминов и минеральных веществ производится исходя из:
- состава получаемой смеси;
- степени незрелости при рождении;
- массы тела младенца; сезонности (касается витамина Д3);
- получения прикорма;
- общего состояния малыша.
Современной фармацией разработаны витаминные комплексы для младенцев, в составе которых учтены все потребности в витаминах и минералах согласно возрасту. Назначение витаминных комплексов должно выполняться только врачом-педиатром, который учтет все нюансы показаний к применению. Бесконтрольный прием может нанести урон здоровью недоношенного малыша.
Алла Пасенко, педиатр-неонатолог, специально для сайт
Полезное видео о том, как правильно кормить недоношенного ребенка
Режим и диета кормящей матери.
Вскармливание недоношенных детей.
Минск 1997
Режим и диета кормящей матери
Для достаточно полноценной лактации важно правильное питание уже в период беременности, что позволяет обеспечить наиболее оптимальный процесс формирования и роста плода, а также подготовить организм женщины к будущей лактации.
Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, около 100 г жира, 400-500 г углеводов,необходимое количество минеральных солей, особенно кальция,фосфора,а также витаминов.Потребление жидкости кормящей женщиной составит до 2 л в сутки, достаточный диурез свидетельствуют об адекватном содержании жидкости в диете.
Неверным является мнение о лактогенном действии таких продуктов, как молоко, пиво, овсяная каша и чай.
Полноценное питание кормящей матери может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180-200 г мяса,50 г масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня.
Избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока!
Рациональное полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом, что во многом предупреждает гипогалактию. Кормящая мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать, выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не менее 8-9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных напитков. Некоторые препараты, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, медь, ртуть, салицилаты, опиум, атропин, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол), антитиреоидные препараты, противоопухолевые средства, гидразиды изоникотиновой кислоты, могут передаваться с молоком и воздействовать на организм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности не должна принимать лекарств.
Однако гипогалактия нередко развивается у женщин,находящихся в нормальных условиях жизни.Различают гипогалактию первичную и вторичную. Первичная гипогалактия обычно возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению.В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм.
Женщины, особенно первородящие, нередко расстраиваются от предположения, что у них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или ощущения переполненности грудных желез на 4-5-й день после родов.
Чувствительность сосков является одной из проблем в первый период кормления грудью. Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное сосание, обусловленное неправильным положением ребенка у груди. При кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска.
Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок сосет более рьяно и, возможно, неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди.
Чтобы избежать появление трещин и болезненности сосков, кормящая мать должна правильно ухаживать за молочной железой:
1. избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сосков.
2. Не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной кислоты, так как они могут вызвать развитие аллергического дерматита.
3. после кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе.
4. держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней мере ночью.
5. соски всегда должны быть сухими.
Если ребенок сосет правильно и в правильном положении, а соски остаются чувствительными, следует искать другие объяснения.
Возможно, что у ребенка молочница, тогда у матери могут инфицироваться соски, появится их болезненность. В этом случае необходимо лечить мать и ребенка. Может иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью.
Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее отсутствии дома, о том, что произойдет, когда она вернется домой. Внимательный врач должен своевременно выявлять эти переживания (особенно если это первородящая женщина) и тактичными объяснениями помочь избежать их или свести к минимуму.
Для борьбы со вторичной гипогалактией кроме нормализации режима и питания применяются облучение молочных желез ртутно кварцевой лампой, УВЧ, стимуляция ультразвуком, необходимы витамины А,Е, никотиновая и глутаминовая кислота, апилак, гидролизат сухих пивных дрожжей.
Противопоказаниями для кормления ребенка материнским молоком могут быть причины, связанные со здоровьем детей и матерей.
Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются:
Септические состояния
Активная форма туберкулеза
Тиф и малярия
Злокачественные новообразования, лейкемия
Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией
Врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь "кленового сиропа")
Послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов
Прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих токсическим воздействием на новорожденного.
Относительными противопоказаниями к грудному вскармливанию являются:
Заболевания сердца с недостаточностью кровообращения
Выраженные формы гипертиреоза
Хроническая недостаточность питания
Гнойный мастит.
Вскармливание недоношенных детей
Организация питания недоношенных детей - сложная и ответственная задача, многие вопросы которой остаются спорными и до конца нерешенными. Недоношенные дети очень чувствительны к недостатку питания, что обусловлено крайне ограниченными запасами белка, жира и энергии. Соотношение поверхности и массы тела у недоношенного ребенка очень высокое, это также определяет более высокую потребность в пищевых веществах и энергии, хотя способность к перевариванию, всасыванию и обмену пищевых веществ ограничена.
Необходимо учитывать, что даже при одинаковой массе тела и степени физиологической незрелости недоношенные дети могут значительно отличаться по своему состоянию, адаптационным возможностям и способности усваивать пищевые вещества. В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка, внешних температурных условий потребность в энергии составляет от 110 до 150 ккал/кг(несколько меньше в 1-ю неделю жизни - 50-100 ккал/кг).
Потребность в белке у недоношенных детей относительно высока. Однако при повышенном введении его с пищей может развиться токсический эффект, что обусловлено незрелостью метаболических процессов. Поэтому количество белка в 1-й месяц, по мнению большинства авторов, должно составлять 2,5-3 г/кг массы тела, для детей старше 1 месяца - 3-3,5 г/кг. Потребность в жирах у недоношенных почти такая же, как и у доношенных: в первом полугодии - 6,5-7 г/кг и 6,5-5,5 г/кг - во втором полугодии, хотя утилизация их, в частности насыщенных жиров, ограничена. За счет смеси растительных и животных жиров должно быть обеспечено 40 - 50% калорийной потребности организма. Количество углеводов, необходимое недоношенному,- 12-14 г/кг массы тела, то есть примерно такое же, как и доношенных. У недоношенных детей высока потребность в кальции, фосфоре вследствие активной минерализации скелета, у них рано (уже со 2-го месяца жизни) развивается недостаток железа. В связи с большой напряженностью обмена веществ таким детям требуется повышенное количество витаминов. В рекомендациях Американской педиатрической ассоциации (1985) величина потребности недоношенного ребенка (при массе тела 800-1200г.) в энергии составляет 130 ккал/кг массы в сутки, в белках - 4 г/кг массы и в минеральных веществах соответственно: натрия - 80 мг/кг, калия -97 мг/кг, фосфора - 140 мг/кг, кальция - 280мг/кг, магния - 10мг/кг массы тела.
У глубоконедоношенных детей (1500г и менее) может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. В таких случаях ребенка в первые 1-2 недели кормят через зонд, используя соответствующий зонд, соединенный с 10- или 20-граммовым шприцем. При этом зонд вводят через нос на глубину 10-13 см. При появлении сосательного рефлекса ребенка прикладывают к груди, а при активном сосании - кормят ребенка только грудью. Так как сосание груди требует от недоношенного ребенка больших энергетических затрат, некоторые авторы рекомендуют до и после кормления делать ребенку 3-5 минут ингаляцию увлажненного кислорода.
Обычно недоношенных детей кормят 7-8, а глубоконедоношенных до 10 раз в сутки. По мере нарастания массы тела число кормлений сокращают до 6. Калорийность пищи должна составлять в первые 3 дня 40-60 ккал, к 7-8-му дню - 70-80 ккал, 10-14-му - 100-120 ккал, а в месячном возрасте - 135-140 ккал/кг массы тела. С 2-месячного возраста расчет калорийности проводится с учетом массы тела при рождении. Так, детям, родившимся с массой более 1500 г, калорийность снижается до 130-135 ккал/кг массы тела. У детей, родившихся с массой 1000-1300г, до 3-месячного возраста калорийность пищи должна составлять 140ккал/кг массы тела, а в 4-5 месяцев - 130 ккал/кг.
Суточное количество пищи для недоношенного ребенка в первые 10 дней может быть рассчитано по формуле Роммеля, по которой на каждые 100 г массы тела назначается столько молока, сколько ребенку дней, плюс 10. Например, на 3-и сутки ребенку с массой 1500г суточное количество молока = (3 + 10) х 15 = 195 мл.
В последнее время большое внимание уделяется вопросам вскармливания глубоконедоношенных (маловесных - около 1000г) детей, у которых потребность в пищевых веществах несколько отличается. Так, потребность в энергии составляет 140 ккал/кг в сутки за счет высокоутилизируемых источников, белка 2,5 - 4г/кг в сутки при соотношении сывороточных белков к казеину, близком к таковому в женском молоке, воды - 150 - 200 мл/кг в сутки. Жиры должны обеспечить 40% суточной энергетической ценности рациона, углеводы - до 55%.
При искусственном вскармливании количество белка для недоношенного составляет 3,5 - 4 г/кг массы тела.
Белки в рационе недоношенных детей обычно рассчитывают на должную массу тела.
Из адаптированных смесей для вскармливания недоношенных детей используют смеси "Малютка", "Алеся-1" (Беларусь), "Новолак-ММ (Россия), "Препилтти"(Финляндия), "Ненатал"(Голландия), "СМА Преми"(США), "Прематалк"(Англия), "Виталакт" и "Ладушка" (Украина) и др. Хорошо использовать для кормления недоношенных детей ацидофильные варианты этих смесей, смеси и молоко, обогащенное специальными биологическими активными добавками:
1. БАД-1 - с добавлением бифидумбактерина
2. БАД-1-л - с добавлением лизоцима
3. БАД-2 - с лизоцимом и бифидумбактерином
4. БАД-ИГ - со специфическим противостафилококковым иммуноглобулином.
Между кормлениями и во время ночного перерыва недоношенному ребенку небольшими порциями дается жидкость. Потребность в ней составляет 200 - 250 мл/кг массы тела (более 80% за счет молока или смеси). Обычно дополнительно к молоку дают смесь физиологического раствора и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1.
С месячного возраста рекомендуется овощной отвар. В питании недоношенных детей важно предусмотреть раннее введение соков и прикорма для удовлетворения их повышенной потребности в витаминах и минеральных солях. Соки начинают давать детям с 3-4 -й недели жизни в постепенно возрастающей дозировке, как и доношенным детям, после еды. Набор соков может быть таким же, как и у доношенных детей. С 2-месячного возраста недоношенный ребенок должен получать фруктовое пюре начиная с 1/2 чайной ложки до 50г - в первом полугодии и до 100г - к концу года. Яичный желток, как и доношенным детям, дают с 3 - месячного возраста. Первый прикорм в виде овощного пюре начинают давать с 4 месяцев.
С целью профилактики анемий ряд авторов с 4-5-месячного возраста рекомендует недоношенным детям пюре из мяса и печени. В 5 месяцев начинают давать второй прикорм в виде молочной каши, с 7-8 месяцев вводится третий прикорм - кисломолочные продукты (биолакт, кефир, ацидофильное молоко и др.).
Чтобы добиться правильного развития недоношенного ребенка, нужно регулярно контролировать нарастание массы тела и своевременно осуществлять коррекцию питания. Расчет питания следует проводить не реже одного раза в месяц, а при плохой прибавке в массе - еженедельно.
мать - плод. Микрофоллин назначают до 10 нед беременности, тури-
нал - до 16 нед больным с миомой матки применение микрофоллина эстро-
генов) противопоказано.
тым ножным концом кровати, седативные препараты (триоксазин по 0.3 г
2-3 раза в день, тазепам по 0,01 г 2 раза в день, седуксен по 0,005 г
1-2 раза в день) ; спазмолитические средства, токолитическая терапия с
22-24 нед (партусистен или бриканил по 0,5 мг, или ритодрин по 1 мг
в/в капель но в 400-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в
сочетании с приемом внутрь таблетированных форм этих препаратов соот-
ветственно в дозе 5 и 10 мг 4-5 раз в сутки) ; немедикаментозные и фи-
зиотерапевтические методы. С 24-26 нед для уменьшения давления предле-
жащей части плода на истмическую часть матки во влагалище вводят
кольцо Гольджи на срок до 35 нед (стерилизацию и смену кольца произво-
дят каждые 7-10 дней) , Осуществляют профилактику плацентарнной недос-
таточности.
При гиперандрогении надпочечникового генеза, помимо традиционной
терапии, проводят лечение глюкокортикоидными гормонами (дексаметазон,
преднизолон) , Обычно больные получают эти препараты до беременности.
Дозу гормона подбирают индивидуально в зависимости от экскреции 17-КС.
Исходная доза дексаметазона в
зависимости от уровня 17-КС
Исходный уровень ИсходНая доза
17-КС, мг/сут дексаметазона. мг
До 15 0,125 1/4 таблетки)
15-20 0,25 (1/2 таблетки)
20-25 0,375 3/4 таблетки)
Свыше 25 0,5 (1 таблетка)
В случае повышенной экскреции 17-КС при проведении двух и более
анализов даже при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности
Целесообразно назначать дексаметазон по 0,5- 0,375 мг 3/4 таблетки,
с постепенным снижением дозы до 0,125 мг достижения адекватной гормо-
нальной коррекции гиперандрогении во время беременности является со-
держание 17,КС, не превышающее в 1 триместре 10 мг/сут, во 11 -12
мг/сут, в 111_ 13,5 мг/сут, что соответствует показателям 17,КС при
физиологически протекающей беременности.
В ранние сроки беременности по показаниям возможна сочетанная гор-
монотерапия: дексаметазон (преднизолон) . микрофоллин и прогестерон
(туринал) . Однако эстрогенные препараты необходимо применять не-
большими дозами у женщин с выраженной гипофункцией яичников. Ограниче-
ние применения препаратов прогестеронового типа обусловлено наличием у
ряда больных с данной патологией гиперпрогестеронемии.
Во 11 триместре беременности у каждой третьей женщины с надпочеч-
никовой гиперандрогенией развивается истмико-цервикальиая недостаточ-
ность (ИЦН) , обусловленная недоразвитием внутренних половых органов в
результате предшествующей гиперандрогении. Данное обстоятельство дик-
тует необходимость динамического контроля за состоянием шейки матки в
этот период беременности. При выявлении НЦН показана ее хирургическая
коррекция осле предварительного бактериологического исследования или
коррекция при помощи кольца Гольджи.
В 16, 20 и 28 нед беременности необходим тщательный контроль за
экскрецией кетостероидов (в связи с началом продукции этих гормонов
надпочечниками и гипофизом плода) . В эти сроку беременности может
возникнуть необходимость в увеличении дозы глюкокортикоидов.
У женщин с установленным до беременности адреногенитальным синдро-
мом лечение про водят до родов. При стертых формах синдрома выявленно-
го во время беременности, лечение гормоном прекращают в срок беремен-
ности 32 33 нед во избежание угнетения функции надпочечников плода.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в операт-
нвном сужении шеечного канала (наложение кругового шва на шейку матки
по методу Любимовой) или зашивании наружного зева (метод Сценди П-об-
разные лавсановые швы и др.) .
Лечение приаборте в ходу, неполном и полном аборте состоит в уда-
лении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.
Профилактика невынашивания беременности включает систему мероп-
риятий, проводимых врачом женской консультации, акушерского и гинеко-
логического стационара. Профилактические мероприятия проводят вне и во
время беременности. Всех женщин после самопроизвольного аборта и преж-
девременных родов берут на диспансерное наблюдение, включающее спе-
циальное обследование (целенаправленный сбор анамнеза, выяснение осо-
бенностей менструальной функции по тестам функциональной диагностики,
гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, по показаниям
бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое
исследование) и лечение выявленных отклонений.
Вовремя беременности выделяют группу риска по невынашиванию, наме-
чают сроки и способы лечебно-профилактических мероприятий санация оча-
гов инфекции, трудоустройство, создание оптимальных условий для разви-
тия беременности) . Всех беременных с самопроизвольными выкидышами в
анамнезе госпитализируют для обследования и лечения до проявления кли-
нических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков предшествую-
щих выкидышей) ; лечение предусматривает постельный режим, прием спаз-
молитических препаратов, немедикаментозные методы лечения (физио-,
психо-, рефлексотерапия) . Гормональные препараты с профилактической
целью назначать не следует. Проводят мероприятия по профилактике фе-
топлацентарной недостаточности.
Переношенная беременность
Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и
мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность, Истинно
переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидае-
мого срока родов (290-294 дня) . Ребенок рождается с признаками перез-
релости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях
имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерожде-
ние и др.) .
Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и закан-
чивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без
признаков перезрелости и опасности для его жизни. Частота перенашива-
ния составляет 1,4-14%, в среднем 8% .
Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое)
возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются
нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению чис-
ла оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повы-
шению перинатальной смертности.
При пролонгированной беременности более правильно роды называть
своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами пе-
резрелым плодом.
Этиология и патогенез. Переношенную беременность правильнее рас-
сматривать как патологическое явление, обусловленное определенными
причинами, зависящими от состояния организма как матери, так и плода.
Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться
перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паро-
тит, краснуха и др.) , играющие значительную роль в формировании реп-
родуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.
Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные
аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. которые вызы-
вают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокрин-
ным нарушениям. Известную роль в перенашивании беременности играют эн-
докринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы,
токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно
пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих. Имеет
значение и наследственный фактор.
Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию
беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной
системе, вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадле-
жит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов. кортикостероидов, ок-
ситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, се-
ротонин, кинины, гистамин, простагландины) , ферментов, злектролитов и
витаминов. Определенное значение имеет также состояние плаценты и пло-
Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин
позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий. Плод перез-
ревает, его потребность в кислороде возрастает, снижается устойчи-
вость центральной нервной системы к кислородной недостаточности,
Одновременно происходят глубокие изменения в плаценте (дегенерация,
кальцификация, диссоциация ее созревания) .
При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода
повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плацен-
те изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кисло-
рода и других нужных веществ. Так создается замкнутый круг патологи-
ческих процессов, характерных для переношенной беременности.
Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко,
диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременнос-
ти более 41 нед часто наблюдается; отсутствие нарастания массы тела
беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности
живота на 5- 10 см, что обычно связано с уменьшением количества око-
лоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обус-
ловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеле-
ное окрашивание околоплодных вод, отсутствие болезненности при положе-
нии лежа на или при надавливании на матку (признак Дольфа) . более вы-
сокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или
ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие
нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты.
ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная
зрелость шейки матки; крупные размеры плода. увеличение плотности кос-
тей черепа, узость швов и родничков.
Течение родов при переношенной беременности характеризуется много-
численным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплод-
ных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией
плода и родовой травмой.
Как правило,внутриутробная гипоксия плода при перенашивании прояв-
ляется с началом родовой деятельности или после преждевременного изли-
тия околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного
кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в
плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников пло-
да, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов
вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения
способность головки к конфигурации, значительные размеры плода. час-
тые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или сти-
муляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства. во
время родов.
Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании
анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инстру-
ментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние бере-
менной, течение данной беременности (токсикозы) , установить срок
появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфанти-
лизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболева-
ния половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе_
Дополнительным методом исследования является амниоскопия. которую
проводят, начиная с 6-го дня после предполагаемого срока родов через
каждые 2 дня); она позволяет своевременно обнаружить типичные для пе-
ренашивания изменения: уменьшение количества околоплодных вод и зеле-
ное их окрашивание; небольшое количество или отсутствие хлопьев сыро-
видной смазки, при фоно- и злектрокардиографии плода выявляется моно-
тонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса, расщепле-
ние зубца R на верхушке. увеличение длительности комплекса PQ плода,
неравномерность амплитуды тонов на ФКГ, отсутствие или извращение
реакции сердечной деятельности плода на дыхательные пробы.
При ультразвуковом исследовании характерны уменьшение количества
околоплодных вод или маловодие, снижение толщины плаценты и 111 сте-
пень ее зрелости, патологическое изменение структуры плаценты в виде
кальниноза, более выраженные контуры костей головки плода.
Нарушения в системе плацента - плод находят свое выражение в из-
менении уровня эстрогенных гормонов и прогестерона в моче и крови бе-
ременной. Для определения функции плаценты и состояния плода при пере-
суточной моче беременных содержание эстриола несколько ниже, чем при
пролонгированной и доношенной беременности) .
О перенашивании беременности свидетельствуют результаты цитологи-
ческого исследования влагалищного мазка: в нем обнаруживают значи-
тельное количество как поверхностных, так и парабазальных клеток,
слизь, лейкоциты. При наличии эрозий, кольпитов диагностическая цен-
ность появления парабазальных клеток снижается.
Большое значение при перенашивании беременности имеет определе-
Биохимическое исследовании амниотической жидкости, полученной при по-
мощи амниоцентеза, также может дать ценные сведения о состоянии плода
(околоплодные воды зеленоватого или интенсивно зеленого цвета со зна-
чительным осадком при центрифугировании, с высокой оптической плотнос-
Обнаружение при иммунохимическом исследовании крови трофобласти-
ческого глобулина подтверждает плацентарную недостаточность при пере-
нашивании.
Окончательно диагноз истинного перенашивания ставят после родов
при осмотре ребенка н последа. Для детей характерны признаки перезре-
лости; они более крупные, кости черепа плотные, швы и роднички узкие,
количество сыровидной смазки резко уменьшено или она отсутствует, от-
мечаются дряблость, высыхание, мацерация и десквамация кожи_ измене-
ние ее цвета зеленый, желтый) , повышенная плотность хрящей ушных ра-
ковин и носа, более длинные ногти.
При обследовании плаценты обнаруживают петрификаты, жировые пере-
рождения, оболочки зеленого цвета, "тощую" пуповину, увеличение массы
С прикормом грудничков спешить не следует – мамино молочко абсолютно покрывает их потребность в питательных веществах до 6-7 месяцев. Еще позже прикармливают недоношенных детей, которые нуждаются в большем количестве витаминов и микроэлементов. При рождении они имеют вес до 2,5 кг, однако часто догоняют сверстников, находясь на грудном или смешанном вскармливании.
Недоношенные детки требуют более позднего ввода прикормаОсобенности пищеварительной системы рожденного раньше срока малыша
Набор веса недоношенным малышом не всегда идет быстро. Способность пищеварительной системы к освоению питательных веществ у таких детей ограничена, а сосательный и глотательный рефлексы слабо регулируются нсформировавшейся нервной системой.
У недоношенных детей отмечается пониженное слюноотделение и низкая секреция желудочного сока, малая активность кишечных ферментов. У них чаще возникает дисбактериоз, поскольку сопротивляемость воздействию патогенных микроорганизмов практически отсутствует. Мама может помочь крохе, наладив грудное вскармливание, ведь ее молоко помогает заселить желудочно-кишечный тракт полезными бактериями.
На частоту кормлений родившегося раньше срока младенца влияют его состояние, вес при рождении, степень зрелости органов и систем. Желательно, чтобы он получал мамино молозиво и молоко. Когда приложить к груди нет возможности, следует сцеживаться. До введения прикорма малютку рекомендуют кормить грудью или подбирают специальную смесь.
При необходимости недоношенному ребенку назначают специальную питательную смесь (рекомендуем прочитать: ) Когда предлагать прикорм недоношенному малышу?
Дорогой читатель!
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Наиболее ранний возраст для прикармливания недоношенных - 4 месяца, однако большинство специалистов рекомендуют не торопиться до 6 месяцев. Расчет готовности пищеварительной системы определяется временем рождения. Если ребенок появился на свет на месяц раньше, к стандартному времени первого прикармливания (6 месяцев) плюсуют еще один. Когда кроха родился семимесячным, прикорм вводят в 8 месяцев, прибавляя к стандартному сроку еще 2.
Пюре, соки и каши предлагают малышу в период, когда он здоров и не планируется вакцинация. При этом желательно проконсультироваться с педиатром, который оценит прибавку в весе и данные клинических анализов. Введение новых блюд требует соблюдения определенных правил:
- ранний срок прикорма – от 4 месяцев, поскольку к этому времени в пищеварительную систему включается поджелудочная железа, а кишечник заселен микрофлорой, способной переваривать не только молоко;
- очередность прикармливания: каши, овощные и фруктовые пюре, кисломолочные продукты, соки, белковые блюда;
- первые дозы – половина чайной ложки, которую желательно предложить до обеда и проконтролировать состояние малыша (поведение, стул);
- не исключено, что малютке понравится предложенное блюдо, но злоупотреблять и давать больше положенного первое время запрещено;
- важно допаивать молочком или смесью минимум до 8 месяцев.
Прикорм вводится небольшими порциями, чтобы организм ребенка адаптировался к нему
Прикорм малышам-аллергикам
Когда у ребенка наблюдается дисбактериоз, аллергические проявления, прикорм откладывают на более поздний срок. Недоношенному малышу позволено пробовать однокомпонентные пюре и каши без вкусовых добавок. Идеальны рисовая каша, кабачковое или картофельное пюре, печеное зеленое яблоко. В неделю разрешено вводить только один продукт, наблюдая за пищеварением и кожной реакцией детки.
Чтобы проанализировать реакции недоношенных детей на конкретные продукты, следует вести дневник питания. К году ребенку аллергику достаточно попробовать по 2 вида каш, фруктов и овощей, 1 вид диетического мяса. Вводить яйца, рыбу, красные овощи и фрукты разрешено после годика.
Виды и очередность прикорма недоношенного малыша
Цель введения прикорма - формирование новых вкусовых привычек и развитие жевательных навыков у подросших детей. Кроме того, в шестимесячном возрасте грудное молоко не может удовлетворить потребности младенцев в питательных веществах. О готовности к введению каш, пюре и иных продуктов в рацион недоношенного малютки свидетельствуют такие признаки:
- возраст от 6 месяцев;
- прорезывание зубов;
- жевательные движения малыша при попадании в ротик соски, прорезывателя;
- уверенное сидение, способность эмоционально реагировать на пищу;
- зрелость желудочно-кишечного тракта, способность усваивать небольшой объем прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции.
Уверенное сидение косвенно говорит о готовности ребенка воспринять взрослую пищу
Прикорм первой очередности - зерновые каши
Первым прикормом маловесного малыша становится гипоаллергенная каша - рисовая, гречневая, кукурузная. Вначале его стоит познакомить со вкусом гречки, приготовленной на овощном отваре, грудном молоке или воде. Чуть позже вводятся кукуруза и рис, благодаря которым организм малыша восполнит запас цинка и железа.
Через 1-1,5 месяца порция каши может заменить одно кормление. Готовят блюдо из перемолотой в кофемолке крупы или приобретают кашки, которые нужно развести жидкостью. После того, как кроха попробует простые каши, стоит добавлять в них сливочное масло. Начинать следует с 1 грамма (на кончике ножа), увеличивая дозу до 4 грамм в сутки.
Прикорм второй очередности - гипоаллергенные овощи и фрукты
Для овощного прикорма следует отбирать только свежие овощи, выращенные в регионе проживания. Начинать следует с цветной отварной капусты, брокколи, кабачков, готовя из них однокомпонентные, а затем – смешанные пюре. В 8 месяцев детям желательно предложить картофель, тыкву и морковь, внимательно следя за реакцией (каротин в составе оранжевых овощей может провоцировать аллергию) (подробнее в статье: ). С 9 месяцев маловесному малышу можно предлагать супы на овощном бульоне. В них добавляют крупы, зелень, а перед подачей блендерят (блюдо не должно быть слишком густым). Со временем суп заменяет дневное кормление.
В 7-8 месяцев разрешено попробовать фрукты – зеленые яблоки, бананы, груши (рекомендуем прочитать: ). Их с осторожностью вводят в рацион маленького аллергика, при этом учитывают, что груши обладают закрепляющим эффектом. Потихоньку одно грудное вскармливание можно заменить овощным (фруктовым прикормом). К году малыш может попробовать ягоды, чернослив, абрикосы.
Груши обладают сильным закрепляющим эффектом
Прикорм третьей очередности - диетическое мясо и желток
Диетическое мясо предлагают окрепшему малышу в 8-9 месяцев. Желательно, чтобы он попробовал его в такой очередности: кролик, индейка, телятина, говядина, свинина, курица. Несоленое измельченное в пюреобразное состояние мясо добавляют в каши или пюре. Начиная с ½ чайной ложки, порцию доводят до 3 грамм на 1 кг веса ребенка.
Куриные яйца аллергены, вначале желательно выбирать перепелиные. Их желток можно подмешивать в еду с 7 месяцев (см. также: ). Куриные яйца предлагают недоношенному ребенку не ранее 10 месяцев, подмешивая ¼ отварного желтка к основному блюду. К 1-1,2 годика объем доводят до 1 желтка, предлагают измельченный белок.
Перепелиные яйца с низким уровнем аллергенности больше подходят для прикорма ребенка
Прикорм четвертой очередности - кисломолочные продукты, рыба
Кефир, творожок, домашний йогурт вводят в рацион крохи с 9 месяцев. Сначала их предлагают понемногу (от ½ чайной ложки), постепенно заменяя кисломолочным продуктом одно кормление. Вводить коровье и козье молоко в рацион рожденного раньше срока малыша не рекомендуется до 1,5 лет. Оно содержит трудноусвояемые белки, поэтому первое время разбавляется водой.
Желательно уточнить у педиатра адрес молочной кухни, где готовят кисломолочные продукты для малышей до года. Если мама планирует делать их самостоятельно, следует брать только пастеризованное молоко. В 10-12 месяцев можно познакомить малыша с твердым сыром. Следует выбирать голландский, российский сорта или мягкий адыгейский сыр без резкого запаха и специфического вкуса.
Адыгейский сыр прекрасно подходит для знакомства ребенка с твердыми молочными продуктами
С 10-11 месяцев недоношенному малышу предлагают рыбку (1-2 раза в неделю). Следует тщательно выбирать рыбу, отдавая предпочтение нежным белым сортам. Ребенок может попробовать ее в такой последовательности: судак, треска, сайра, хек, минтай, лосось. Рыбу можно варить или запекать, после чего измельчать и добавлять к гарниру.
Овощные и фруктовые соки
К году детям можно предложить свежие соки как дополнение к одному из кормлений. Их дают с ½ чайной ложки, доводя объем к году до 100 мл. Начинают с сока зеленых яблок, слив, персика, постепенно вводят смешанные соки: персик-груша, морковь-яблоко и другие. Нежелательно предлагать соки из экзотических фруктов.
Таблица очередности введения прикорма
Время введения прикорма недоношенным определяется индивидуально, исходя из состояния здоровья, типа вскармливания (грудное, смешанное или искусственное) и готовности младенца пробовать новые блюда. «Не опоздать» с введением новых блюд молодым родителям помогут приведенные в таблице оптимальные сроки прикармливания:
Таблица прикорма недоношенных малышей
Введение прикорма стоит согласовывать с педиатром. Опираясь на анализы ребенка, он может посоветовать тот или иной продукт. Например, при анемии прежде каш и овощей вводится мясо, а при плохом наборе веса предпочтительны кисломолочные продукты. В представленной таблице-схеме указано, сколько и в каком возрасте следует давать прикорм детям, рожденным раньше срока.
Лучшим вариантом станет разработка индивидуальной таблицы прикорма совместно с педиатром
Стандартная схема прикорма для детей с нормальным весом:
Вид продукта Объем 6 мес. 7 мес. 8 мес. 9 мес. 10 мес. 11 мес. 12 мес. Каши на воде мл. 10-150 150-180 180 200 - - - Каши на молоке мл. - - - 180-200 180-200 180-200 200 Овощные пюре гр. 10-80 80-200 150 170 180 200 200 Фруктовые пюре гр. 5-50 60 60 70 70-80 100 110 Растительное масло мл. 1 3 5 5 5 5 5 Сушка, сухари, печенье гр. - 5 5 5 10 10 10 Соки мл. - - 10-30 50 60 80 100 Пшеничный хлеб гр. - - 5 5 10 10 10 Сливочное масло гр. - - 1-3 3 5 5 5 Мясное пюре гр. - - 10-30 40 60 70 80 Рыбное пюре гр. - - - - 10-20 50 60 Желток шт. - - - ¼ ¼ ½ ½ Творог гр. - - - 5-30 40 50 50-100 Кефир мл. - - - 10-30 40 90 150 Молочные каши вводятся в рацион ребенка только после 9 месяцев
Мнение педиатров
Мнение врачей относительно начала прикорма маловесных детей расходится. Кто-то советует прикармливать с 4-х месяцев, объясняя это тем, что крохе необходимо много питательных веществ для развития. Некоторые мамы следуют этим советам и вводят овощные пюре с кашами в предельно ранние сроки, однако не все малыши отказываются кушать прикорм в 4 месяца, важна готовность к новой пище.
Оценить эффективность прикорма недоношенных детей позволит контроль ежемесячного набора веса, а также биохимические показатели крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит), содержание белка в сыворотке крови и другие назначенные педиатром анализы. При правильной организации кормлений ребенок постепенно догонит сверстников, будет расти здоровым и крепким.
Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6-8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии .
Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться: они могут варьировать от минимальных мозговых дисфункций (проблемы поведения и обучения, синдром гиперактивности с нарушением внимания) до тяжелых нарушений, приводящих к инвалидизации. Некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания . Проведенная реабилитация может оказаться успешной и привести к минимизации последствий недоношенности, в противном случае возникают различные отклонения в развитии ребенка. В этом плане роль адекватного питания недоношенного ребенка — как на самых ранних этапах его развития, так и на протяжении всего первого года жизни — трудно переоценить. В последние годы достигнут определенный прогресс как в совершенствовании методов вскармливания глубоконедоношенных детей (парентеральное и зондовое питание), так и в совершенствовании рецептуры специальных адаптированных смесей для недоношенных детей, в частности в результате введения в их состав нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, ряда участвующих в метаболизме нервной ткани аминокислот, оказывающих позитивное влияние на развитие головного мозга и органов зрения .
Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время неосложненной беременности. Но у недоношенных и маловесных детей период внутриутробного развития сокращается, вследствие чего «выпадает» заметная часть этого важного этапа, который протекает внеутробно. Это отражается на последующем развитии ребенка.
Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель (259 дней). Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и имеет проблемы, связанные с адаптацией к условиям внеутробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость пищеварительной системы и ограниченные запасы питательных веществ в организме.
Поступление питательных веществ в организм до и после рождения. В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.
Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth ), имеют высокие потребности в питательных веществах . Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.
Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов . У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком .
Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.
К несомненным преимуществам грудного молока относятся факторы иммунной защиты, в нем присутствуют бифидогенные компоненты (олигосахариды), положительно влияющие на формирование кишечной микрофлоры. Грудное молоко содержит гормоны, способствующие созреванию кишечника .
Последние исследования свидетельствуют о наличии различий в содержании факторов иммунологической защиты (в частности, секреторного иммуноглобулина (Ig) A) в грудном молоке женщин, родивших в разные сроки беременности ().
Однако ряд исследований свидетельствует о том, что грудное молоко не полностью обеспечивает высокие потребности недоношенных детей в энергии и белке, в ряде витаминов (жирорастворимые — А, Д, Е, К и водорастворимые — витамин С, фолиевая кислота) и минеральных веществах (кальций, фосфор, магний) .
Тем не менее нет никаких сомнений в том, что именно женское молоко является оптимальным питанием для недоношенных детей, поэтому все усилия медицинского персонала должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность материнского нативного (свежесцеженного) молока для недоношенного ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.
Установлено, что температурная обработка отрицательно сказывается на питательной ценности женского молока: при вскармливании пастеризованным грудным молоком прибавка в массе тела на первом месяце жизни является недостаточной и составляет в среднем 9,6 ± 0,4 г/кг/сут .
Доказано, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1700-2000 г. В то же время недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и витаминах В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов .
Методы кормления недоношенных детей
В условиях родильного дома и в отделениях неонатологии в настоящее время используются следующие методы кормления недоношенных детей и их сочетания.
- Парентеральное питание - через центральные или периферические вены (в настоящее время доказана целесообразность его сочетания с минимальным энтеральным питанием, поддерживающим функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и стимулирующим его дальнейшее созревание).
- Длительное зондовое питание с помощью инфузионных насосов (назогастральный зонд).
- Порционное зондовое питание (проводится с помощью шприца).
- Грудное вскармливание (истинное грудное вскармливание, кормление сцеженным грудным молоком).
- Смешанное или искусственное вскармливание с использованием специальных смесей для недоношенных детей.
На представлена последовательность использования методов кормления недоношенных детей.
В зависимости от гестационного возраста, массы тела ребенка и клинического статуса недоношенные дети в ряде случаев нуждаются в полном парентеральном питании. Для того чтобы поддерживать перистальтическую и секреторную деятельность ЖКТ, постепенно и в возрастающем объеме вводится энтеральное питание. Сначала питание вводится через зонд, а затем постепенно заменяется кормлением из бутылочки с использованием грудного молока или специальных смесей для недоношенных детей.
У детей с массой тела 1800-2000 г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания осуществляется зондовое кормление (чаще порционным методом) в полном или частичном объеме .
Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости — периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к частичному докорму сцеженным молоком из бутылочки, либо к полному переходу к кормлению из бутылочки .
Таким образом, выбор способа вскармливания должен быть строго индивидуальным, определяться степенью физиологической зрелости ребенка, клиническим состоянием пациента и соответственно меняться по мере его улучшения.
При расчете питания для недоношенных детей следует пользоваться только «калорийным» методом, предполагающим следующий расчет питания в зависимости от возраста ребенка: 1-й день — 30 ккал/кг; 2-й день — 40 ккал/кг; 3-й день — 50 ккал/кг; 4-й день — 60 ккал/кг; 5-й день — 80 ккал/кг; 6-й день — 80 ккал/кг; 7-й день — 90 ккал/кг; 10-14-й дни — 100-120 ккал/кг; 30-й день — 130 ккал/кг (искусственное), 140 ккал/кг (грудное) молоко.
По мере улучшения клинического состояния ребенка и при установлении наличия стабильной прибавки массы тела, а также при наличии активного сосательного рефлекса ребенка переводят на грудное вскармливание или кормят сцеженным грудным молоком в сочетании со специальной смесью для недоношенных детей.
Специальные смеси для недоношенных детей
Как показывает клинический опыт, у большинства матерей после преждевременных родов отмечается гипогалактия. Ситуация усугубляется тем, что у детей снижен или отсутствует сосательный рефлекс, что еще в большей мере способствует угасанию лактации. В связи с этим возникает необходимость использования специальных смесей для недоношенных детей. При их разработке учтены особые потребности таких младенцев в энергии и пищевых веществах и, безусловно, принимается во внимание недостаточная зрелость пищеварительной системы, которая является лимитирующим фактором усвоения ряда важнейших нутриентов (лактозы, жиров, жирорастворимых витаминов и т. д.) .
Соотношение казеина и сывороточных белков приближено к таковому в грудном молоке; в составе современных смесей для недоношенных детей оно составляет 40: 60.
В состав наиболее полно отвечающих потребностям ребенка современных специальных смесей (например, Фрисопре) включены нуклеотиды, что способствует более быстрому соматическому росту и укрепляет иммунную систему детей. Сведения о содержании нуклеотидов в грудном и коровьем молоке, а также европейские рекомендации по их содержанию в детских молочных смесях, принятые в 1996 г., представлены в.
В организме нуклеотиды выполняют роль регуляторов различных процессов биосинтеза. В свою очередь, они могут синтезироваться в тканях организма и (в обычных условиях) не относятся к незаменимым нутриентам. Но этот синтез является энергоемким и его объем ограничен, примером чего является напряженный синтез нуклеотидов в слизистой оболочке кишечника новорожденных. Поэтому в определенных условиях, особенно при интенсивном росте, большое значение начинают приобретать пищевые нуклеотиды .
Нуклеотиды положительно влияют на созревание клеток кишечного эпителия и способствуют лучшему формированию кишечных ворсинок. Оказывая позитивное влияние на формирование кишечной микрофлоры, нуклеотиды тем самым улучшают процессы усвоения пищевых веществ. Это приводит к нормализации консистенции и частоты стула .
Включение в состав смеси Фрисопре глутаминовой кислоты и аргинина активизирует процессы созревания слизистой оболочки кишечника и повышает эффективность усвоения пищевых веществ. Аргинин вводится в состав смеси также в целях повышения биологической ценности белка и дополнительно способствует созреванию иммунной системы.
Аминокислота триптофан стимулирует продукцию серотонина, который, в свою очередь, необходим для развития головного мозга и является предшественником синтеза мелатонина, регулирующего смену суточных ритмов сна и бодрствования .
Таурин — не связанная с белком свободная аминокислота — играет важную роль в развитии нервной ткани и головного мозга. Таурин необходим для синтеза новых тканей и способствует активной клеточной пролиферации, что особенно важно в перинатальном периоде. Таурин также принимает участие в защите клеточных мембран от экзогенных токсинов, участвует в формировании зрительных элементов сетчатки глаза и в синтезе желчных кислот.
Исключительно важное значение имеет и жирнокислотный состав смесей для недоношенных детей, прежде всего в связи с тем, что у них ограничен эндогенный синтез важнейших длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот — арахидоновой и докозагексаеновой . Последние введены в состав некоторых продуктов (Фрисопре, Пре НАН, Хумана 0-ГА) и играют существенную роль в структуре и функции биологических мембран, являются эссенциальными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатой оболочки глаз .
В состав жирового компонента ряда продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Фрисопре, Пре НАН) входят среднецепочечные триглицериды, которые обеспечивают усвоение жира без действия липазы, высокую абсорбцию жира в кишечнике, лучшее усвоение кальция и цинка .
В углеводном компоненте содержание лактозы несколько снижено во избежание избыточной нагрузки на ЖКТ маловесных детей (для которых характерна ограниченная способность к усвоению молочного сахара). Кроме лактозы, в ряде продуктов (Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак, Пре НАН) присутствует полимер глюкозы — декстрин-мальтоза, а в некоторых — полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон) .
Энергетическая ценность смесей для недоношенных детей, как правило, несколько выше и находится в пределах 75-80 ккал/100 мл, хотя некоторые продукты предлагается использовать в двух стандартных разведениях, получая при этом либо более, либо менее концентрированное питание (например: Пре НАН, Энфамил, Фрисолак Прематур).
Обязательным компонентом молочных смесей для недоношенных детей является витаминоподобное вещество L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.
Введение в состав смеси пищевых волокон (галактоолигосахаридов) обеспечивает хорошие бифидогенные свойства продукта Фрисопре, способствует росту собственных бифидобактерий в кишечнике ребенка, что особенно важно для незрелых детей, учитывая высокую частоту дисбиотических нарушений.
К 17-му дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут .
На втором месяце жизни калорийность рациона ребенка зависит от массы тела при рождении: у ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей и составляющих 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела при рождении менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после 3-месячного возраста.
Введение специализированного продукта в рацион ребенка следует осуществлять постепенно, в течение 5-7 дней, с учетом индивидуальной переносимости. Искусственное вскармливание такой смесью следует продолжать до достижения ребенком веса около 3000 г, после чего ребенка постепенно (в течение 1 мес) переводят на стандартную смесь. В дальнейшем, при необходимости (глубокая недоношенность, малая прибавка в массе тела), смеси для недоношенных детей могут оставаться в рационе малыша на протяжении нескольких месяцев в небольшом объеме (1-2 кормления). При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка).
Литература
- Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
- Tsang R. C., Lucas A., Uauy R., Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant//Caduceus. Medical. Publichers. Pawling. 1992.
- Sellmayer A., Kolezko B. Long-chain polyunsaturated fatty acids and eicosanoids in infants-physiological; and pathophysiological aspects and open questions//Lipids. 1999; 34 (2): 199-205.
- Грибакин С. Г., Нетребенко О. К., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Принципы вскармливания недоношенных новорожденных детей. М.: Союзмединфо, 1989. 53 с.
- Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей//Вопр. совр. педиатрии. 2005. № 2. С. 80-86.
- Яцык Г. В., Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей: Метод. рекомендации. М., 1997. 18 с.
- Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.
- Булатова Е. М. Вскармливание детей раннего возраста в современных условиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2005. 51 с.
- Лукоянова О. Л. Витаминная обеспеченность недоношенных детей в неонатальном периоде: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 23 с.
- Вскармливание недоношенных детей: Руководство по лечебному питанию детей/под ред. К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2000. С. 101-111.
- Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2004. 136 с.
- Боровик Т. Э., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Скворцова В. А. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы)//Вопросы детской диетологии. 2004. № 6. С. 87-94.
- Shulman R. J., Sсhandler J., Lau C. et al. Early feeding, feeding tolerance and lactase activity in preterm infants//J. Pediatr. 1998; 133: 645-649.
- Schlimme E., Martin D. Nucleotid-supplementierung von Sauglingsnahrung. Kieler Milchwirtschaftliche Forschungsgerichte. 1999; 51 (3): 215-224.
- Руководство по питанию детей/под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М.: МИА, 2004. 568 с.
- Мухина Ю. Г., Чубарова А. И., Гераськина В. П. Макронутриенты в питании недоношенных детей//Детская больница. 2002. № 2. С. 28-34.
- Uauy R., Hoffman D. R. Essential fat requirements of preterm infants//Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 245-250.
В. А. Скворцова,
доктор медицинских наук
Т. Э. Боровик,
Г. В. Яцык,
доктор медицинских наук, профессор
С. Г. Грибакин,
доктор медицинских наук
А. В. Андреева
О. Л. Лукоянова,
кандидат медицинских наук
Т. Р. Чумбадзе
НЦЗД, компания "Аника", Москва